產(chǎn)后盆底肌功能篩查對(duì)盆底功能障礙性疾病的診斷價(jià)值▲

秦 媚 姚 波 游 坤

(廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院1 護(hù)理學(xué)院,2 信息中心,3 醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)學(xué)院,廣西南寧市 530022)

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction,PFD)是一種盆底支撐結(jié)構(gòu)缺損或損傷的疾病,主要包括盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、慢性盆腔疼痛等,可對(duì)女性的生活質(zhì)量產(chǎn)生不同程度的影響[1-3]。目前認(rèn)為妊娠和分娩引起的盆底肌力損傷與PFD的發(fā)生關(guān)系密切[4]。盆底肌功能篩查有助于評(píng)估PFD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),對(duì)于及時(shí)治療PFD具有重要意義。本研究選取845例接受產(chǎn)后隨訪和盆底肌功能篩查的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象,比較PFD產(chǎn)婦和非PFD產(chǎn)婦的盆底肌功能指標(biāo)差異,分析產(chǎn)后發(fā)生PFD的影響因素并構(gòu)建診斷模型,探究盆底肌功能指標(biāo)在診斷PFD中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019年1月至2020年10月期間于廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院及廣西壯族自治區(qū)婦幼保健院接受產(chǎn)后隨訪和盆底肌功能篩查的845例產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)足月單胎;(2)分娩后1～7個(gè)月;(3)孕期和產(chǎn)后均未參加任何的盆底肌肉鍛煉項(xiàng)目。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)惡露未盡或不明原因陰道出血的產(chǎn)婦;(2)合并陰道炎或盆腔炎急性發(fā)作者;(3)盆腔包塊≥4 cm者;(4)有糖尿病史者;(5)有腎臟疾病史者;(6)合并泌尿系統(tǒng)感染者。

1.2 PFD的診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究中患者出現(xiàn)的PFD主要包括盆腔臟器脫垂、壓力性尿失禁、慢性盆腔疼痛。其中,盆腔臟器脫垂的診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn);壓力性尿失禁的診斷參照國際尿控協(xié)會(huì)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6];慢性盆腔疼痛指盆腔或下腹部連續(xù)或間斷性疼痛,至少持續(xù)3個(gè)月,并且區(qū)別于痛經(jīng)及性交痛[7]。根據(jù)有無PFD,將入組產(chǎn)婦分成PFD組和非PFD組。

1.3 一般資料的收集 收集入組產(chǎn)婦的年齡、分娩前最大體重、產(chǎn)后第1次和第2次隨訪時(shí)間、產(chǎn)科情況(分娩方式、是否會(huì)陰側(cè)切、新生兒出生體重等)、不良生活習(xí)慣。不良生活習(xí)慣包括過分清潔(頻繁使用陰道沖洗液清洗陰道)、放任性行為(多個(gè)婚外性伴侶)等。

1.4 盆底肌功能的篩查方法 盆底肌功能的篩查方法包括手測(cè)盆底肌力及盆底表面肌電圖檢查(surface electromyography,sEMG)。

1.4.1 手測(cè)盆底肌力:受檢者取仰臥位,膝部彎曲,髖關(guān)節(jié)屈曲外展,主動(dòng)收縮盆底肌。檢查者戴好一次性手套后涂抹潤滑劑,將食指緩慢伸入陰道內(nèi)4～6 cm,提示產(chǎn)婦收縮、放松盆底肌,食指觸摸兩側(cè)盆底肌,采用改良牛津評(píng)分法[8]評(píng)估盆底肌力。盆底肌力共分為6級(jí):0級(jí)為無收縮,即檢查者的手指感覺不到盆底肌任何收縮;1級(jí)為有肌肉顫動(dòng),即檢查者的手指能感受到肌肉的顫動(dòng)或搏動(dòng);2級(jí)為肌肉弱收縮,即檢查者的手指能感受到肌肉張力增加但沒有抬舉感或擠壓感;3級(jí)為肌肉呈中等程度收縮,即以陰道后壁的抬高和檢查者手指根部感覺到擠壓感并伴隨會(huì)陰體內(nèi)收為特征;4級(jí)為良好的肌肉收縮,即可以對(duì)抗阻力使得陰道后壁抬高,會(huì)陰體內(nèi)收,如檢查者將食指、中指水平或垂直放入陰道并分開,可以感覺到對(duì)抗阻力和擠壓感;5級(jí)為強(qiáng)有力的肌肉收縮,即可以對(duì)抗強(qiáng)大的阻力使得陰道后壁抬高,并使得檢查者食指和中指擠壓在一起。

