立體定向體部放療聯合粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子治療原發性肝癌患者的效果▲

周菲菲 黃 榮 蔣 軍 趙曉昀 曾曉紅 何 瀚 陳 默

(佛山市第一人民醫院腫瘤醫院泌尿生殖腫瘤科,廣東省佛山市 528000)

原發性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一,在所有惡性腫瘤中其致死率居于第2位[1]。因起病隱匿,多數肝癌患者確診時已錯過外科手術治療的時機,因此其中遠期生存率低、生存質量差[2]。近年來,由吸煙、病毒型肝炎、酗酒、黃曲霉毒素等高危因素造成的原發性肝癌的發病人群呈年輕化趨勢,給我國居民健康造成嚴重威脅[3]。因此,探尋原發性肝癌的有效治療方案是臨床亟須解決的重大問題。研究表明,肝癌屬于放射敏感腫瘤,其α/β值>10 Gy,致死劑量約為60 Gy/6周[4]。隨著現代放療技術的不斷發展,立體定向體部放療(stereotactic body radiation therapy,SBRT)已成為肝癌的常用治療方法,其作為三維適形放療的特殊類型,兼有局部控制率高、不良反應少等優點[5-6]。SBRT采用大分割劑量、短療程放療的模式[7],既保證腫瘤局部放射治療劑量充足,又降低周圍正常組織的照射劑量[8]。粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(granulocyte-macrophage colony-stimulating factor,GM-CSF)是一種造血生長因子,可促進樹突狀細胞、巨噬細胞等抗原呈遞細胞的增殖與分化,增強腫瘤相關抗原的提呈及表達,提高細胞毒性T淋巴細胞的活力,從而增強機體的抗腫瘤免疫作用[9-10]。國外已有研究表明,SBRT聯合GM-CSF治療可能通過增強免疫應答發揮抗腫瘤作用,其治療肝癌的效果顯著[1]。目前,我國關于SBRT聯合GM-CSF治療原發性肝癌的研究還處于初級階段。本研究探討SBRT聯合GM-CSF治療原發性肝癌患者的效果及對患者免疫指標的影響,以期為臨床上放療聯合免疫治療在肝癌患者中的應用提供更多臨床證據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2020年3月在我院確診為原發性肝癌的患者作為研究對象。納入標準:(1)符合原發性肝癌的診斷標準[12],且經病理學確診;(2)Karnofsky功能狀態(Karnofsky Performance Status,KPS)評分[13]>70分;(3)Child-Pugh肝功能分級為A級或B級[14];(4)拒絕手術治療,須行姑息性或根治性放療的患者;(5)既往未接受過系統性抗腫瘤治療;(6)預計生存期≥3 個月。排除標準:(1)腫瘤大小占全肝70%以上; (2)門靜脈壓明顯升高或存在門靜脈主干癌栓;(3)入組前30 d內有手術史;(4)合并肝腎心功能衰竭、免疫系統異常及凝血功能異常等疾病;(5)入組前30 d內出現消化道出血、肝性腦病等情況;(6)治療期間因非腫瘤原因死亡;(7)對受試藥物過敏;(8)伴重度肝硬化所致肝功能異常,或伴有明顯腹水、黃疸;(9)隨訪資料不完整或失訪。最終納入31例患者作為研究對象,其中男性23例、女性8例,年齡34～68(45.21±9.28)歲;腫瘤直徑為1～4 cm,中位直徑為2.7 cm;Child-Pugh肝功能分級 A級18例、 B級13例;國際抗癌聯盟肝癌臨床分期[15]Ⅰ期21例,Ⅱ期10例。本研究由我院醫學倫理委員會審核,患者本人及其親屬均同意參與本研究并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 所有患者均接受SBRT聯合GM-CSF治療。(1)SBRT:囑患者取仰臥位,使用真空體模進行固定,使用Philips公司BrillianceTMBig Core大孔徑4D-CT模擬定位機(呼吸門控技術)進行靶區定位,對病灶10 cm范圍進行增強掃描,層距為3 mm,層間距為1 mm,層厚為2.5～5.0 mm。掃描后在患者體表標記X、Y、Z坐標參數(放療定位點),之后將獲得的圖像資料和相關數據傳輸至治療計劃系統進行四維重建,勾畫出4D臨床靶體積,在臨床靶體積基礎上,再根據放療照射區域生理變化范圍及擺位誤差,各方向均外擴0.7 cm,從而獲得計劃靶體積。以計劃靶體積幾何中心作為射野等中心,采用SBRT技術,90%等劑量曲線覆蓋計劃靶體積,計劃靶體積內部劑量差異為6%。放療儀器為Varian Trilogy型直線加速器(Varian公司),SBRT的頻率為1次/d(每周一至周五),總生物等效劑量為60 Gy,依據個體腫瘤計劃靶體積大小制訂療程,其中計劃靶體積<125 cm3者的靶區單次劑量為4.0～5.0 Gy,計劃靶體積≥125 cm3者的靶區單次劑量為3.0～3.5 Gy[16]。(2)放療開始后第2周給予患者腹部皮下注射注射用重組人GM-CSF(深圳市藍安琪生物工程股份有限公司,批號:20140108;規格:100 μg/支),每次125 μg/m2,1次/d,連續治療2周。

