微創軟通道穿刺引流術治療高血壓性腦出血的效果

俞正勇

1.阜寧縣人民醫院神經外科，江蘇阜寧 224400；2.無錫市第五人民醫院神經外科，江蘇無錫 214000

高血壓為臨床常見慢性病，隨著病情進展，腦動脈因持續高壓可出現硬化，如過度勞累或情緒刺激，血壓異常升高，可造成腦血管破裂出血，即高血壓性腦出血[1-2]。腦出血起病急且進展快，病死率、病殘率均較高，對患者健康有嚴重威脅。對本病患者，如血腫量大于30 mL，臨床多予開顱手術清除血腫，以降低顱內壓，改善腦循環，減輕腦出血對顱內組織的損害[3-4]。該術式目前已經較為成熟，但對機體創傷較大，并發癥較多，患者術后進程緩慢，神經功能、自理能力恢復情況仍不理想[5-6]。近年來，微創軟通道穿刺引流方案在腦出血的治療中已經有了較多應用，可通過在穿刺點做一小切口，穿刺引流，清除血腫，能在局麻下開展，對腦組織的損傷很小，具有操作簡單、可靠、患者恢復快等優勢[7]。本次研究選擇2019年1月—2023年1月阜寧縣人民醫院收治的64例高血壓性腦出血患者為研究對象，通過隨機對照，探討了微創軟通道穿刺引流治療的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的64例高血壓性腦出血患者為研究對象。采用隨機數表法分為對照組和觀察組，每組32例。對照組中男18例，女14例；年齡44~76歲，平均（61.28±5.33）歲；格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale, GSC）評分4~12分，平均（7.75±1.22）分；出血量31~76 mL，平均（41.28±5.37）mL；出血位置：丘腦16例，基底節區13例，腦葉區3例。觀察組中男17例，女15例；年齡43~78歲，平均（62.10±5.27）歲；GSC評分4~11分，平均（7.82±1.18）分；出血量30~79 mL，平均（40.85±5.22）mL；出血位置：丘腦15例，基底節區14例，腦葉區3例。兩組基礎資料對比，差異無統計學意義（P>0.05）。具有可比性。研究已申報醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：均確診為高血壓性腦出血；出血量≥30 mL；發病24 h內完成手術；知情同意。排除標準：外傷、顱內腫瘤等導致的腦出血者；凝血功能異常者；嚴重意識或精神障礙者；既往溶栓治療者；全身急慢性感染者；手術不耐受者；依從性極差者。

1.3 方法

對照組予開顱血腫清除術治療，術前予CT檢查對血腫定位，予以標記。而后全麻，取仰臥位，根據血腫位置選擇適合的手術入路，切開頭皮，去除骨瓣，剪開腦硬膜并在距離血腫最近的皮質切開，進入血腫腔完成血腫清除，操作時注意避開血管、功能區，清除完成后雙極電凝止血。沖洗術腔，留置引流管，縫合腦硬膜與切口。

觀察組則采用微創軟通道穿刺引流術治療，術前CT檢查明確出血位置，以血腫最大層面中心為穿刺靶點，以CT檢查為依據計算穿刺深度，明確穿刺路徑，合理選擇穿刺針，并在體表標記穿刺點。使用山東大正醫療的體外引流系統-路腦外引流系統。術中局部麻醉，在穿刺位置作2~3 cm切口，切開頭皮后，電鉆在顱頂鉆孔，直徑以1 cm為宜，避開皮質表面血管與功能區，按照選擇的路徑穿刺至血腫中心，置入軟通道引流管。控制好初次抽吸量，首次抽出50%血腫。連接三通閥與引流瓶，注入2~5萬U尿激酶（國藥準字H11021259；規格：2萬單位），溶解殘余血腫，夾閉引流管4 h，而后再次引流，2次/d，直至引流液顏色變為淡紅色。血腫清除90%以上后，即可拔除引流管。

1.4 觀察指標

比較兩組臨床療效。顯效：CT檢查提示血腫清除完全，癥狀消失，神經功能恢復；有效：血腫少量殘留，神經功能基本改善，生活受到一定影響；無效：血腫大量殘留，生活無法自理。總有效率=（顯效例數+有效例數）/每組總例數×100%。

比較兩組手術相關指標。統計兩組手術、血腫清除、住院時間與術中出血量。

比較兩組神經功能與自理能力。于術前與術后1個月、3個月評估。神經功能采用神經功能缺損（National Institute of Health Stroke Scale, NIHSS）評分與改良Barthel指數（Modified Barthel Index,MBI）評價。NIHSS評分共15項，分值0~42分，分值越高神經功能越差。MBI指數0~100分，分值越高日常生活能力越好。

比較兩組并發癥發生率。統計兩組術后顱內感染、肺部感染、腦積水、再出血的總發生率。

1.5 統計方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗，計數資料以頻數（n）及率表示，組間差異比較以χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 兩組患者手術相關指標比較

觀察組手術時間、血腫清除時間及住院時間均短于對照組，術中出血量少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

表2 兩組患者手術相關指標比較(±s)