1.4.2 盆底sEMG:采用PHENIX USB 4型神經(jīng)肌肉刺激治療儀(ELECTRONIC CONCEPT LIGNON INNOVATION公司),基于Glazer評(píng)估法[9]進(jìn)行盆底sEMG。檢查前囑產(chǎn)婦排空大小便,床頭抬高使產(chǎn)婦上半身和下半身呈120°,囑產(chǎn)婦兩腿自然外旋。先行收縮盆底肌訓(xùn)練,檢查者戴一次性手套后涂抹潤滑劑,將手指伸入陰道,囑產(chǎn)婦做收縮和放松盆底肌的動(dòng)作,避免腹部、臀部用力;然后將電極放入陰道,產(chǎn)婦按照語音指導(dǎo)做相應(yīng)動(dòng)作。以生物刺激反饋儀的軟件(Thought Technology Ltd.)為平臺(tái),通過測(cè)量產(chǎn)婦進(jìn)行一系列收縮和放松動(dòng)作時(shí)的盆底肌肌電信號(hào),評(píng)估其盆底肌肉功能。獲取的參數(shù)包括慢肌階段參數(shù)(平均值、變異系數(shù))、快肌階段參數(shù)(最大值、上升時(shí)間、恢復(fù)時(shí)間)、前靜息階段平均值、后靜息階段平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。采用SPSS 22.0軟件分類分析中的決策樹模型分類回歸樹(classification regression tree,CRT)法分析產(chǎn)后發(fā)生PFD的影響因素及構(gòu)建診斷模型,設(shè)定樹深度、父節(jié)點(diǎn)、子節(jié)點(diǎn)的樣本含量分別為5個(gè)、50個(gè)、5個(gè),并用增益表提供決策樹模型中各終末節(jié)點(diǎn)的匯總信息,用增益圖、索引圖評(píng)價(jià)模型的狀態(tài)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 產(chǎn)婦的基本情況及PFD發(fā)生情況 本研究中,產(chǎn)婦年齡20～54(30.85±6.12)歲,其中剖宮產(chǎn)265例、陰道分娩580例。共有647例產(chǎn)婦產(chǎn)后發(fā)生PDF,其中單純盆腔臟器脫垂及單純壓力性尿失禁154例,單純慢性盆腔疼痛374例,壓力性尿失禁合并盆腔臟器脫垂119例。

2.2 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較 PFD組產(chǎn)婦的陰道分娩率和會(huì)陰側(cè)切率均高于非PFD組(均P<0.05)。 見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料的比較

2.3 兩組產(chǎn)婦盆底肌功能篩查結(jié)果的比較 兩組產(chǎn)婦的盆底肌力均為1～4級(jí),PFD組產(chǎn)婦的盆底肌力差于非PFD組(u=13.640,P<0.001),見表2。PFD組的慢肌階段平均值、快肌階段最大值均低于非PFD組,快肌階段上升時(shí)間、快肌階段恢復(fù)時(shí)間、前靜息階段平均值均長于或高于非PFD組(均P<0.05),而兩組產(chǎn)婦的慢肌階段變異系數(shù)、后靜息階段平均值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表3。

表2 兩組產(chǎn)婦盆底肌力的比較[n(%)]

表3 兩組產(chǎn)婦sEMG指標(biāo)的比較(x±s)

