內皮鈣黏蛋白、血管生成素2 對老年膿毒癥并發急性腎損傷患者的預后評估價值

林勝芬，林永強，王超超，蔡小巧

膿毒癥是臨床較常見的一種危重癥，發病率及死亡率均較高，主要是指感染因素導致的全身炎癥反應綜合征[1]。膿毒癥患者并發癥較多，其中急性腎損傷（AKI）較為常見，40%～50%的膿毒癥患者并發AKI[2]。AKI 可加重膿毒癥患者病情，使其生活質量下降，導致預后較差，同時也是造成老年膿毒癥患者死亡的獨立危險因素。因此，積極尋找可以預測老年膿毒癥并發AKI 患者的預后指標，對于及時調整診療方案具有重要作用。相關研究發現，內皮鈣黏蛋白（VE-Cad）、血管生成素2（Ang-2）與膿毒癥的發生發展密切相關[3]。本研究探討VE-Cad、Ang-2 對老年膿毒癥并發AKI患者的預后評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年5 月至2022 年4 月在溫州市中西醫結合醫院接受治療的98 例老年膿毒癥并發AKI患者作為研究對象，其中男57 例，女41例；年齡61 ～87 歲，平均（72.1±5.4）歲；AKI 分期：1 期48 例，2 期30 例，3 期20 例。根據患者28 d 治療結果分為生存組（n=30）和死亡組（n=68）。本研究經溫州市中西醫結合醫院醫學倫理委員會審批通過。

納入標準：符合膿毒癥[4]及AKI[5]診斷標準，臨床資料完整，年齡＞60 歲，對研究內容知情，簽署同意書，且依從性良好者；排除標準：合并惡性中或自身免疫性疾病者，既往接受過腎臟手術或有腎臟疾病使者，入組前1 周內使用過對腎毒性藥物者，膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 采用本院自制調查表收集患者性別，年齡，體質量，是否合并冠心病、糖尿病、高血壓，舒張壓，收縮壓，并采用血氣分析儀檢測動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。

1.2.2 血清指標檢測 采集患者入院次日清晨空腹靜脈外周血4ml，以轉速為3000r/min，離心半徑10cm離心機離心15 min，收集血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測VE-Cad、Ang-2 水平，試劑盒均夠自上海韻泰信息科技有限公司，收集好血清樣本后寄回上海韻泰信息科技有限公司進行檢測。

1.3 觀察指標（1）生存組和死亡組的臨床資料及血清VE-Cad、Ang-2 水平；（2）不同AKI分組患者血清VE-Cad、Ang-2 水平；（3）評估VE-Cad、Ang-2 水平對老年膿毒癥并發AKI 患者預后的預測價值。

1.4 統計方法 應用SPSS 23.0統計軟件進行處理，計數資料用百分率表示，采用2檢驗；計量資料用均數±標準差表示，采用t 檢驗，重復計量資料采用方差檢驗；預測價值分析采用受試者工作特征（ROC）曲線。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 死亡組與生存組臨床資料比較 生存組和死亡組在性別，年齡，體質量，是否合并冠心病、糖尿病、高血壓，舒張壓，收縮壓，PaO2，PaCO2方面差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 死亡組與生存組血清VE-Cad、Ang-2 水平比較死亡組血清VE-Cad、Ang-2 水平均較生存組高，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表2。

表2 兩組血清VE-Cad、Ang-2 水平比較

2.3 不同AKI 分期患者血清VE-Cad、Ang-2 水平比較 不同AKI分期患者血清VE-Cad、Ang-2 水平相比，3 期＞2 期＞1 期，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 不同AKI 分期患者血清VE-Cad、Ang-2 水平比較

2.4 預測價值分析 血清VE-Cad、Ang-2 聯合預測老年膿毒癥并發AKI 患者預后的AUC 值為0.837（95%CI：0.751 ～0.923），高于VE-Cad、Ang-2 單獨預測的0.788（95%CI：0.697 ～0.879）、0.696（95%CI：0.572 ～0.819），見圖1。

圖1 VE-Cad、Ang-2 及聯合預測老年膿毒癥并發AKI 預后的ROC曲線圖

3 討論

膿毒癥的發病機制較為復雜，主要受到創傷、感染、手術等因素刺激，導致患者體內趨化因子及炎性因子過度表達，誘發機體過度炎癥反應，造成凝血、免疫系統異常及代謝微循環障礙等[6]。膿毒癥患者病情兇險，進展快，臨床表現以低血壓、心動過速、呼吸急促、發熱、多器官功能衰竭等為主，患者病死率高達30%～70%。老年膿毒癥患者常并發AKI，增加治療難度，降低患者生活質量，增加其死亡風險[7]。因此，準確評估老年膿毒癥并發AKI 患者的預后，是提高救治成功率的關鍵。目前臨床常采用尿量及血肌酐等指標對膿毒癥并發AKI 患者的預后進行預測，但尿量容易受到多種因素感染，血肌酐敏感度不高，二者均無法準確反映患者預后情況[8]。

近年來研究發現，膿毒癥患者體內過度炎癥反應導致血管內皮細胞的損傷，造成微血管障礙，是膿毒癥并發AKI 的機制之一[9]。正常情況，血管內皮細胞可維持血管內外緩解的穩定；當發生膿毒癥時，血管內皮細胞過度活化，導致血小板和白細胞黏附，損傷內皮細胞，造成微血管功能障礙[10]。本研究結果顯示，死亡組血清VE-Cad、Ang-2 水平均較生存組高，不同AKI 分期患者血清VE-Cad、Ang-2 水平相比，3 期＞2 期＞1 期（P ＜0.05）。這提示血清VE-Cad、Ang-2 水平在老年膿毒癥并發AKI 死亡患者中顯升高，且與患者病情嚴重程度密切相關。分析原因為：VE-Cad 是一種內皮細胞特異性鈣黏蛋白，在維持血管內皮細胞屏障功能中發揮著重要作用[11]。VE-Cad 可激活Toll-樣受體4，刺激增強細胞內信號傳導，產生炎癥反應，增加血管通透性。當VE-Cad 水平上升，導致與連環蛋白的連接狀態受損，損害內皮屏障功能，增加血管通透性，造成微血管功能障礙，進而損傷腎臟功能。Ang-2 屬于由血管內皮細胞合成一種血管形成因子，在膿毒癥患者中呈高表達狀態，Ang-2 的釋放，導致血管炎癥反應及滲漏的發生，造成血管通透性增高，參與腎損傷過程[12]。另外，本研究采用ROC 曲線分析VE-Cad、Ang-2 及聯合預測老年膿毒癥并發AKI 預后的價值，結果顯示，血清VE-Cad、Ang-2 聯合預測老年膿毒癥并發AKI 患者預后的AUC 值明顯高于二者單獨檢測。這進一步說明血清VE-Cad、Ang-2 水平聯合檢測對老年膿毒癥并發AKI 患者預后具有較高的預測價值。