血清內質網應激標志蛋白預測急性胰腺炎發生胰腺壞死的價值分析

劉昂，孔來法，章炳文

重癥急性胰腺炎（SAP）是臨床常見的外科急腹癥，具有病情危重、并發癥多及死亡率高的特點[1]。目前認為導致SAP 預后不良及死亡率高的兩大主要原因包括多發生器官功能障礙綜合征（MODS）及感染性胰腺壞死（IPN）。隨著近些年輔助檢查手段及器官支持治療技術的進步，SAP 的救治能夠在早期發現MODS 并進行支持治療，MODS 發生率明顯降低，救治成功率明顯升高；相反，IPN 缺乏有效的早期識別手段，因而臨床防治難度大，IPN 已成為導致SAP 患者死亡的首要原因[2]。胰腺炎相關的基礎研究證實急性胰腺炎細胞模型中內質網應激（ERS）的激活促進了胰腺腺泡細胞的炎癥和壞死，提示ERS 可能與IPN 相關[3]。為了初步探索ERS 在SAP患者發生IPN 中的作用，本研究探討血清ERS 標志蛋白預測SAP 發生IPN 的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2018 年1 月至2021 年12 月金華市中心醫院收治的SAP 患者作為研究對象，納入標準：（1）符合指南中SAP的診斷標準[4]；（2）發病后48 h內就診；（3）臨床資料完整；（4）入院當天留取血清標本。排除標準：（1）外科手術后繼發性SAP；（2）合并血液系統疾病、惡性腫瘤，長期使用免疫抑制劑及糖皮質激素；（3）發生SAP 前已診斷存在全身性感染性疾病；（4）SAP急性期死亡患者；（5）哺乳及妊娠期患者。共收集105 例SAP 患者，根據是否發生IPN 分為IPN 組（n=32）和非IPN 組（n=73）。本研究經金華市中心醫院醫學倫理審查委員會批準。

1.2 IPN 的診斷標準 參照指南進行IPN 診斷，診斷標準如下：腹部增強CT 顯示胰腺和/或胰周組織出現氣體，無明確的組織壁，胰腺組織可部分液化；經皮細針吸取胰腺周圍組織進行病原菌培養，結果為陽性。

1.3 觀察指標（1）一般資料：年齡、性別、基礎疾病、SAP病因；（2）實驗室指標：入院當天的白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（HB）、白蛋白（ALB）、降鈣素原（PCT）、C 反應蛋白（CRP）、血肌酐（Scr）、血尿素（BUN）、血清淀粉酶；（3）ERS標志蛋白：入院當天留取血清標本，采用酶聯免疫吸附法檢測葡萄糖調節蛋白-78（GRP78）、CCAAT/增強子結合蛋白同源蛋白（CHOP）、含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶-12（Caspase-12）水平。

1.4 統計方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行分析，計數資料采用2檢驗；符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，采用獨立樣本t 檢驗；偏態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，采用非參數秩和檢驗；多因素分析采用Logistic 回歸分析，指標的預測效能采用ROC 曲線分析。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 IPN 組和非IPN 組年齡、性別、合并糖尿病、合并高血壓、SAP 病因差異均無統計學意義（均P ＞0.05），見表1。

表1 PN 組和非IPN 組一般資料比較

2.2 兩組實驗室指標比較 IPN 組和非IPN 組WBC、HB、ALB、Scr、BUN 及淀粉酶差異均無統計學意義（均P ＞0.05），IPN 組CRP、PCT 水平高于非IPN組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 IPN 組和非IPN 組實驗室指標比較

2.3 兩組血清ERS標志蛋白比較 IPN組GRP78、CHOP、Caspase-12 水平均高于非IPN 組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表3。

表3 IPN 組和非IPN 組血清ERS 標志蛋白比較 ng/ml

2.4 IPN 影響因素的Logistic 回歸分析 PCT、GRP78、CHOP、Caspase-12 是IPN 的影響因素（均P＜0.05），見表4。

表4 IPN 影響因素的logistic 回歸分析

2.5 ERS 標志蛋白對IPN 的預測效能 ROC 曲線顯示血清ERS 標志蛋白GRP78、CHOP、Caspase-12預測SAP 患者發生IPN 的效能較好，見圖1。

圖1 血清ERS 標志蛋白預測SAP 患者發生IPN 的ROC 曲線

3 討論

SAP的病情危重、死亡率高，總體死亡率約5%。SAP 發病后存在兩個死亡高峰，第一個高峰是發病后2 周內由MODS 引起的死亡，第二個高峰是發病3 周后由IPN 引起的病情惡化及死亡[5]。隨著近些年SAP 抗感染治療、支持治療等手段的進步，SAP患者MODS 的發生率明顯下降，由其引起的死亡也明顯減少[6]。目前IPN 已經成為導致SAP 患者死亡的首要危險因素，占死亡原因的80%以上[7]。因此，深入研究IPN 的病理生理機制，發現IPN 的早期篩查手段及防治方式具有積極的臨床意義。

SAP患者IPN相關的臨床研究證實早期炎癥反應激活與SAP 患者發生IPN 有關，CRP、PCT 及相關的評分量表對SAP 患者發生IPN 具有預測效能[8-10]，但不足之處是預測的靈敏度和特異度較差。本研究結果與既往其他學者的研究結果相似[8-10]，即發生IPN 的SAP 患者入院時的CRP、PCT 水平高于未發生IPN 的SAP 患者。相關的細胞實驗研究證實，在蛙皮素采集胰腺腺泡細胞建立的急性胰腺炎細胞模型中ERS 顯著激活，抑制ERS 的激活顯著減輕細胞模型的炎癥及壞死[3，11]，這提示ERS 可能在SAP 發病后參與炎癥反應及胰腺壞死的發生發展。

內質網是細胞內蛋白質合成的質量控制系統以及細胞應激的傳感器，感染、缺氧及中毒等刺激會導致未折疊蛋白或錯誤折疊蛋白在內質網中聚集，進而激活ERS。適度的ERS 有助于維持細胞內環境穩態，促進細胞在病理環境下存活；但持久且強烈的ERS 會加重細胞損傷，ERS 導致細胞損傷的生物學機制是增加GRP78 表達并通過下游CHOP、Caspase-12 進行信號轉導，進而促進細胞凋亡、壞死[12-13]。已有臨床研究證實血清GRP78、CHOP 及Caspase-12 能夠作為ERS 標志蛋白用于心力衰竭和心肌梗死等疾病的評估[14-16]。

本研究對SAP 患者的血清ERS 標志蛋白進行檢測分析，與未發生IPN的SAP患者比較，發生IPN的SAP 患者入院時的血清GRP78、CHOP、Caspase-12 水平均較高。進一步通過Logistic 多因素回歸分析證實入院時血清GRP78、CHOP、Caspase-12 水平升高是SAP 患者發生IPN 的影響因素。這提示ERS的激活與SAP 患者IPN 的發生有關，隨著SAP 發病時ERS 激活程度的升高，SAP 發病后發生IPN 的風險也越高。在此基礎上本研究還通過ROC 曲線分析了ERS 標志蛋白預測IPN 的效能，SAP 患者入院時血清中三項ERS 標志蛋白均對IPN 具有預測效能。

綜上所述，ERS的過度激活與SAP患者發生IPN相關，入院時檢測血清ERS標志蛋白GRP78、CHOP、Caspase-12 對SAP 患者發生IPN 具有預測價值。