輸尿管引導鞘聯合輸尿管硬/軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石的療效分析（附179 例報告）

胡嘉盛，方立，劉冠琳，鄭重，程躍

輸尿管結石是泌尿系統發病率較高的一種疾病，臨床表現為腰部疼痛、血尿、尿痛等。其中輸尿管上段嵌頓性結石與周圍組織聯系較緊密或直徑大于輸尿管腔，導致結石在局部不能移動，并可能阻塞輸尿管[1-2]。輸尿管上段嵌頓性結石因嵌頓時間較長，極易引起尿路梗阻，從而引發輸尿管感染、腎積水等并發癥，甚至導致不可逆性腎損傷。目前手術是治療輸尿管上段嵌頓性結石的主要方法，但由于嵌頓結石體積往往較大，結石經常與輸尿管壁產生黏連，手術難度大大增加。因此目前治療輸尿管上段嵌頓性結石的首選方式，仍存在較大爭議[3]。如何利用現有的技術，使輸尿管嵌頓性結石手術變得安全、有效，并提高結石清除率、降低腎盂內壓力，已成為泌尿外科急需解決的熱點問題[4]。本文采用輸尿管引導鞘聯合輸尿管硬/軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年1 月至2022 年12 月寧波大學附屬第一醫院收治的輸尿管上段嵌頓性結石患者179 例。納入標準為：（1）結石在同一部位的停留時間超過2 個月；（2）結石導致嚴重腎臟積水，逆行插管導管不能通過結石；（3）體外沖擊波碎石術（ESWL）治療失敗。排除標準：泌尿系嚴重感染、發熱、輸尿管狹窄或既往有局部放療和后腹腔手術史可能會影響輸尿管的患者。其中男107 例，女72 例；年齡21 ～75 歲，平均（40.3±7.9）歲。左側輸尿管結石111 例，右側68 例；結石大小8 mm× 6 mm ～25 mm×16 mm，其中長徑＞1.5 cm 130 例，＜1.5 cm 49例。本研究經寧波大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法 采用椎管內麻醉或全身麻醉。輸尿管細鏡（F6/7.6）通過尿道進入膀胱，在斑馬導絲引導下進入患側輸尿管，觀察輸尿管管腔情況，鏡體盡量進至結石下方，直視下將導絲越過結石或放至結石下方。然后退出硬鏡，沿導絲放置12/14F（35 cm）輸尿管引導鞘，放置時需要依據體表測量（根據影像學資料判斷結石距輸尿管口的距離）結合術者的經驗，注意引導鞘的放置不追求一步到位，根據引導鞘通過輸尿管開口的手感來判斷引導鞘進入輸尿管管腔的長度，同時放置引導鞘過程中需始終保持“同軸移動”[5]。有時術者可明顯感觸到引導鞘頭端接觸到結石；預估引導鞘接近或觸碰結石后退出內芯，用輸尿管細鏡（F6/7.6）觀察，見圖1。

圖1 輸尿管細鏡聯合輸尿管引導鞘碎石

沿引導鞘輸尿管硬鏡觀察鞘體遠端的位置及上段輸尿管情況，如結石距離引導鞘較遠，可直視下放置引導鞘，盡量使引導鞘靠近結石下方，但不勉強，否則有損傷輸尿管黏膜的風險。找到結石后用鈥激光碎石，碎石前采取頭高腳低位，功率使用高頻低能，開始功率一般設置為30 W（1.0 J×30 Hz），根據術中結石的硬度再調整能量及頻率。對返流回腎盂較大的碎石塊，改用軟性輸尿管鏡，碎石方式同硬鏡，部分碎石可用套石籃套出；如遇到輸尿管管腔扭曲或狹窄致輸尿管細鏡難以進入結石下方，改用軟鏡操作，或硬、軟鏡反復交替使用；找到結石后在管腔內直接碎石或將結石推入腎盂內碎石，術后常規患側放D-J 管。術后1 月后復查泌尿系平片（KUB）和泌尿系CT，確認無明顯殘留結石后拔除D-J 管。

