腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤的可行性及對(duì)患者卵巢功能的影響

張堃，彭德強(qiáng)，趙萌

淄博市婦幼保健院婦科，山東淄博 255000

近年來，子宮肌瘤發(fā)病率有所上升，開始逐漸趨向于年輕化，該疾病主要由子宮平滑肌細(xì)胞增生而成，若子宮肌瘤持續(xù)增大，則會(huì)出現(xiàn)壓迫膀胱、直腸以及輸卵管的癥狀，給引發(fā)排尿以及排便困難、尿滯留等癥狀，需積極治療[1]。臨床針對(duì)子宮肌瘤患者，多通過開腹或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。開腹子宮肌瘤剔除術(shù)是一種傳統(tǒng)手術(shù)方法，需要在腹部進(jìn)行切口，按解剖層次逐一解剖子宮肌壁包膜后完全剔除子宮肌瘤，由于手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間會(huì)比較長，且術(shù)后恢復(fù)較慢，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，如手術(shù)出血、感染、子宮穿孔等，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[2-3]。隨著腹腔鏡在本類手術(shù)應(yīng)用中的不斷成熟完善，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)成為近年來新興的一種微創(chuàng)手術(shù)治療方法，通過腹腔鏡手術(shù)器械和攝像頭進(jìn)入患者腹腔，切除子宮肌瘤，相比于傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀，對(duì)患者的手術(shù)性創(chuàng)傷程度相對(duì)較小，其臨床效果也不斷受到肯定，因此腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)越來越受到患者的青睞[4]。故選取2020年6月—2022年1月淄博市婦幼保健院收治的56例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，旨在探討腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)應(yīng)用于子宮肌瘤患者的治療效果及對(duì)患者卵巢功能的改善作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研選取本院收治的進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)的56例子宮肌瘤患者為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組28例。對(duì)照組中肌壁間肌瘤21例，其他肌瘤7例；年齡25~45歲，平均（38.21±2.25）歲；病灶直徑2~7 cm，平均（5.46±0.57）cm；單發(fā)19例，多發(fā)9例。觀察組中肌壁間肌瘤20例，其他肌瘤8例；年齡26~46歲，平均（39.01±2.33）歲；病灶直徑3~8 cm，平均（5.53±0.62）cm；單發(fā)18例，多發(fā)10例。兩組基線資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：《子宮肌瘤的診治中國專家共識(shí)》[5]。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，所有患者及其家屬知情同意并簽訂同意的相關(guān)文件等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述標(biāo)準(zhǔn)者；有生育要求，男方生殖功能正常者；免疫功能無障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有惡性腫瘤及放化療史者；依從性較差，無法配合完成研究者；合并心、腦、腎等器官功能不全、凝血系統(tǒng)障礙者等。

1.3 方法

兩組患者均于月經(jīng)結(jié)束后3~7 d內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，避免月經(jīng)期，手術(shù)均由同一醫(yī)療組醫(yī)師實(shí)施。術(shù)后兩組常規(guī)使用抗生素，采取常規(guī)抗感染措施。

對(duì)照組實(shí)施開腹子宮肌瘤剔除術(shù)。患者硬膜外麻醉，取仰臥位，于腹正中做一縱行切口，逐層剝離皮膚，充分暴露腹腔，查明情況，并妥善處理子宮韌帶，束扎子宮動(dòng)、靜脈。根據(jù)單個(gè)或多個(gè)子宮肌瘤，探查子宮及其附件，阻斷肌瘤血供并剔除所有肌瘤結(jié)節(jié)，剔除完畢后縫合切口，關(guān)閉瘤腔和腹腔。術(shù)后給予常規(guī)抗感染等。

