中醫辨證遠程智能護理對腸內營養相關性腹瀉患者生活質量和腸道菌群的影響

陶 雅 馮 娟

(南通市中醫院老年科,江蘇省南通市 226000)

研究表明,住院患者使用腸內營養期間發生腹瀉的概率為 18.0%～42.5%[1],腸道內滲透壓升高、胃腸道運動功能紊亂是腸內營養相關性腹瀉(enteral nutrition associated diarrhea,ENAD)的典型病理改變,可導致患者出現營養物質丟失、脫水及內環境紊亂等癥狀,不僅降低患者的生活質量,而且極大地增加了護理工作量[2-3]。除積極地改善癥狀外,重視后期管理也是治療ENAD的關鍵。目前,我國延續護理的開展形式已逐漸呈現多樣化,包括家庭訪視、借助網絡平臺的健康宣教等,但由于ENAD患者不同個體對疾病的特殊易感性和病理過程的傾向性具有差異,導致傳統的延續護理模式無法得到有效開展。因此,制訂適合ENAD患者的護理方案具有重要意義。

近年來,中醫辨證護理模式中“天人合一”的理念在各種疾病的護理中凸顯優勢,董媛媛等[4]研究結果顯示,對帕金森患者進行中醫辨證分型的情感智能護理干預,可有效地改善患者心理狀態,提高患者生活質量。曾亞平等發現,對接受經皮冠狀動脈介入治療后出院的患者進行基于微信平臺應用中醫綜合延續性護理干預,可改善患者的生活質量[5]。以上研究表明,借助智能平臺,以中醫辨證護理為基礎的遠程護理在各類疾病患者的后期治療管理中具有一定優勢。為明確該模式在ENAD中的應用價值,本研究探討中醫辨證遠程智能護理對ENAD患者生活質量和腸道菌群的影響,為臨床護理管理提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年5月南通市中醫院收治的82例ENAD患者作為研究對象。納入標準:(1)符合《實用內科學》[6]中ENAD的診斷標準,即在腸內營養2 d后,出現不同程度腹瀉,排便次數每日3次及以上;(2)病情屬于輕中度[7];(3)年齡18～60歲;(4)腸道解剖結構完整。排除標準:(1)伴有腸道器質性病變的患者;(2)合并其他腹瀉相關疾病的患者;(3)無法獲得隨訪的患者。按照隨機數字表法將82例患者分為觀察組和對照組,每組41例。兩組患者一般資料比較差異均無統計學意義(均P>0.05),見表1。本研究經南通市中醫院醫學倫理委員會批準,研究對象均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 參考《實用內科學》[6]中關于ENAD的治療方案,給予兩組患者針對性治療,直至患者出院。

1.2.1 對照組:出院后,給予患者常規的延續護理。常規評估患者的營養狀況,進行營養風險篩查,根據患者胃腸功能恢復情況告知其飲食類型、飲食量及方式等,同時制訂個性化喂養目標,針對性給予胃腸功能管理等。離院后每個月定期電話或微信隨訪,同時給予運動、休息等方面指導。連續干預3個月。

1.2.2 觀察組:給予中醫辨證遠程智能護理,連續干預3個月。具體方法如下。

1.2.2.1 建立微信公眾號平臺:由4名主管護師、1名主任醫師、1名心理科醫師和1名信息工程師組成干預小組,主管護師和主任醫師負責書寫和審閱微信公眾號推送的ENAD中醫護理方案,包括健康教育和飲食指導等,結合患者出院后的實際情況,制訂針對性的中醫護理技術干預措施,以情志調理(情緒)、辨證施膳(飲食)、證候施護(護理)、功能鍛煉(鍛煉)作為實施主題,健康教育知識以易懂文字、生動圖片、形象視頻為主,同時設置“中醫辨證知識問答”板塊(包括問句分析理解、信息檢索和答案返回3個部分)和“聯系我們”版塊(包含病友微信群的介紹、復診時間安排、醫院的聯系方式等),信息工程師負責公眾號的日常維護和內容更新。心理科醫師則負責心理狀態評估并輔助制訂個性化心理干預方案。

1.2.2.2 用戶賬號管理:用戶登錄管理界面,設置登錄用戶名、密碼。登錄后錄入個人姓名、年齡、性別、聯系方式、聯系地址等基本信息,以方便電子病歷報告單生成及數據查詢,同時建表存儲。

