品管圈聯合互聯網管理平臺在心力衰竭患者容量管理中的應用效果

喬點點 易銀萍

(鄭州大學人民醫院、河南省護理醫學重點實驗室、河南省人民醫院心血管綜合一病區,河南省鄭州市 450003)

心力衰竭通常由心肌梗死、心肌病等原因引起,其導致心室泵血或充盈功能不足[1]。心力衰竭在心臟血管疾病患者中的5年致死亡率約為55%[2]。在心力衰竭發展進程中,容量超負荷始終存在,體液容量增加越多,患者預后越差。容量超負荷及淤血造成患者器官功能異常、氣體交換障礙,繼發肺部感染,并且可導致心肌缺血、腎功能不全等。研究表明,83%的心力衰竭患者至少住院1次,而43%的心力衰竭患者至少住院4次以上[3]。因此,減輕容量超負荷、促進體液平衡是緩解患者心力衰竭癥狀、降低再住院率、提高患者生活質量的重要手段[4]。然而,由于心力衰竭患者缺乏相關的醫學知識,常無法準確評估自身的容量狀態,故難以自行把握利尿藥的合理使用劑量。同時,出院后患者缺乏相應的監管措施,且患者的自我護理能力差,容易導致病情反復。品管圈是常用的質量管理工具之一,可提高護理人員解決問題的能力[5]。近年來,我院建立的醫護寶一體化智能互聯網管理平臺,可實時觀察患者的健康狀況,指導患者遵醫行為,為患者提供知識與技能支持。為最大限度地穩定及改善心力衰竭患者的病情,本研究探討品管圈聯合醫護寶一體化智能互聯網管理平臺在心力衰竭患者容量管理中的應用效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年9月至2021年6月我院收治的160例心力衰竭患者作為研究對象。納入標準:(1)心力衰竭診斷符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中的相關診斷標準;(2)心功能Ⅲ～Ⅳ級且伴有容量負荷[7];(3)未合并嚴重基礎疾病,生活完全自理;(4)簽署知情同意書,且治療及隨訪依從性好;(5)能自主使用微信等社交類型軟件;(6)居住地為鄭州市區。排除標準:(1)存在利尿藥使用禁忌的患者;(2)認知功能障礙的患者;(4)近期有手術史、外傷史的患者。終止標準:研究過程中,患者病情迅速惡化或出現其他嚴重并發癥,必須更改治療方案。將入院時間為2020年9月至2020年11月的80例心力衰竭患者作為對照組,入院時間為2020年12月至2021年6月的80例心力衰竭患者作為觀察組。兩組患者的一般資料比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經我院醫學倫理委員會審批同意。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組:采取常規容量管理。(1)入院后1 d,責任護士對患者進行口頭與書面健康宣教,告知其容量管理的意義,患者及其家屬簽署知情同意書。(2)住院期間,每日由患者自行記錄液體出入量、晨起空腹體重等內容,由護士定時詢問并記錄于患者病歷中,醫生查看病歷后及時調整利尿藥的使用方案。(3)于入院后2 d、入院后5 d、出院前1 d,采用自制的患者在院容量評估調查表進行患者容量狀況評估,評估內容包括液體出入量、體重、血壓、限制總入量、尿量、末梢循環狀況等指標的合格情況[8]。對照組80例患者共評估262例次,合格138例次,合格率為52.67%。根據80/20法則計算,出入量目標值不達標占比47.58%,尿量不達標占比20.16%,限制總入量不達標占比12.90%,將上述3項作為改善重點。(4)分別于患者出院后2 d、出院后14 d、出院后30 d對其進行電話隨訪[9],隨訪內容包括患者干體重、飲食情況、用藥情況、血壓及生活質量等。