觀察組實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。患者取膀胱截石位，術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾，采用氣管內(nèi)插管方式對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，連接心電監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，于患者臍孔上緣處制作一長約2 cm的切口，采用氣腹針刺入，常規(guī)建立人工氣腹后，沿臍孔穿入腹腔并置入腹腔鏡。于患者臍旁4 cm處、麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)處無血管區(qū)域內(nèi)分別制作切口點(diǎn)作為穿刺孔，并置入手術(shù)器械，進(jìn)入腹腔后，觀察子宮、附件、盆腔以及子宮肌瘤數(shù)目、大小和位置等情況，并在肌瘤處注入1∶100稀釋后垂體后葉素，采用單鉤電刀常規(guī)鈍性剝離肌瘤假包膜后 ，將肌瘤切除，剔除完畢后縫合切口，關(guān)閉瘤腔。將腹腔鏡退出腹腔，取出肌瘤并送檢。釋放CO2氣體，拔除手術(shù)器械，切口縫合。兩組均術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組圍術(shù)期指標(biāo)：觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間的各項(xiàng)圍術(shù)期指標(biāo)。

②對(duì)比兩組卵巢功能相關(guān)指標(biāo)。于術(shù)前以及術(shù)后3、6個(gè)月，在患者清晨安靜空腹?fàn)顟B(tài)下，取其約5 mL外周靜脈血，待其凝固后置于離心裝置中，以醫(yī)用低速離心機(jī)分離血清，（型號(hào)：DT5-6）進(jìn)行離心，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，時(shí)間10 min，得血清，采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定促卵泡生成素（folliclestimulating hormone, FSH）、促黃體生成素（luteiniz‐ing hormone, LH）、雌二醇（estradiol, E2）水平、抗苗勒氏管激素（anti-müllerian hormone, AMH），嚴(yán)格按照試劑盒內(nèi)說明書進(jìn)行操作。

③對(duì)比兩組子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況。術(shù)后復(fù)查B超，觀察患者有無子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況，記錄肌瘤復(fù)發(fā)時(shí)間、肌瘤直徑。

④對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥。包含切口感染、宮內(nèi)感染、腸梗阻、盆腔粘連。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）及率表示，組間差異比較以χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組（n=28）觀察組（n=28）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）97.78±13.07 96.22±12.71 0.453 0.653術(shù)中出血量（mL）258.91±13.97 253.89±14.12 1.337 0.188術(shù)后排氣時(shí)間（h）27.16±6.18 14.38±4.36 8.941<0.001住院時(shí)間（d）7.91±2.73 4.76±1.58 5.284<0.001

2.2 兩組患者卵巢功能相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

相較于術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月兩組血清FSH、LH、E2水平呈下降趨勢(shì)，AMH水平呈上升趨勢(shì)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者卵巢功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者卵巢功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別對(duì)照組（n=28）觀察組（n=28）t值P值FSH（U/L）術(shù)前18.87±1.72 18.91±1.81 0.085 0.933術(shù)后3個(gè)月（14.06±1.72）*（12.45±1.05）*5.576<0.001術(shù)后6個(gè)月（13.98±1.09）*（6.87±1.06）*24.745<0.001 LH（U/L）術(shù)前18.35±1.51 18.27±1.46 0.202 0.841術(shù)后3個(gè)月（16.65±1.49）*（10.21±1.27）*17.406<0.001術(shù)后6個(gè)月（16.06±1.21）*（7.86±1.01）*27.530<0.001

續(xù)表2

表2 兩組患者卵巢功能相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05。

組別對(duì)照組（n=28）觀察組（n=28）t值P值E2（pmol/L）術(shù)前291.46±13.11 290.27±13.07 0.340 0.735術(shù)后3個(gè)月（260.79±12.48）*（235.29±12.41）*7.667<0.001術(shù)后6個(gè)月（257.93±11.64）*（234.89±11.61）*7.416<0.001 AMH（ng/mL）術(shù)前0.93±0.31 0.89±0.35 0.453 0.653術(shù)后3個(gè)月（1.66±0.54）*（2.11±0.81）*2.446 0.018術(shù)后6個(gè)月（1.71±0.61）*（2.28±0.87）*2.839 0.006

2.3 兩組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況對(duì)比

觀察組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)率為3.57%低于對(duì)照組的10.71%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.077，P=0.299）。兩組患者復(fù)發(fā)時(shí)間和復(fù)發(fā)時(shí)肌瘤直徑比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況比較(±s)

表3 兩組患者子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況比較(±s)