2 結果

179 例患者中，通過輸尿管引導鞘聯合輸尿管硬鏡碎石成功106 例，輸尿管引導鞘聯合輸尿管硬/軟鏡碎石成功73 例。術后1 d 復查KUB 和泌尿系CT，所有患者術后D-J 管位置良好。其中51 例患者輸尿管結石完全取出，80 例患者腎盂內殘留結石＜2 mm，48 例患者殘留結石＞2 mm 但＜4 mm。1 個月后再次復查殘留結石全部排出，結石清除率為100%。手術時間15 ～96 min，平均（36.0±4.8）min。術中、術后均無明顯出血，無中轉微創經皮腎鏡取石術（PCNL）或開放手術，無輸尿管穿孔、輸尿管撕脫及周圍臟器損傷等并發癥。術后發熱21 例，予積極抗感染治療后恢復正常，無感染性休克及其它術后并發癥。

3 討論

輸尿管上段嵌頓結石位置較特殊，傳統體外沖擊波碎石術療效欠佳[6]。目前常用的手術方法包括輸尿管硬鏡碎石術、PCNL、后腹腔鏡下輸尿管切開取石及輸尿管軟鏡碎石術等。硬性輸尿管鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石效果欠佳，由于結石位置距腎臟較近，若術中灌注壓較大，極易造成結石向上漂移返回腎臟，而灌注壓較小則會導致視野不佳，而且輸尿管鏡需多次進出輸尿管管腔，有損傷輸尿管黏膜的風險，甚至可能導致輸尿管的撕脫[7-8]。Gdor 等[9]報道經輸尿管鏡逆行治療嵌頓性輸尿管結石的成功率為56%。PCNL較傳統標準通道的經皮腎鏡手術，具有通道小、并發癥發生率低的特點，但其仍存在如出血、感染、尿外滲等并發癥，其中以腎出血最為常見[10]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術取石效果確切，可以完整將結石取出，單一結石清石率基本可達100%，但因為缺乏自然腔道，空間狹小，結石定位困難，術后不易放置雙J管，對手術醫師腹腔鏡手術經驗及技術要求較高[11]，術后仍有縫合后輸尿管再狹窄、尿漏感染等并發癥發生風險[12]，并非臨床常用的方法。輸尿管軟鏡治療輸尿管上段結石具有較好安全性及療效，但對術者的技術要求高，手術中因為輸尿管結石嵌頓，無法將結石推入腎盂進行碎石，故需要在輸尿管管腔嵌頓部位進行碎石，而輸尿管管腔內操作空間相對較小，經常合并炎性息肉，也容易產生熱損傷，軟鏡在輸尿管管腔內碎石穩定性差于輸尿管硬鏡，一定程度限制了軟鏡的操作，如軟鏡技術不熟練或稍有偏差，術中容易損傷到輸尿管管壁，發生出血，碎石效率也較低，術后增加了輸尿管狹窄的可能；特別對于較大的嵌頓性結石，操作難度明顯增大，手術時間增加，風險也明顯增加。

本文采用輸尿管引導鞘聯合輸尿管硬/軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石，術中注水液的回流功能增強，手術視野清晰，便于操作，而且術中硬鏡軟鏡碎石可以隨時切換操作，能發揮硬/軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石各自的優點。由于輸尿管引導鞘的留置，輸尿管鏡與輸尿管引導鞘之間有較大的間隙，術中沖洗液可充分流出體外。Auge 等[13]報道用輸尿管引導鞘可以降低腎盂內壓力，同時也降低了輸尿管上段結石返流入腎盂的可能。

利用輸尿管引導鞘有利于提高手術的成功率及碎石效率，輸尿管嵌頓結石越大，優勢越明顯。嵌頓性結石下方經常合并輸尿管的扭曲或局部狹窄，導致硬鏡進鏡困難，無法順利完成手術。本方法術中輸尿管引導鞘的留置，在一定程度上拉直了輸尿管管腔，術中適當增加沖水壓力，使輸尿管鏡更容易通過扭曲或狹窄的輸尿管管腔；術中大部分碎石還可以通過輸尿管引導鞘直接排出體外，利用遠端結石的嵌頓及術中良好的沖水回流功能，采用層層削切法，邊碎石邊沖石，部分碎石隨沖洗液的回流通過輸尿管引導鞘猶如“經皮腎鏡沖石”般沖出體外，明顯提高了碎石、排石的效率。術中如采用取套石籃取石也相當方便，套石過程無需通過輸尿管膀胱內開口及尿道外口，方便了整個取石過程，也避免了輸尿管鏡多次進出輸尿管和尿道而損傷輸尿管管腔及尿道黏膜，提高了手術的安全性。