1.2.2 觀察組:采用品管圈聯合醫護寶一體化智能互聯網管理平臺實施容量管理。

1.2.2.1 組建品管圈并確立主題:品管圈活動小組成員包括1名輔導員、1名圈長和6名圈員,均具備健康管理師資質。其中,輔導員由心內科護士長擔任,負責統籌安排、工作指導、部門及科室協調等;圈長由年資較高的主管護師擔任,負責計劃推進、品管圈工具運用指導、工作總結等;6名圈員包括主管護師3名、護師2名、護士1名,共同負責具體工作的實施。小組成員采用頭腦風暴法,確定本次主題為“提高心力衰竭患者的容量管理規范率”。

1.2.2.2 目標設定:(1)確定改善重點。將對照組的評估合格率52.67%作為現況值,根據80/20原則,將液體出入量目標值(不達標占比47.58%)、尿量(不達標占比20.16%)、限制總入量(不達標占比12.90%)作為改善重點[9-10]。(2)確定圈能力值[11]。圈能力值=(平均年資得分+主題改善平均得分+品管圈經驗值得分)×100%。其中,平均年資得分=品管圈圈員的平均工作年限×5×60%;主題改善平均得分=品管圈圈員的學歷平均得分×40%,學歷大專記60分,本科記80分,碩士研究生及以上記100分; 品管圈經驗值得分=所有品管圈圈員經驗值總得分/品管圈圈員人數,其中品管圈經驗值以圈員是否參加過品管圈活動計分,“參加”記10分,“未參加”記0分。本研究中,品管圈圈員圈能力值=(35.7+31.42+10)×100%=77.12%。(3)確定目標值[10]。目標值=現況值+現況值×改善重點×圈能力=52.67%+52.67%×80.64%×77.12%=85.43%。

1.2.2.3 要因分析:小組成員采用頭腦風暴法討論商議,并結合改善重點,確定規范容量管理的影響原因,繪制魚骨圖(見圖1)。采用531投票法與80/20原則,其中80/20原則即將問題點分為少數重要項目及多數輕微項目,80%的少數重要項目是由20%的問題造成的,只要改善20%的問題,即可糾正80%的重要項目[12-13]。在所有原因中圈選出11個相關要因,根據現場、現物、現實原則,對這11個要因進行篩選。針對對照組80例心力衰竭患者容量管理不規范的原因,統計出相應的原因次數及占比情況,依據80/20原則,原因占比由高至低排序,占比達到80%左右的原因即為真因[14](見圖2),最終確定液體出入量記錄不準確、水腫狀態判斷不正確、健康宣教不到位3項真因。

圖1 心力衰竭患者容量管理不規范的原因

1.2.2.4 對策擬定:(1)針對上述3項真因,小組成員采用頭腦風暴法提出相應的處理對策。(2)按531投票法由品管圈活動小組的圈長及圈員對處理對策進行評分,評價內容包括處理對策的可行性、經濟性、效益性3個評價指標[15]?？尚行灾冈搶Σ叩目尚谐潭?即以圈員能力是否可以自行解決或需要其他部門協助解決[16],評價選項“不可行”“可行”“高度可行”依次記1分、3分、5分;經濟性是指該對策需要投入的經濟成本[17],評價選項“經濟投入太大”“經濟投入適中”“經濟投入小”依次記1分、3分、5分;效益性是指該項對策在實施后是否能達到預期的目標[18],評價選項“不能達到預期目標”“部分達到預期目標”“完全達到預期目標”依次記1分、3分、5分。處理對策總分=可行性總得分+經濟性總得分+效益性總得分[19],總分為21～105分,依據80/20原則,將總分≥84分的對策作為可采納對策。(3)將可采納對策進行整合,最終確定準確記錄液體出入量、準確判斷水腫狀態、對患者進行多元化健康宣教3個對策群組。

