血尿素氮與血清白蛋白比值對膿毒癥患者的預后價值分析

吳娟，謝菲菲，尤常贊

膿毒癥是威脅生命的感染性急危重癥，幾乎可以影響全身器官功能，病死率為15%～56%[1]。嚴重膿毒癥是時間依賴性疾病，患者在較短時間內出現循壞衰竭、細胞代謝障礙等情況，快速識別膿毒癥病情，并給予正確及時的治療，對改善預后、增加救治成功率有積極的意義[2]。序貫性器官衰竭評分（SOFA）評分是世界上公認的可以準確評估膿毒癥嚴重程度的指標，但其項目較多且無法第一時間獲得，限制了其在初始評估中的應用[3]；因此急需簡便快速的指標用以評估膿毒癥患者預后。血尿素氮與血清白蛋白比值（B/A）被證實可以用于預測消化道出血、新型冠狀病毒感染等疾病的預后[4-6]。既往鮮有B/A 用于評估膿毒癥預后的研究，故本研究通過病例對照研究試圖探討B/A在評估膿毒癥預后中的價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2022 年4 月至2022 年10 月寧波大學附屬人民醫院收治的膿毒癥患者199 例。納入標準：符合膿毒癥診斷標準[2]，年齡≥18 歲，非妊娠。排除標準：放棄治療或資料缺失者，到達本院時已在另外的醫院初步治療者，惡性腫瘤終末期、嚴重慢性腎衰竭患者。根據患者28 d 結局分為生存組（146 例）和死亡組（53 例）。本研究已獲寧波大學附屬人民醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 所有患者入院后立即給予建立靜脈通路、氧療、液體復蘇、抗感染、應用血管活動性藥物等治療。收集患者的性別，年齡，原發感染部位，初始血壓、心率、呼吸、體溫，血液檢查中的白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、肌酐、血鉀、血鈉、C 反應蛋白、降鈣素原、乳酸，28d結局等，并根據白蛋白、尿素氮，計算尿素氮/血清白蛋白（B/A）比值。

1.3 統計方法 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析，計量資料中正態及近似正態分布的用均數±標準差表示，偏態分布的用M（Q1，Q3）表示，組間比較分別采用t 檢驗、U 檢驗。計數資料以例（%）表示，比較采用2檢驗。繪制B/A 預測膿毒癥患者預后的受試者工作特征（ROC）曲線，通過曲線下面積（AUC）、最佳截斷點、靈敏度、特異度，分析其預測預后的價值。采用多因素Logistic 回歸分析影響膿毒癥患者預后的危險因素。P ＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 最終入選膿毒癥患者199 例，按照28 d結局分為生存組（146 例）和死亡組（53例）。兩組體溫、心率、呼吸、血小板計數、血肌酐、血鉀、降鈣素原、乳酸、SOFA 評分及B/A 差異均有統計學意義（均P ＜0.05），見表1。

表1 生存組與死亡組一般資料比較

2.2 B/A和SOFA評分對膿毒癥患者預后的預測價值 B/A 對預測膿毒癥患者預后的AUC 為0.730（95%CI 0.653 ～0.808，P ＜0.05），最佳截斷值為10.54 mg/g，靈敏度71.7%，特異度67.1%；SOFA 評分對預測膿毒癥患者預后的AUC 為0.796（95%CI 0.727 ～0.865，P ＜0.05），最佳截斷值為6 分，靈敏度77.4%，特異度69.2%；B/A 和SOFA 評分的AUC差異無統計學意義（Z=1.404，P ＞0.05），見圖1。

圖1 SOFA 評分及B/A 預測膿毒癥預后的受試者工作特征曲線

2.3 膿毒癥患者死亡的危險因素分析 因為SOFA評分根據血小板、呼吸、肌酐等各個系統指標計算，故不納入多因素Logistic 回歸。將體溫、血小板計數、心率、呼吸、血肌酐、血鉀、降鈣素原、乳酸及B/A為自變量，進行多因素的二元Logistic 回歸分析，結果顯示乳酸及B/A是影響膿毒癥患者預后的危險因素（均P ＜0.05），體溫是膿毒癥患者預后的保護因素（P ＜0.05），見表2。

表2 膿毒癥患者預后相關因素的Logistic 回歸分析

3 討論

膿毒癥是一種復雜而致命的疾病，是我國乃至世界死亡和住院的主要原因之一[7-8]。每年約有3 000萬多人被診斷為膿毒癥，其中500 萬多人死亡，幸存者中部分有著長期的并發癥，對衛生系統提出了嚴峻的考驗[9]。及早識別嚴重膿毒癥，給予早期集束化治療，可以改善患者預后[10]。SOFA 評分是目前世界上公認較為準確的膿毒癥病情評估方法，該評分需要結合實驗室檢查計算6 個項目的總和，不容易在第一時間獲得。基于快速評估的目的，指南提出了僅通過呼吸、收縮壓及意識改變便可簡單計算的qSOFA 評分用以評估膿毒癥病情，但其評估的預后準確性欠佳[3]。因此本研究旨在尋找一種快速準確的膿毒癥預后評估方法用于臨床。

尿素氮是人體蛋白質代謝的主要終末產物，與多種疾病密切相關。膿毒癥常導致全身多器官功能衰竭，且腎臟通常是最容易受損的器官；在腎功能不全機體不能代償時，尿素氮常迅速升高[11]。白蛋白是由肝臟合成的人體內非常重要的蛋白質，伴隨膿毒癥所致的肝功能障礙使合成的白蛋白明顯減少、機體白蛋白消耗分解增加，膿毒癥患者常出現負氮平衡。有研究表明低白蛋白血癥是膿毒癥患者死亡的危險因素，并且及時補充白蛋白可以改善患者預后[12-13]。通過血尿素氮與血清白蛋白計算的B/A 很容易測量及計算，本研究采用B/A 預測膿毒癥患者預后，結果顯示死亡組的B/A明顯大于生存組，ROC曲線表明B/A 預測膿毒癥患者28 d 預后的AUC 為0.730（95%CI 0.653 ～0.808，P＜0.05），最佳截斷值為10.54 mg/g，靈敏度71.7%，特異度67.1%。而SOFA 評分的AUC 為0.796，雖然大于B/A，但兩者差異無統計學意義（Z=1.404，P ＞0.05）。多因素分析提示較高的B/A 與膿毒癥較差的預后相關（OR=1.100，95%CI 1.019 ～1.187，P ＜0.05）。本研究還發現死亡組的血乳酸明顯高于生存組，體溫明顯低于生存組。乳酸是無氧糖酵解的終產物，它的升高常出現在許多急性疾病中，如膿毒癥、創傷、休克、肝衰竭、癲癇和中毒等。膿毒癥患者常合并高乳酸血癥，這通常是由于組織存在“氧債”與“低灌注”致有氧糖酵解受限，檸檬酸循環受阻，無氧糖酵解增多所致。Wernly 等[14]分析5 586 例膿毒癥患者，發現高乳酸血癥可獨立預測患者死亡，本研究與之一致。有學者研究發現較高的體溫可能是膿毒癥患者的保護因素，這可能與體溫升高是機體產生的有益免疫應答有關[15]。

綜上所述，B/A 可以對膿毒癥患者的預后進行預測，同時不失簡便性、易于執行。通過動態評估并加強對高B/A 患者的管理，可以更好的對膿毒癥患者進行救治，提高醫療質量。