組別對(duì)照組（n=28）觀察組（n=28）t值P值復(fù)發(fā)時(shí)間（月）21.87±3.11 20.39±3.07 1.792 0.079肌瘤直徑（cm）1.93±0.39 2.05±0.27 1.339 0.186

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

子宮肌瘤是一種常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，大多數(shù)患者沒有明顯的癥狀，部分患者可能會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)周期延長或者縮短、白帶增多、下腹墜脹等癥狀，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚者生育功能，對(duì)女性患者的身體健康造成極大威脅[6-7]。子宮肌瘤患者在接受治療時(shí)，需要根據(jù)病情嚴(yán)重度結(jié)合患者本人生育要求，綜合考慮多方面因素，采取藥物保守治療或者子宮切除術(shù)等治療方式。以往，子宮肌瘤患者接實(shí)施傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，提出機(jī)體內(nèi)子宮肌瘤，該手術(shù)對(duì)于清除體內(nèi)腫瘤有很好的效果，但會(huì)影響患者卵巢血供以及內(nèi)分泌功能，對(duì)患者腹腔干擾大，可能會(huì)導(dǎo)致患者性激素分泌失衡，最終導(dǎo)致卵巢功能出現(xiàn)一定程度的障礙，對(duì)患者生育功能影響較大[8]。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷相對(duì)較小，使患者更容易接受，微創(chuàng)手術(shù)方式無需分離大量皮膚及組織，對(duì)患者正常的生理功能的影響很小，其恢復(fù)的速度也較快，因此，患者可以盡快出院[9-11]。經(jīng)腹腔鏡子宮肌瘤剔除手術(shù)具有恢復(fù)快、創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，術(shù)后患者疼痛應(yīng)激及氧化受損情況比較輕微，對(duì)于患者的不良影響相對(duì)來說比較短暫，說明對(duì)患者的手術(shù)性創(chuàng)傷程度相對(duì)較小。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)在腹腔鏡的輔助下可使術(shù)野更為清晰，由于不需要大范圍的暴露腹腔，可防止腹腔內(nèi)環(huán)境受到污染而降低術(shù)后感染發(fā)生率，同時(shí)又不破壞腹壁正常完整性，胃腸功能恢復(fù)快，術(shù)后粘連率低。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間更短于對(duì)照組，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低于對(duì)照組，提示腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能夠縮短子宮肌瘤患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者恢復(fù)，降低感染、盆腔粘連等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

FSH在預(yù)測(cè)排卵時(shí)間、不孕癥和內(nèi)分泌疾病的診治方面具有重要意義；LH可以判斷卵巢功能減退、旺盛等問題；E2濃度對(duì)診斷早熟、發(fā)育不良等內(nèi)分泌疾病及婦科疾病有一定的診斷意義[12]；AMH由卵巢分泌，其水平越高代表卵子存量越多，可用于評(píng)估女性卵巢儲(chǔ)備能力，診斷多種疾病。腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)能精準(zhǔn)剔除子宮肌瘤，保留患者子宮，且因?qū)ρ堋⑤斅压軗p傷較少，有效保護(hù)子宮與卵巢結(jié)構(gòu)完整性，對(duì)卵巢功能影響較小[13]。本研究結(jié)果顯示，相較于術(shù)前，術(shù)后3、6個(gè)月兩組血清FSH、LH、E2水平，均呈下降趨勢(shì)，且觀察組顯示更低，術(shù)后6個(gè)月觀察組AMH為（2.28±0.87）ng/mL高于（1.71±0.61）ng/mL（P<0.05），提示子宮肌瘤患者實(shí)施腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)能夠降低對(duì)患者生理功能的影響，術(shù)后卵巢功能各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)較快。陳體平等[2]選取95例子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象，對(duì)照組行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，觀察組行腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)，治療后，觀察組AMH水平（1.99±0.28）ng/mL高于對(duì)照組（1.84±0.21）ng/mL（P<0.05），與本研究結(jié)果相對(duì)較為一致。

綜上所述，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)治療子宮肌瘤患者能夠可明顯縮短住院天數(shù)，調(diào)節(jié)對(duì)患者卵巢功能的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。