1.2.2.5 對策實施

1.2.2.5.1 構建醫護寶一體化智能互聯網管理平臺:該平臺包括兩大板塊(14個功能模塊)及3個端口。(1)兩大板塊為院內版塊與院外版塊。院內版塊包括個人檔案、目標值設定、血壓數據、飲食數據、尿量數據、危急值預警、健康宣教、溝通記錄、問卷調查9個功能模塊,院外版塊包括出院診斷與指導、體重測量、用藥提醒、圖文推送、線上隨訪5個功能模塊。(2)3個端口為醫護端、患者端和社區端。①醫護端:醫護人員通過權限登錄,查看患者的檔案及治療信息,上傳健康宣教內容至患者端,供患者查看學習。通過此端口,醫護人員可與住院及出院患者進行線上溝通。②患者端:患者通過身份證或手機號注冊登錄后,將自己每日的液體出入量、血壓、體重等數據通過該端口上傳至平臺。若未及時上傳,患者端會自動推送消息提醒患者,如患者有口服藥的情況,也可在此端口設置服藥提醒。通過該端口,患者可與責任醫生及護士及時聯系與溝通。③社區端:患者出院后,其住院信息共享至患者所在地的社區醫療機構,由該社區醫療機構通過社區端負責對患者進行隨訪,并將患者的容量狀況通過社區端上傳至平臺以實現統一管理、定期評估。

1.2.2.5.2 液體出入量的記錄:在患者住院期間,醫護人員嚴格按照相關流程做好患者液體出入量的相關記錄工作。(1)制作常用食物的含水量表,上傳至患者端,由患者按對應的圖表記錄液體出入量;給患者分發有刻度的水杯及尿壺,方便其精準測量液體出入量;患者每日及時將上述數據上傳至患者端。(2)根據《2021年歐洲心臟病學會急慢性心力衰竭診斷與治療指南》[20]中有關患者的液體管理要求,設定患者液體出入量目標值,護士每4 h查看醫護端數據并及時記錄;若每日液體出入量目標值不達標,互聯網管理平臺與醫生工作站均有危急值彈窗預警,提醒醫護人員及時處理。(3)互聯網管理平臺醫護端每日均會對患者的液體出入量、血壓等指標數據進行自動匯總,醫生查看相關數據后即可對患者的用藥及治療方案進行相應地動態調整。

1.2.2.5.3 水腫狀態的判斷:(1)住院期間,患者每日自行記錄液體出入量、早上空腹體重、體溫,護理人員每日對患者進行人體成分分析,精準分析其干濕體重,判斷患者水腫狀態。同時,將上述分析得到的干體重作為標準,患者出院后依據該標準來判斷自身干體重是否合格。(2)護理人員每日定時采用卷尺測量患者大腿圍、小腿圍、腹圍,以判斷其水腫程度。

1.2.2.5.4 多元化健康宣教:(1)于患者入院時對其進行口頭宣教并發放宣傳冊,結合患者的年齡和文化程度給其重點講解容量管理與心力衰竭的關系、日常注意事項等。(2)護理人員與患者主動交流,構建協同護理關系[21],掌握患者的文化程度、理解能力、健康知識知曉率、自我容量管理態度等情況,給予焦慮、抑郁的患者心理疏導,增進護患之間的信任感。(3)引導患者下載互聯網管理平臺,鼓勵其通過患者端查看容量狀態管理的相關視頻及科普文章。(4)鼓勵患者堅持每日在互聯網管理平臺患者端打卡,按時記錄液體出入量和體重,定時服藥,積極參與知識問答并給予其獎勵,提高其遵醫意識與行為,鼓勵患者主動由協同護理過渡為自我護理。(5)建立心力衰竭患者容量管理微信群,為患者提供相互交流及經驗分享的平臺。(6)每周定期舉辦線下相關知識講座,與患者互動交流,確保患者掌握容量管理的相關知識。(7)患者出院后,由社區醫院對其進行居家自我護理宣教及飲食指導,及時掌握患者的生活及心理狀態,針對性地給予心理指導。

