極低出生體重兒黃金1小時路徑化救護模式的應用效果▲

孫 藝 胡瓊燕 梁珍花 唐曉燕

(廣西壯族自治區人民醫院新生兒重癥監護室,廣西南寧市 530021)

極低出生體重兒(very low birth weight infant,VLBWI)由于發育不成熟,極易出現低體溫、低血糖、感染,以及呼吸系統、神經系統、循環系統的嚴重并發癥[1-2]。VLBWI在出生后早期,尤其在生后1 h內(又稱黃金1 h)[3]能否得到合適的救護干預措施,將影響新生兒的預后。而如何建立有效、連續的救護流程與措施,是醫護人員面臨的難題之一。

《中國新生兒復蘇指南(2016年北京修訂)》[4]是中國新生兒復蘇項目專家組在美國兒科學和美國心臟協會出版的第7版《新生兒復蘇教程》[5]基礎上,結合中國國情和新生兒復蘇培訓進展及現狀而制定的,具有權威性、先進性和實用性,為新生兒復蘇提供理論指導。因此,本研究基于《中國新生兒復蘇指南(2016年北京修訂)》和其他關于VLBWI或早產兒黃金1 h救護措施方面的國內外研究結果[3,6-8],構建VLBWI黃金1 h路徑化救護模式,制訂路徑化救護流程與措施,旨在從產房、手術室到新生兒ICU(neonatal ICU,NICU)給予VLBWI連續性、規范化的救護干預措施,以獲得良好的救護結局,從而提高VLBWI的生存質量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年1月至2018年12月在本院出生的100例VLBWI作為對照組(實施常規救護措施),將2019年1月至2021年12月在本院出生的100例 VLBWI作為觀察組(實施黃金1 h路徑化救護模式),回顧性分析兩組的臨床資料。納入標準:(1)符合VLBWI的診斷標準,即出生體重<1 500 g的新生兒[9];(2)患兒家屬同意相關診療并簽署知情同意書。排除標準:(1)家屬不配合治療或因經濟困難放棄治療者;(2)存在危及生命的嚴重畸形(先天性右向左分流心臟病、臟器缺失)者;(3)研究期間轉院或退出研究者。

1.2 研究方法

1.2.1 VLBWI常規救護措施:在VLBWI出生后,由助產士或手術室護士配合兒科醫生對其進行初步復蘇、生命征測量、保暖等處置,并根據新生兒的病情變化采取相應的急救措施。處置完成后通知NICU醫護人員準備接收VLBWI轉入,將新生兒置入暖箱后轉運至NICU,給予常規治療。

1.2.2 VLBWI黃金1 h路徑化救護模式:將黃金1 h路徑化救護過程分為4個階段。第1階段為產前準備階段(出生前10 min);第2階段為復蘇階段(出生后0～15 min),即VLBWI出生至轉運前;第3階段為轉運階段(出生后15～25 min),即從產房或手術室轉運至NICU的過程;第4階段為NICU階段(出生后25～60 min),即轉入NICU至生后60min。VLBWI黃金1 h路徑化救護流程見圖1。

圖1 VLBWI黃金1 h路徑化救護流程圖

1.2.3 救護效果的評價:查閱相關文獻[10-11]發現,VLBWI存在的主要問題發生在出生后1 h、高級生命支持期間及住院期間,故將救護效果評價指標分為初期效果評價指標、短期效果評價指標、中期效果評價指標。(1)初期(出生后1 h)效果評價指標:記錄低血壓(收縮壓<46 mmHg或舒張壓<23 mmHg)[12]、低體溫(體溫<36.5 ℃)[13]、低血糖(血糖<2.2 mmol/L)[14]、心率<100次/min、經皮血氧飽和度<85.00%、動脈血氣pH值<7.35的發生率。(2)短期(高級生命支持期間)效果評價指標:在NICU治療期間,有創機械通氣、抗菌藥物、血制品的使用率。(3)中期效果評價指標:從出生至獲準出院期間死亡、休克、心肌損傷、貧血、高膽紅素血癥、顱內出血、新生兒壞死性小腸結腸炎(neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)、凝血功能障礙、新生兒呼吸窘迫綜合征(respiratory distress syndrome,RDS)、支氣管肺發育不良(broncho pulmonary dysplasia,BPD)、早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)的發生率。中期效果評價指標(除死亡外)的診斷均參照《實用新生兒學》[15]中的相關標準。