1.2.2.3 中醫辨證智能問答:(1)問句分析理解。問句分析理解指在知識庫中確定問句實體并進行問句分類等操作。以問句“腹瀉有哪些表現?”為例,分析問答過程,進行實體識別、問句分類等操作,利用實體識別技術提取關鍵詞,并獲取實體類型,建立各種關系的疑問特征詞集合,然后進行特征詞匹配,確定問句所詢問類型并分類。以“癥狀”特征詞集合[“表現”“癥候”]為例,分析問句,獲取實體為“腹瀉”這類中醫疾病實體,輔以“癥狀”[“表現”“癥候”]特征詞集合中的元素“癥狀”,最終確定問句。(2)信息檢索。使用Cypher查詢語言將問句結果轉化為Neo4j圖形數據庫并查詢,連接媒介以問題和中醫知識庫為主,支持問答服務。以“腹瀉”的節點出發,經由“癥狀”關系邊,形成網狀結果,所到達的節點即為腹瀉的癥狀節點。(3)答案返回。將查詢結果套上各種類型問題的回答模板返回給用戶,并予以相應的護理措施建議。問答框架見圖1。

圖1 中醫辨證智能問答框架圖

1.2.2.4 生活方式干預 :(1)情志調理。以音樂版塊為主,以《理療養生音樂》作為選樂來源,按照“五行—五臟—五志—五音”理論,角、徵、宮、商、羽循環播放,可根據患者檢索的問題,推薦合適的音樂。(2)辨證施膳。根據患者檢索的問題及疾病癥候,制訂相應的食譜,其中脾肺氣虛型以脾益氣和補腎納氣為原則,其辨證施膳飲食為黃芪、山藥、粳米、大棗等;脾腎陽虛型以溫中健脾為原則,其辨證施膳飲食為蜂王漿、當歸生姜羊肉湯、核桃仁等性味甘溫食品;脾胃虛弱型以健脾祛濕為原則,其辨證施膳飲食為桂圓、黃芪、生姜、大棗等和胃止痛、溫中健脾食品。(3)功能鍛煉。根據患者檢索的問題及疾病癥候,推薦相應的運動方式,包括易筋經、八段錦、24式太極拳等,以視頻的形式展示,患者可跟著視頻內容進行學習。

1.3 觀察指標

1.3.1 腸道菌群:分別于干預前、干預3個月后收集患者新鮮糞便,經預處理后采用實時熒光定量PCR對目標DNA序列進行擴增,擴增區域為V4,再使用QuantiFluorTM-ST 藍色熒光定量系統對PCR產物進行定量,按不同的測序量要求進行對應比例混合,組建MiSeq文庫,在MiSeq PE250高通量測序平臺上測序。采用生物信息學分析并記錄腸道菌群的物種信息,包括腸道菌群(厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門、放線菌門)相對豐度、腸道菌群Alpha多樣性(Chao、Simpson、Shannon、Ace指數)、腸道菌群Beta多樣性(菌群整體結構)。

1.3.2 生活質量:干預前、干預3個月后采用胃腸道生活質量指數(Gastrointestinal Quality of Life Index,GIQLI)[8]評估患者的生活質量,該量表包括腹痛、胃脹、噯氣等36項指標,均采用Likert 5級評分法分為0～4級,0級為近期從未出現上述癥狀,計4分;4級為近期全部時間出現上述癥狀,計0分。量表總分為0～144分,分數越高說明生活質量越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗,組內干預前后的比較采用配對t檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;使用Mothur軟件分析檢測樣品物種豐度信息(Alpha多樣性中的Shannon、Simpson、Ace、Chao指數);采用R語言對腸道菌群Beta多樣性進行主成分分析 (principal component analysis,PCA) 。以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 干預前后兩組腸道菌群相對豐度的比較 干預前,兩組厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門、放線菌門相對豐度差異均無統計學意義(均P>0.05);干預后,兩組患者變形菌門、放線菌門相對豐度均較干預前降低,厚壁菌門、擬桿菌門相對豐度均較干預前升高,且觀察組變形菌門、放線菌門相對豐度均低于對照組,厚壁菌門、擬桿菌門相對豐度均高于對照組(均P<0.05),見表2。

2.2 干預前后兩組腸道菌群Alpha多樣性的比較 干預前,兩組的Chao、Simpson、Shannon、Ace指數差異均無統計學意義(均P>0.05);干預后,兩組患者Chao、Shannon、Ace指數均升高,Simpson指數降低,且觀察組Chao、Shannon、Ace指數均高于對照組,Simpson指數低于對照組(均P<0.05),見表3。

表3 干預前后兩組菌群Alpha多樣性的比較(x±s)

2.3 干預前后兩組腸道菌群Beta多樣性的比較 PCA圖顯示,干預前,兩組腸道菌群整體結構無明顯差異;干預后,觀察組和對照組腸道菌群整體結構相差較大,菌種發生明顯分離,分別占總變異的75.53%和15.40%,兩組間的分離差異具有統計學意義(P=0.026)。見圖2。