1.3 觀察指標

1.3.1 容量狀態評估[4]合格率:依據《心力衰竭容量管理中國專家建議》及相關文獻[8,22-23],分別于出院前1 d、住院后2 d、住院后5 d對兩組患者進行容量狀況評估。評估內容:(1)每日液體出入量達到負平衡,即排出量與攝入量差值>500 mL;(2)體重下降≥0.5 kg/d;(3)血壓恢復正常;(4)限制水攝入量1.5～2 L/d,鈉鹽<6 g/d;(5)尿量3 000～5 000 mL;(6)末梢循環無缺血缺氧癥狀。上述6個指標全部達標即評定為合格,如在評定過程中發生記錄缺失或記錄項目數值有明顯錯誤的情況,于次日重新評估。容量狀態評估合格率=合格次數/評估總次數×100%。

1.3.2 患者對液體出入量測量、體重測量、血壓測量及按時服藥的依從性:由護士指導患者或其家屬將患者入院后2 d及出院后30 d內每日的液體攝入量及排出量、按時服藥情況、體重、血壓等數據錄入醫護寶一體化智能互聯網管理平臺系統,然后評估患者或其家屬對液體出入量測量、體重測量、血壓測量、按時服藥的依從情況[24]。上述指標中若有1項指標連續3 d或合計6 d未錄入系統的,則判定該指標為未依從,否則為依從[25]。某指標依從性=某指標依從例數/總例數×100%。

1.3.3 干體重合格率:干體重為患者出院后出現水腫及淤血癥狀和體征前的體重[26]?；颊叱鲈汉? d開始評估空腹干體重,于清晨空腹時評估,1次/d,直至出院后30 d[27]?；颊唧w重連續3 d的增長總量超過2 kg或有淤血癥狀,則判定為干體重不合格,否則為合格[4]。干體重合格率=干體重合格例數/總例數×100%。

1.3.4 再住院率:統計出院后30 d內因疾病復發、并發癥、新增診斷等原因而再入院的患者比例[28]。再入院率=再入院例數/總例數×100%。

1.3.5 生活質量:在患者出院后第4周,通過互聯網管理平臺患者端向患者推送明尼蘇達心力衰竭生活質量問卷(Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire,MLHFQ)[29],對兩組患者的生活質量進行評估。該量表包括身體維度(8個條目)、情緒維度(5個條目)和其他維度(8個條目) 3個維度,所有條目均采用Likert 6級評分法進行評分,“無影響”“很輕微影響”“輕微影響”“稍明顯影響”“明顯影響”“很明顯影響”依次記為0分、1分、2分、3分、4分、5分,總分=身體維度評分+情緒維度評分+其他評分,總分越高表示生活質量越低[30]。該量表的Cronbach α系數為0.881[31]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或t′檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者容量狀態評估合格率的比較 對照組患者容量狀態評估262次,合格138次,合格率為52.67%;觀察組患者容量狀態評估257次,合格為224次,合格率為87.16%。觀察組的容量狀態評估合格率高于對照組(χ2=73.135,P<0.001)。

2.2 兩組患者干體重合格率和再住院率的比較 觀察組患者的干體重合格率高于對照組,再住院率低于對照組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者干體重合格率和再住院率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者對液體出入量測量、體重測量、血壓測量及按時服藥依從性的比較 觀察組患者對液體出入量測量、體重測量、血壓測量及按時服藥的依從性均高于對照組(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者對液體出入量測量、體重測量、血壓測量及按時服藥依從性的比較[n(%)]

2.4 兩組患者生活質量的比較 觀察組患者的MLHFQ身體維度評分、情緒維度評分、其他維度評分及總分均低于對照組(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者MLHFQ評分的比較(x±s,分)