1.3 統計學分析 采用SPSS 23.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組VLBWI一般情況的比較 干預過程中,觀察組3例VLBWI因轉院治療而脫落,最終共197例(觀察組97例、對照組100例)VLBWI完成本研究。兩組VLBWI的性別、出生胎齡、出生體重、分娩方式,以及試管嬰兒比例、出生時重度窒息情況、宮內感染情況及母親患糖尿病情況比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組VLBWI一般情況的比較

2.2 兩組救護初期效果評價指標的比較 觀察組的低血壓、低體溫、低血糖、心率<100次/min、經皮血氧飽和度<85%及動脈血氣pH值<7.35的發生率均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組救護初期效果評價指標的比較[n(%)]

2.3 兩組救護短期效果評價指標的比較 在NICU期間,兩組的有創機械通氣、抗菌藥物、血制品的使用率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表3。

表3 兩組救護短期效果評價指標的比較[n(%)]

2.4 兩組救護中期效果評價指標的比較 觀察組的死亡、休克、高膽紅素血癥、凝血功能障礙、新生兒RDS、BPD的發生率均低于對照組(均P<0.05);兩組的心肌損傷、貧血、腦出血、NEC、ROP的發生率差異均無統計學意義(均P>0.05)。見表4。

表4 兩組救護中期效果評價指標的比較[n(%)]

3 討 論

3.1 建立VLBWI黃金1 h路徑化救護模式的必要性及前提 對于早產兒尤其是VLBWI在黃金1 h內救護措施及時序安排的合理化和規范化有助于改善早產兒的最終結局[16]。雖已有關于早產兒的診療指南,但在實際實施救護過程中需要顧及醫護配合、設備、藥品、監測等多個方面,如果沒有建立主次分明、統籌整合的路徑化救護流程,救護措施的實施可能會無序且效率低下,易導致早產兒錯過黃金救治時機。因此,建立VLBWI黃金1 h路徑化救護模式,對于提高救護效果及改善VLBWI預后具有重要的臨床意義。

多學科診療是現代醫療領域廣為推崇的診療模式。 對VLBWI實施救護需要產科、手術室、兒科多學科的專業配合。國外學者在開展VLBWI黃金1 h相關研究時,均非常重視對產科、手術室、兒科醫護人員的統一培訓,因為只有醫護人員熟練掌握救治及護理技術,才能保證救護措施在有效的時間內得以快速實施[7,17]。因此,本研究搭建以產科、手術室、兒科為主的多學科診療平臺,最大化整合各學科的資源和優勢,建立VLBWI黃金1 h路徑化救護模式,在產前準備、產房或手術室有效復蘇、轉運、NICU監測與生命支持等環節實施連續性、規范化的救護措施,從而提高救護效率與質量。

3.2 VLBWI黃金1 h路徑化救護模式的初期效果 20%的VLBWI在出生后48 h內會出現低血壓,而發生需要治療的低血壓可能會導致VLBWI出現運動發育遲緩、聽力喪失甚至死亡[18]。在本研究中,觀察組早期(出生后0～15 min)即實施臍靜脈置管,這對VLBWI的血壓監測具有重要意義,可早期發現異常血壓。因此,觀察組低血壓的發生率低于對照組(P<0.05)。早產兒由于具有體溫中樞發育不成熟、棕色脂肪含量少、無寒戰反應等特點,容易發生低體溫[19]。有研究顯示早產兒低體溫發生率高達97.6%[8]。de Almeida等[20]發現,將產房溫度設定在25 ℃以上,可減少產婦分娩前低體溫的發生;給予新生兒塑料薄膜包裹和戴帽子,以及在新生兒復蘇時提供暖氣,可以降低新生兒入住NICU時低體溫的發生,提高新生兒早期存活率。另有學者發現,采用標準化預防方案可有效降低VLBWI低體溫的發生,并可降低腦室出血的發生率[21]。在本研究的 VLBWI黃金1 h路徑化救護模式中,將產房或手術室溫度保持在26 ℃～28 ℃,將輻射臺預熱至32 ℃～34 ℃,在VLBWI出生后給予其包裹薄膜、戴棉帽,并將轉運暖箱預熱至35 ℃～37 ℃。經實施上述措施后,觀察組的低體溫發生率僅為27.84%,明顯低于對照組的94.00%(P<0.05),提示VLBWI黃金1 h路徑化救護模式采用的體溫管理策略可有效降低VLBWI的低體溫發生率。由于糖原和脂肪儲備能力不足,VLBWI發生低血糖的風險較高[22]。研究發現,連續血糖監測可縮短低血糖發作的持續時間[23]。本研究中,在觀察組VLBWI出生后15 min、30 min、60 min檢測其血糖水平,觀察組的低血糖發生率低于對照組(P<0.05),提示VLBWI黃金1 h路徑化救護模式采用的血糖監測策略有利于及時發現并糾正低血糖,從而有效降低VLBWI的低血糖發生率。