圖2 腸道菌群的Beta多樣性

2.4 干預前后兩組GIQLI評分的比較 干預前,兩組GIQLI評分比較差異無統計學意義(P>0.05);干預后,兩組患者GIQLI評分均較干預前升高,且觀察組GIQLI評分高于對照組(均P<0.05),見表4。

表4 干預前后兩組GIQLI評分的比較(x±s,分)

3 討 論

腸道的內源性正常菌群是腸道屏障的第一道防線[9],其中細菌和真菌的種類及數量對微生態系統動態平衡的維持具有決定性作用。研究表明,相對于健康人群,伴有潰瘍性結腸炎患者的腸道菌群明顯失調,且處于急性期患者的糞便中乳酸桿菌、雙歧桿菌和消化球菌數量較處于緩解期患者明顯減少,而腸桿菌和腸球菌則顯著升高[10]。隨著DNA測序技術的發展,腸道內越來越多的微生物菌群被發現,除定植于腸道的菌群外,還存在其他不同生物特征的細菌,且不同細菌與細菌間存在一定的互動關系,共同維持腸道動態平衡狀態[11]。ENAD的發生和發展與腸道菌群的組成有關[12]。當機體受到各種因素的影響時,腸道菌群正常的組合轉化為異常的組合,導致腸道菌群紊亂,菌群平衡狀態受到破壞,進而影響腸道內的微環境,造成黏膜屏障受損,導致ENAD的發生。

中醫將ENAD歸屬“泄瀉”范疇,歸因于“大腸脈絡失養”,脾主運化水谷,若該部位受到外邪,則飲食入胃之后,水谷不化,清濁不分,合污而下,而成泄瀉,多出現食滯胃腸、寒濕內盛、濕熱傷中和肝氣郁結等癥狀[13]。“同病異治”是中醫護理的原則,在此原則上以“三因制宜”為指導[14],依據癥狀差異,針對性地給予個體化中醫護理。中醫辨證護理凸顯理論與實踐結合的特色,以“整體觀念”“辨證施護”為基礎,從環境、飲食、情志、藥膳等多方面協同調治調護。朱虹等[15]將以體質辨識干預為主的延續護理用于腹瀉型腸易激綜合征患者,結果發現該干預措施可改善患者腸道菌群,提高患者生存質量。中醫辨證遠程智能護理是以智能平臺作為信息傳播媒介,通過設置中醫辨證知識問答板塊,從問句的分析理解、信息檢索和答案返回3個步驟對患者進行辨證施護,根據檢索詞推薦相應指導措施,其中飲食調護基于病有寒、熱、虛、實之分,食有四性(寒、熱、溫、涼)五味(辛、甘、咸、酸、苦)之別,根據不同患者的體質、癥狀等差異制訂個體化飲食方案,借食物性味歸經以滋養對應臟腑,實現藥食同源的雙重效應。同時,從情志調理、運動鍛煉等方面對患者進行綜合干預,從而改變腸道微生態。在本研究中,經中醫辨證遠程智能護理干預后,觀察組的ENAD患者的腸菌菌群得到更好的恢復,提示采用該護理模式進行干預有助于改善患者腸道微生態環境。

腸道微生物代謝和患者心理健康、生活質量間的關系是微生物領域研究的重點內容。相關動物模型已經證實了雙向微生物群-腸道-大腦交流之間存在密切的關系,人類腸道微生物群可通過免疫系統和內分泌系統對宿主中樞神經系統產生影響[16],腸道菌群在生理、心理和行為相關的調節中發揮著積極的作用[17]。一項針對腹瀉患者生活質量的橫斷面研究結果顯示,無論腹瀉的病因如何,患者生活質量水平均較低[18]。Hollister等[19]以微信平臺作為媒介對潰瘍性結腸炎患者實施中醫辨證護理,結果顯示,該干預方法可明顯提高患者的生活質量。本研究結果顯示,實施中醫辨證遠程智能護理干預后,觀察組的ENAD患者生活質量得到明顯提高,這說明該干預模式在提高患者生活質量方面具有一定優勢,原因可能是該模式采用“因人制宜”的干預方法,確定患者癥狀后從情志調節、飲食調護,運動指導等方面指導患者建立科學規律的生活方式,提高患者生活質量。

綜上所述,相比于常規延續護理,中醫辨證遠程智能護理可以更好地調節ENAD患者腸道菌群,提高患者生活質量。但本研究也存在一定的不足,如樣本量較小,未能從免疫狀態、炎癥水平方面分析中醫辨證遠程智能護理在ENAD患者中的應用價值,且干預時間較短,中醫辨證遠程智能護理對ENAD患者的遠期療效如何尚需要進一步研究。