組別對照組（n=32）觀察組（n=32）t值P值手術時間（min）112.47±14.25 34.28±4.71 29.471<0.001血腫清除時間（d）7.65±2.12 5.46±1.38 4.897<0.001住院時間（d）17.10±3.22 12.25±2.41 6.821<0.001術中出血量（mL）184.10±43.85 71.72±21.64 13.001<0.001

2.3 兩組患者神經功能與自理能力比較

術前，兩組NIHSS評分、MBI指數對比，差異無統計學意義（P>0.05）。術后1個月、3個月，兩組NIHSS評分、MBI指數均改善，且觀察組NIHSS評分低于對照組，MBI指數更高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者神經功能與自理能力比較[(±s)，分]

表3 兩組患者神經功能與自理能力比較[(±s)，分]

注：與術前比較，*P<0.05。

組別對照組（n=32）觀察組（n=32）t值P值NIHSS評分術前19.62±3.85 20.15±3.91 0.546 0.587術后1個月（15.82±3.10）*（14.10±2.62）*2.397 0.020術后3個月（14.31±2.87）*（12.57±2.34）*2.658 0.010 MBI指數術前41.29±6.44 42.15±6.18 0.545 0.588術后1個月（47.52±6.97）*（53.51±7.16）*3.391 0.001術后3個月（54.20±7.23）*（62.44±7.60）*4.444<0.001

2.4 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發癥發生率比較

3 討論

高血壓腦出血為高血壓常見、嚴重并發癥。患者因長期高血壓可造成腦動脈病理性改變，動脈血管壁可出現纖維樣、玻璃樣改變，血管壁強度明顯降低，并伴隨微小動脈瘤的形成，如外力因素刺激，很容易造成腦血管破裂出血[8-9]。本病患者在發病30 min內，出血可停止，并產生血腫，一般6 h出血可完全停止。而血腫周圍可出現缺血低灌注區，可造成炎性介質的大量釋放，繼而會出現腦水腫、組織液化，對患者神經功能有嚴重威脅。對本病患者，采用開顱手術清除血腫，術式成熟，能夠有效清除血腫，降低顱內壓[10-11]。但該術式手術創傷較大，術中可能損傷正常腦組織，操作較為復雜，血腫壓迫腦組織時間更長。為清除深部血腫，需要建立較大瘺口，可造成腦組織創傷的進一步加重[12]。而采用微創軟通道穿刺引流方案治療，則具有微創優勢，利用CT輔助，能迅速完成穿刺引流操作，可較好減輕血腫對顱內組織的壓迫，有利于擠壓移位腦組織的復位，可迅速改善局部血液循環，減少神經損傷。且微創軟通道穿刺引流僅需局麻即可完成手術，麻醉風險低，且能維持顱內環境的相對封閉，可減小感染風險[13-14]。注入藥物液化血腫時，以流體力學原理為基礎，注入液體經沖洗針噴射，可呈霧狀，能夠擴大接觸面積，進而促進血腫液化，故而能更好的溶解血腫。

本次研究中，觀察組總有效率（93.75%）高于對照組（75.00%）（P<0.05），可見微創軟通道穿刺引流治療療效更為理想。魏明[15]研究中，觀察組在微創穿刺引流治療后，臨床療效明顯更優（90.70% vs 72.97%）（P<0.05），佐證了該方案治療高血壓腦出血療效更佳。而本次觀察組手術時間、血腫清除及住院時間分別為（34.28±4.71）min、（5.46±1.38）d、（12.25±2.41）d，均短于對照組（P<0.05）；術中出血量（71.72±21.64）mL少于對照組（P<0.05），可見該術式治療操作簡單且對患者損傷小，患者術后恢復更快。文先永[16]研究中，觀察組出血量（95.72±20.14）mL、手術時間（48.53±5.58）min、術后10 d血腫殘余量（2.01±0.64）mL、住院時間（18.79±2.04）d，均優于對照組（P<0.05），也佐證了本次研究結論。本次術后1個月、3個月，觀察組NIHSS評分分別為（14.10±2.62）分、（12.57±2.34）分，低于對照組（P<0.05）；MBI評分（53.51±7.16）分、（62.44±7.60）分，高于對照組（P<0.05），可見該方案能改善患者神經功能與自理能力。李邦安等[17]研究中，觀察組微創穿刺引流術后3個月NIHSS評分（12.46±2.81）分、MBI（60.41±13.49）分，均優于對照組（P<0.05），也說明該方案能提高患者的神經功能和自理能力。本次觀察組并發癥率低于對照組（6.25% vs 28.13%）（P<0.05），說明微創軟通道穿刺引流能降低并發癥風險。周權明等[18]研究中，觀察組并發癥率明顯更低（7.14% vs 23.81%）（P<0.05），也提示該方案可降低并發癥率。

綜上所述，對高血壓性腦出血者采用微創軟通道穿刺引流較開顱血腫清除術治療療效更佳，操作簡單對患者損傷小，術后神經功能、自理能力恢復較好，有利于患者康復，且可降低并發癥率。