2.4 決策樹模型的構(gòu)建結(jié)果 以PFD的發(fā)生情況為因變量(PFD=1,非PFD=0),將2.2和2.3中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)(分娩方式、會(huì)陰側(cè)切、盆底肌力、慢肌階段平均值、快肌階段最大值、前靜息階段平均值、快肌階段上升時(shí)間、快肌階段恢復(fù)時(shí)間)作為自變量,構(gòu)建決策樹模型。自變量賦值:陰道分娩=1,剖宮產(chǎn)=2;有會(huì)陰側(cè)切=1,無會(huì)陰側(cè)切=2;其他變量以最佳分界點(diǎn)進(jìn)行拆分,最佳分界點(diǎn)由決策樹模型自動(dòng)識(shí)別。經(jīng)過生長和修建后,最終構(gòu)建的決策樹模型共包含4層,篩選出5個(gè)解釋變量,分別為分娩方式、快肌階段最大值、盆底肌力、慢肌階段平均值、前靜息階段平均值,見圖1。

圖1 決策樹模型圖

由決策樹模型可知,根節(jié)點(diǎn)中產(chǎn)后PFD發(fā)生率為76.6%。決策樹的第一層按照分娩方式進(jìn)行拆分,即分娩方式是產(chǎn)后發(fā)生PFD的主要影響因素(P=0.016)。在決策樹的第二層中,對(duì)于剖宮產(chǎn)分娩者,快肌階段最大值是其產(chǎn)后發(fā)生PFD的主要影響因素(P=0.004);對(duì)于陰道分娩者,盆底肌力是其產(chǎn)后發(fā)生PFD的主要影響因素(P=0.011)。在決策樹的第三層中,慢肌階段平均值均是盆底肌力≤2級(jí)及盆底肌力>2級(jí)的陰道分娩者產(chǎn)后發(fā)生PFD的主要影響因素(P=0.004、0.005)。在決策樹第四層中,前靜息階段平均值是慢肌階段平均值>13.85 μV的陰道分娩者產(chǎn)后發(fā)生PFD的主要影響因素(P=0.002)。

2.5 決策樹模型的準(zhǔn)確性評(píng)價(jià) (1)增益表:在所有終末節(jié)點(diǎn)中,節(jié)點(diǎn)7的增益最高,產(chǎn)后發(fā)生PFD的概率為91.1%,與根節(jié)點(diǎn)的76.6 %相比,響應(yīng)提升指數(shù)達(dá)到118.9%。見表4。(2)增益圖:模型的增益值變化范圍為0～100%,模型增益值首先快速增長到100%,最后達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài),提示診斷模型為良好模型。見圖2。(3)索引圖:模型索引值的開始值大于100%,并穩(wěn)定移動(dòng),之后迅速下降到100%,提示該診斷模型為良好模型。見圖3。

圖2 增益圖

圖3 索引圖

表4 增益表(%)

3 討 論

妊娠和分娩均會(huì)造成盆底肌肉及神經(jīng)損傷[10-12]。一旦盆底結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷或功能障礙,極易導(dǎo)致盆腔組織松弛、盆腔臟器脫垂等現(xiàn)象的發(fā)生。研究表明,盆底支持系統(tǒng)的穩(wěn)定性受損,造成盆底肌功能下降,從而引發(fā)PFD[13]。分娩后早期進(jìn)行盆底功能檢查有助于PFD的預(yù)防和控制。因盆底肌肉肌電值與肌力在評(píng)價(jià)產(chǎn)后早期盆底功能時(shí)可能不具有同步性,單一的肌電圖檢測(cè)或盆底肌力檢測(cè)均不能很好地評(píng)估盆底損傷[14]。故本研究將手測(cè)盆底肌力與盆底sEMG相結(jié)合,評(píng)估產(chǎn)婦產(chǎn)后PFD的發(fā)生情況,并構(gòu)建產(chǎn)后PFD的決策樹診斷模型。