1.3 觀察指標

1.3.1 近期療效:于治療后1個月、3個月、6個月、12個月,行上腹部增強CT或MRI檢查評估臨床療效。參考實體瘤療效評估標準1.1版(RECIST 1.1)[17]將療效分為完全緩解、部分緩解、疾病穩定和疾病進展。疾病控制率=(完全緩解+部分緩解+疾病穩定)例數/總例數×100%,客觀緩解率=(完全緩解+部分緩解)例數/總例數×100%。

1.3.2 遠期療效:記錄無病生存期和總生存期。通過電話及回院復查的方式進行隨訪,以患者治療結束出院作為隨訪起點,以患者死亡作為終點,隨訪截止日期為2021年3月。無病生存期即患者治療結束后至疾病復發的時間;總生存期即治療結束后至因疾病導致死亡的時間。

1.3.3 免疫指標:分別于治療前1周及治療后1周、1個月、3個月抽取患者外周靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min,獲取上清液,置于-80 ℃冰箱備用待檢。采用EPICS XL型流式細胞儀(Beckman Coulter公司)檢測CD4+T淋巴細胞水平、CD8+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+值,相關試劑盒購自上海碧云天生物技術有限公司。

1.3.4 肝功能指標和肝癌相關指標:于治療前1周及治療后1周、1個月、3個月,抽取患者晨起空腹肘靜脈血5 mL,3 000 r/min離心10 min后取上清液,應用7600型全自動生化分析儀(HITACHI公司)檢測ALT、AST、總膽紅素、白蛋白水平,采用ELISA檢測患者血清甲胎蛋白、癌胚抗原水平,ELISA試劑盒購自武漢伊萊瑞特生物科技股份有限公司。

1.3.5 生活質量:于治療前1周及治療后1周、1個月、3個月,采用KPS評分[13,18]評估患者的生活質量,量表總分為100分,分值越高表示生活質量越好。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計數資料以例數(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗;計量資料以(x±s)表示,組間比較采用方差分析;采用Kaplan-Meier法進行生存分析,組間生存期的比較采用log-rank檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的近期療效 31例患者治療后1個月的隨訪率為100.0%,治療后3個月有1 例患者失訪,治療后6個月有2例患者失訪,治療后12個月有4例患者失訪。治療后1個月、3個月、6 個月和12個月的客觀緩解率分別為77.42%(24/31)、90.00%(27/30)、58.62%(17/29)和40.74%(11/27),疾病控制率分別96.77%(30/31)、93.33%(28/30)、75.86%(22/29)和70.37%(19/27)。見表1。

表1 患者的近期療效(n)

2.2 患者的遠期療效 31例患者的隨訪時間為(16.91±4.81)個月,中位無病生存期為9.1個月,中位總生存期為21.0個月。不同臨床特征患者的中位無病生存期和中位總生存期比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),見表2。

表2 不同臨床特征患者的中位無病生存期和中位總生存期比較(個月)

2.3 治療前后患者免疫指標的比較 與治療前1周比較,治療后1周患者的CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞水平和CD4+/CD8+值下降(均P<0.05);治療后1 周、治療后1個月、3個月患者的 CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞水平和CD4+/CD8+值逐漸升高(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后患者免疫指標的比較(x±s)

2.4 治療前后患者肝功能指標的比較 與治療前1周比較,治療后1 周患者的ALT、AST水平均升高,白蛋白水平下降(均P<0.05);治療后1個月、3 個月,患者的ALT、AST、白蛋白水平與治療前1周比較,差異均無統計學意義(均P>0.05),而AST、ALT水平低于治療后1周,白蛋白水平高于治療后1周(均P<0.05)。見表4。

表4 治療前后患者肝功能指標的比較(x±s)

2.5 治療前后患者血清癌胚抗原、甲胎蛋白水平及KPS評分的比較 治療后1周、1個月及3個月,患者的血清癌胚抗原、甲胎蛋白水平較治療前1周有所下降,且治療后1個月、3個月患者的血清癌胚抗原、甲胎蛋白水平低于治療后1周,治療后3個月患者的血清甲胎蛋白水平低于治療后1個月(均P<0.05)。患者的KPS評分有先下降后升高的趨勢,但僅治療后1周與治療后3個月的評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 治療前后患者血清癌胚抗原、甲胎蛋白水平及KPS評分的比較(x±s)