3 討 論

3.1 品管圈有助于規范心力衰竭患者的容量管理 品管圈通過發現問題、分解問題、解決問題等措施,提高小組成員的創新思維和合作能力,具有科學性、目的性、標準性、激勵性等特點[32]。本研究采用品管圈聯合醫護寶一體化智能互聯網管理平臺對觀察組心力衰竭患者進行容量管理后,患者的容量狀態評估合格率、干體重合格率、依從性、MLHFQ評分、出院后30 d內再住院率均優于采用常規容量管理的對照組患者(均P<0.05),表明采用品管圈聯合醫護寶一體化智能互聯網管理平臺對心力衰竭患者進行容量管理可改善心力衰竭患者的容量管理效果及生活質量。在本研究的觀察組中,通過改進患者測量液體出入量工具,使數值記錄更為準確翔實,有利于精準判斷患者的水腫狀態;通過人體成分分析,以數據形式精準判定患者容量狀況,有利于對患者容量狀態進行實時監管與及時干預[4],從而為容量管理打下良好基礎。研究表明,容量管理需要精準調整與評估[33]。本研究通過構建以容量狀態評估合格率、患者依從性、干體重合格率、再住院率及MLHFQ評分為指標的評價指標體系,并依據其實施容量管理,使觀察組心力衰竭患者的容量管理更加科學化、精細化,并且在患者入院后開展多元化健康宣教,不僅能更有效地提高患者對容量管理的重視程度,以及對治療和健康管理的依從性,還可為患者出院后進行自我容量管理做好準備。此外,通過品管圈活動的開展,可增強品管圈小組的凝聚力及團隊協作能力,有利于提高小組成員的業務水平和工作熱情,從而確保數據收集的及時性、完整性和準確性。

3.2 互聯網管理平臺助力心力衰竭患者的容量管理 本研究依托醫護寶一體化智能互聯網管理平臺整合醫療資源,使觀察組心力衰竭患者容量管理的信息在醫院與社區醫療機構之間實現共享,可保證對患者實施無縫銜接的全方位容量管理。(1)心力衰竭患者每日在互聯網管理平臺患者端上傳自己的液體出入量、血壓、尿量、服藥情況等數據,超時未上傳時,平臺的患者端會立即向患者推送提醒信息,及時糾正患者依從性差的問題。(2)心力衰竭患者或其家屬還需將患者每日的飲食、運動、體重等數據上傳至互聯網管理平臺,平臺自動檢測上述數據。一旦發現患者有需要糾正的不良生活習慣,平臺的患者端會立即向患者推送提醒消息,幫助心力衰竭患者樹立健康的生活方式。(3)心力衰竭患者或其家屬將數據上傳后,如數據異常則會觸發醫護端的預警程序,醫護人員即可及時與患者及家屬進行線上溝通,通過及時掌握患者的病情,給予及時救治,防止患者的病情進一步惡化。(4)在互聯網管理平臺推送心力衰竭相關知識的科普文章及短視頻開展疾病知識宣教,通過設置有獎知識問答等激勵措施,鼓勵患者積極、主動地學習疾病相關知識,提高自我管理能力。(5)采用微信群輔助互聯網管理平臺進行患者管理,方便醫患、護患及患患溝通,消除患者的焦慮等心理問題,并通過患者之間的互相激勵,增強其戰勝疾病的信心。

3.3 小 結 在心力衰竭發展進程中始終存在容量超負荷、體液潴留等問題,未能有效解決這些問題又會進一步加重心力衰竭患者的病情[34]。多數心力衰竭患者在住院時對疾病的認知有限,尚未形成自我管理能力,患者出院后由于缺乏專業指導、自我護理能力差且缺乏監管,往往會因病情反復而再次入院。品管圈聯合醫護寶一體化智能互聯網管理平臺能有效加強心力衰竭患者的容量管理,形成系統化、全方位監管,提高心力衰竭患者的自我護理能力,減少其再住院率,改善患者的生活質量。但應注意的是,由于大多數社區醫療機構對出院后的心力衰竭患者的管理不夠重視,可能造成心力衰竭患者出院后的自身容量管理缺乏指導與監督。今后應繼續加強醫護人員、社區醫療機構、心力衰竭患者三方在心力衰竭患者容量管理方面的溝通與協作,實現患者住院期間與出院后的閉環容量管理,進一步促進患者康復。