3.1 分娩方式為產(chǎn)后發(fā)生PFD的主要影響因素 由決策樹模型可知,分娩方式是產(chǎn)后發(fā)生PFD的主要影響因素,陰道分娩者產(chǎn)后的PFD發(fā)生率達(dá)82.6%,高于剖宮產(chǎn)分娩者(P<0.05)。陰道分娩過程中機(jī)械牽拉、胎頭下降等因素均可造成盆底支持結(jié)構(gòu)損傷[15],因此陰道分娩者產(chǎn)后更易發(fā)生PFD。孕期聯(lián)合產(chǎn)后盆底鍛煉可預(yù)防產(chǎn)后PFD,有學(xué)者發(fā)現(xiàn),分娩前后Kegel盆底肌鍛煉(孕28周至產(chǎn)后42 d)聯(lián)合產(chǎn)后電刺激治療和生物反饋療法,能夠在較短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)妊娠及分娩導(dǎo)致的盆底肌損傷恢復(fù)[16]。

3.2 快肌階段最大值是剖宮產(chǎn)者發(fā)生PFD的主要影響因素 本研究結(jié)果顯示,剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在快肌階段最大值≤37.8 μV時(shí),PFD發(fā)生率為69.9%,而在快肌階段最大值>37.8 μV時(shí),PFD發(fā)生率降至52.5%。快肌纖維即盆底Ⅱ類肌纖維,可快速收縮盆底肌肉,但收縮力持續(xù)時(shí)間短,易疲勞。快肌纖維在維持正常性功能、控尿及控便中起重要作用[17],當(dāng)快肌肌力最大值降低時(shí)容易出現(xiàn)PFD。因此,剖宮產(chǎn)后盡早進(jìn)行快肌鍛煉,可預(yù)防PFD發(fā)生。

3.3 盆底肌力、慢肌階段平均值和前靜息階段平均值是陰道分娩者發(fā)生PFD的主要影響因素 本研究結(jié)果顯示,當(dāng)陰道分娩的產(chǎn)婦盆底肌力≤2級(jí)時(shí),其發(fā)生PFD的概率達(dá)到84.9%,而在盆底肌力>2級(jí)時(shí),PFD的發(fā)生概率僅為48.6%。盆底肌肉的作用是維持盆腔器官處于正常位置,盆底肌收縮力下降是導(dǎo)致PFD發(fā)生的重要因素[18]。產(chǎn)后及時(shí)進(jìn)行盆底肌力測(cè)評(píng),并及早進(jìn)行盆底功能的康復(fù)鍛煉,可預(yù)防PFD發(fā)生。在盆底肌力≤2級(jí)的陰道分娩產(chǎn)婦中,若慢肌階段平均值≤13.85 μV,產(chǎn)后PFD的發(fā)生率可升至91.1%,而慢肌階段平均值>13.85 μV,PFD的發(fā)生率則降至79.7% μV。慢肌纖維即盆底Ⅰ類肌纖維,Ⅰ類肌纖維長時(shí)間強(qiáng)直收縮可以提供恒定的靜息張力,是盆底重要的支持系統(tǒng),因此慢肌肌力平均值下降可能會(huì)導(dǎo)致PFD的發(fā)生。在陰道分娩、盆底肌力≤2級(jí)、慢肌階段平均值>13.85 μV產(chǎn)婦中,當(dāng)前靜息階段平均值>12.6 μV時(shí),PFD發(fā)生率為81.4%,而當(dāng)前靜息階段平均值≤12.6 μV時(shí),PFD發(fā)生率為61.5%。前靜息階段電位升高者易發(fā)生PFD,考慮主要原因?yàn)槿焉锖头置溥^程使產(chǎn)婦盆底肌過度牽拉,肌細(xì)胞受損,盆底肌持續(xù)處于緊張、過度活躍的狀態(tài),導(dǎo)致盆底肌缺血、缺氧所致。

結(jié)合分娩方式,盆底肌功能篩查(盆底肌力分級(jí)、盆底sEMG參數(shù))可為診斷產(chǎn)后PFD提供有力依據(jù),并有助于發(fā)現(xiàn)高危人群,臨床醫(yī)師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注盆底肌力≤2級(jí)、慢肌階段平均值≤13.85 μV、前靜息階段平均值>12.6 μV的陰道分娩者,以及快肌階段最大值≤37.8 μV的剖宮產(chǎn)者,盡早給予他們盆底肌鍛煉以預(yù)防PFD的發(fā)生。