利用輸尿管引導鞘聯合輸尿管硬/軟鏡碎石安全有效，但結石或殘余結石返流到腎盂仍是需要面臨的難題，特別是碎石的中后階段，隨著遠端嵌頓的結石粉碎，上下方的管腔逐漸被打通，如沖水壓力過大，部分碎石就容易沖回腎盂，此時需更換軟性輸尿管鏡。因返流入腎盂內的結石一般負荷量相對較小，建議術中盡可能將碎石使用套石籃全部套出；對于未套出來的殘石應盡量粉碎至“粉末化”，即碎石至2 mm 以下[5]。

在輸尿管引導鞘下，如遇輸尿管管腔扭曲或狹窄、輸尿管細鏡仍舊難以通過的患者，需更換輸尿管軟鏡進行手術操作，由于軟鏡頭端可以隨意活動，更容易通過扭曲或狹窄的輸尿管。軟鏡一般需在結石的嵌頓部位碎石，由于管腔操作空間相對狹小，結石經常合并息肉，如軟鏡技術不熟練，稍不注意容易發生術中出血，損傷輸尿管管壁，特別是對于較大的輸尿管上段嵌頓性結石，碎石負荷率明顯增加。在軟鏡清除部分息肉或碎石后可嘗試再次更換輸尿管細鏡，有時輸尿管鏡硬鏡、軟鏡還可以反復交替碎石，充分利用到硬鏡軟鏡各自的優點。由于之前軟鏡的操作，一定程度上擴張了狹窄的輸尿管管腔，息肉、結石被部分清除后管腔在沖水壓力灌注下部分拉直了扭曲的輸尿管，此時細鏡經常能夠順利地通過原先輸尿管的扭曲或狹窄段，再通過上述引導鞘聯合硬鏡的方式進行碎石，提高了手術的碎石效率和成功率。

由于輸尿管上段嵌頓性結石常合并輸尿管息肉和扭曲，術中導絲未必都能通過輸尿管結石，頭端導絲容易出現盤于結石下方，可以沿導絲放置引導鞘，但千萬要注意不能放置過深，以免損傷輸尿管，術中引導鞘通過輸尿管開口一般都有明顯的包緊感，然后大概估計置入引導鞘的距離，遇到阻力立刻停止；另外輸尿管引導鞘頭端尚有1 ～2 cm內芯距離，有時候引導鞘頭端難以放置到結石下方；遇到上述情況可用輸尿管細鏡沿引導鞘觀察鞘體遠端的位置及上段輸尿管情況，如結石距離引導鞘較遠，可嘗試直視下放置引導鞘，盡量使引導鞘靠近結石下方，但不勉強，否則有損傷輸尿管黏膜可能，如術中確實無法將輸尿管引導鞘放置嵌頓結石下方，就將引導鞘放置原位，同樣可以發揮引導鞘本身的優勢。聯合輸尿管硬/軟鏡對輸尿管上段嵌頓性結石進行碎石取石，只是因引導鞘頭端不在結石下方，術中沿引導鞘沖出碎石有一定的困難，此時可以用套石籃逐個取出碎石。手術中一般放置12/14F（35 cm）引導鞘，只要引導鞘能夠進入輸尿管管腔，都可以利用硬/軟鏡碎石，發揮引導鞘的優勢。但如遇到引導鞘頭端離結石較遠，輸尿管硬鏡通過引導鞘難以到達結石部位，可以剪斷露在體外的引導鞘，繼續上述操作，充分發揮引導鞘、輸尿管硬鏡和軟鏡各自的優勢進行碎石。本組術中均成功放置12/14F（35 cm）輸尿管引導鞘，如不能成功放置，可換用10/12F（35 cm）或11/13F（35 cm）引導鞘，因引導鞘較細無法通過輸尿管細鏡，故手術無法利用輸尿管硬鏡的優勢，進行硬軟鏡結合、切換，只能單獨利用輸尿管軟鏡碎石。

綜上所述，利用輸尿管引導鞘聯合輸尿管硬/軟鏡治療輸尿管上段嵌頓性結石發揮了輸尿管硬鏡和軟鏡的各自優點，且可以靈活轉換，也發揮了輸尿管引導鞘引導及引流作用，使得手術操作相對容易，術中沖水回流充分，手術視野清晰，碎石排石效率增加，腎盂壓力明顯降低，結石回流入腎盂可能性降低，保護了輸尿管管腔，減少了術中、術后的并發癥，特別適用于較大的輸尿管上段嵌頓性結石，可作為輸尿管上段嵌頓性結石的新型手術治療方式的一個補充。