心率、呼吸、經皮血氧飽和度的評估貫穿整個新生兒復蘇過程,通過評估上述生命體征來確定每個階段干預的有效性及下一階段的干預方案。本研究結果顯示,觀察組的心率<100次/min、經皮血氧飽和度<85%及動脈血氣pH值<7.35的發生率均低于對照組(均P<0.05),說明實施VLBWI黃金1 h路徑化救護模式可有效維持VLBWI的初期心肺功能正常,利于后續的治療和護理。

3.3 VLBWI黃金1 h路徑化救護模式的短期效果 VLBWI出生后行無創呼吸通氣失敗或無主自呼吸則須行有創機械通氣,以維持有效通氣。但在有創機械通氣過程中,高濃度氧氣、過大潮氣量、過高氣道壓力及長時間通氣易導致相關并發癥的發生,特別是超低出生體重兒和VLBWI,其在有創機械通氣之后發生BPD的風險增加[24]。因此,降低有創機械通氣的使用率及縮短機械通氣時長是VLBWI出生后救護治療的目標。早產和(或)低出生體重兒是新生兒敗血癥最重要的危險因素,對于懷疑有敗血癥的早產兒,應及時使用抗菌藥物治療[25]。VLBWI出生時胎齡小、各器官發育不成熟,住院期間易出現各種危重癥及并發癥,輸注血制品是針對早產兒常用的治療手段之一。有學者發現,在國內NICU救治的極早及超早產兒中,接近半數曾輸注非紅細胞血制品[26]。本研究顯示,兩組VLBWI在NICU期間的有創機械通氣、抗菌藥物、血制品的使用率差異均無統計學意義(均P>0.05)。這三項指標還與圍生期孕母情況、VLBWI住院期間治療和護理情況、院內感染情況等相關,因此僅依靠VLBWI生后黃金1 h路徑化救護可能達不到降低其使用率的目標。此外,這可能與本研究的樣本量較小有關,今后還有待進一步研究來探討VLBWI黃金1 h路徑化救護模式對這三項指標的影響。

3.4 VLBWI黃金1 h路徑化救護模式的中期效果 本研究結果顯示,采用VLBWI黃金1 h路徑化救護模式進行干預后,觀察組的死亡、休克、高膽紅素血癥、凝血功能障礙、新生兒RDS、BPD的發生率均低于對照組(均P<0.05),這一結果與國外相關研究結果[10]相似。國外相關研究結果還提示采取黃金1 h救護模式有助于減少顱內出血、ROP等嚴重影響早產兒預后的并發癥[10],此結果與本研究的結果不一致,可能是因為國內外對VLBWI的治療方法、用藥種類與方式不同,這也可能與本研究為單中心回顧性研究、樣本量較小有關。今后仍需要擴大樣本量及開展多中心研究以進一步探討。

3.5 小結 VLBWI黃金1 h路徑化救護模式可以改善VLBWI救護的初期及中期效果。VLBWI黃金1 h路徑化救護模式規范了VLBWI黃金1 h的救護流程、措施、技術要點、救治及護理內容,按照救護路徑、技術要點實施操作,即使是不同的醫護助人員對VLBWI實施救護也不易導致因個人主觀因素和技術水平而出現較大的救護質量差異,從而確保VLBWI黃金1 h救護的質量與效率。但是,有效使用VLBWI黃金1 h路徑化救護模式須具備一定的條件,例如需要兒科、產科、手術室等多學科合作,使用相同的技術標準進行統一培訓及考核等,從而確保救護模式的實施質量。