3 討 論

2020年全球癌癥統計報告顯示,原發性肝癌的新發病例數及病死例數分別位居第7、第3[21]。考慮到大范圍的肝切除可導致肝癌患者的并發癥發生率及病死率升高,因此,放療是針對失去手術治療機會的原發性肝癌患者的主要治療手段之一[22-23]。有研究顯示,當常規放療劑量>40 Gy時肝功能不全的發生率較高,因此為了避免患者出現肝功能不全,臨床上在進行常規放療時常給予患者相對較小的照射劑量,導致腫瘤靶區照射劑量相對不足,而腫瘤照射劑量不足被認為是原發性肝癌局部控制率低的主要原因[24]。SBRT是一種低分次、短療程、大分割劑量放療模式,可彌補傳統放療多數情況下無法徹底殺滅或精準殺滅腫瘤細胞的不足[25]。研究表明,SBRT既可保證足夠的腫瘤靶區照射劑量,又可減少射線對正常組織細胞的損傷,具有療效顯著、患者耐受性好等優勢[5]。

近年來,有研究表明放療和免疫治療可產生遠隔效應,加強抗原釋放,提高機體對腫瘤的免疫反應,具有良好的應用前景[26]。GM-CSF是一種造血生長因子,可通過刺激樹突狀細胞增殖來增加表面組織相容性復合體的表達,進一步提高免疫細胞的腫瘤抗原呈遞能力,從而起到抗腫瘤的作用。臨床研究顯示,SBRT與GM-CSF聯合應用可協同提高機體免疫力[27]。本研究中,經SBRT聯合GM-CSF治療后,原發性肝癌患者治療后1個月、3個月的客觀緩解率分別為77.42%、90.00%,疾病控制率分別96.77%、93.33%,中位總生存期為21.0個月,長于王卉等[28]報告的單純SBRT治療后肝癌患者的中位總生存期(19.5個月),由此可見SBRT聯合GM-CSF治療原發性肝癌的臨床遠期療效較好。但治療后6 個月、12個月,原發性肝癌患者的客觀緩解率和疾病控制率開始逐漸降低,原因可能與部分患者的肝內腫瘤負荷較大、臨床分期較晚有關。因此,臨床醫師可在SBRT聯合GM-CSF治療的基礎上,采取必要的治療措施以進一步提高患者的療效。

作為輔助性T淋巴細胞的一種類型,當機體受到感染或發生炎癥反應時,CD4+T淋巴細胞起到輔助性調節機體免疫的作用。而CD8+T淋巴細胞屬于抑制性T淋巴細胞,在抑制腫瘤細胞增殖分化、浸潤及轉移方面具有調節作用,CD4+/CD8+值降低提示機體免疫力下降[29]。本研究結果顯示,經SBRT聯合GM-CSF治療后1 周,患者的CD4+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞水平及CD4+/CD8+值降低,但在治療后1個月以上指標呈升高趨勢且逐漸恢復至治療前水平,提示經SBRT聯合GM-CSF治療后,腫瘤細胞被破壞,機體免疫功能逐漸恢復正常。研究表明,SBRT與免疫療法聯合應用可以直接誘導腫瘤細胞出現致死性DNA損傷,提高腫瘤細胞的免疫原性,誘導機體產生抗腫瘤免疫反應[30]。研究表明,活化的CD4+T淋巴細胞及CD8+T淋巴細胞可以同時釋放干擾素,增強免疫細胞識別和殺傷腫瘤細胞的能力,促進抗腫瘤免疫細胞向腫瘤微環境遷移、聚集,誘發免疫應答[31]。因此,SBRT聯合GM-CSF治療可通過增強機體免疫功能,誘導機體產生抗腫瘤免疫反應,發揮顯著的抗腫瘤作用。

本研究中,多數患者肝功能損傷發生在SBRT聯合GM-CSF治療1 周內,表現為ALT、AST水平升高,白蛋白水平下降,但在治療后1 個月肝功能基本恢復到治療前水平。提示采用SBRT聯合GM-CSF治療的患者肝功能恢復較快,安全性較好。同時,本研究結果顯示,治療后3個月,患者的KPS評分高于治療后1周,提示治療后3個月患者生活質量明顯提高;而治療后1周,患者的血清癌胚抗原和甲胎蛋白水平開始降低,提示SBRT聯合GM-CSF抗腫瘤效果確切。

綜上所述,SBRT聯合GM-CSF可作為治療原發性肝癌的新方案,該聯合治療方案能改善患者的生活質量,增強患者的免疫功能,提高患者遠期臨床療效。