西安地區兒童尿路感染的臨床特點及病原菌分析*

劉曉曉,劉仲偉,朱海濤,李汶靜,呂光偉,薛繼紅△

1.西北婦女兒童醫院兒內科三病區,陜西西安 710061;2.陜西省人民醫院心血管內科,陜西西安 710000;3.西北婦女兒童醫院泌尿外科,陜西西安 710061

尿路感染(UTI)指細菌、真菌、支原體、衣原體等病原體在泌尿道異常繁殖,同時侵犯泌尿道黏膜或組織引起的泌尿道急性或者慢性炎癥[1]。UTI為常見的兒科感染性疾病,全世界兒童UTI的患病率為5%,每年發病率為3.1/1 000(女孩0～14歲)和1.7/1 000(男孩0～14歲)[2]。兒童UTI與成人不同,常伴有發熱,嚴重者可導致膿毒癥[3],需要住院治療,影響兒童正常的學習和生活,造成家庭的經濟及精神負擔加重。如果治療不及時,可反復發作,病程遷延,造成慢性腎盂腎炎,最終發展為成年后慢性腎臟病,甚至腎衰竭[4]。臨床上,兒童尤其是嬰兒UTI,通常缺乏典型的尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統癥狀,常以全身癥狀或其他系統癥狀就診,導致兒童UTI早期診斷有一定的困難,易漏診和誤診。而經驗療法的選擇是基于醫生對當地引起UTI的細菌對抗菌藥物的敏感性和耐藥性的認識。因此,本研究擬分析西安地區UTI患兒的臨床特點、常見病原菌及其耐藥情況,以期為兒童UTI的早期診斷及精準治療提供臨床依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年12月西北婦女兒童醫院(以下簡稱本院)收治的433例 UTI患兒為研究對象。納入標準:所有患兒均符合《諸福棠實用兒科學》小兒UTI診斷標準,即每個高倍鏡下離心尿沉渣白細胞≥5個或有尿路感染癥狀;中段尿培養革蘭陰性菌菌落數>105CFU/mL,革蘭陽性菌菌落數>104CFU/mL。排除標準:患兒表現為尿路刺激癥狀的其他腎臟疾病,如急性腎小球腎炎、腎結核、IgA腎病等;病程中口服免疫抑制劑,或患兒合并免疫缺陷病。根據年齡將433例 UTI患兒分為嬰兒組(29 d至1歲)、幼兒組(1～<3歲)、兒童組(3～12歲)。本研究為回顧性研究,研究中所有涉及患兒的操作均符合本院醫學倫理委員會相關規章制,以及赫爾辛基宣言和修訂內容要求。

1.2患兒臨床資料的收集 收集患兒臨床資料,包括姓名、性別、年齡、臨床表現及中段尿培養、藥敏試驗、泌尿系統彩超檢查結果。部分反復發作的UTI 患兒收集排泄性膀胱尿路造影(MCU) 檢查結果。

1.3統計學處理 采用Excel 2007軟件及SPSS19.0統計軟件進行數據處理及統計分析。計數資料以例數和百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兒童UTI的發病情況 433例UTI患兒中,男234例(54.00%)、女199例(45.96%),男女比例為1.18∶1.00;嬰兒組352例(81.29%),幼兒組48例(11.09%),兒童組33例(7.62%)。嬰兒組 352例,其中男206 例(58.52%),女146例(41.48%);幼兒組48例,其中男22例(45.83%),女26例(54.17%);兒童組33例,其中男5例(15.15%),女28例(84.85%)。嬰兒組以男童居多,隨著年齡的增長,女童占比明顯升高。

2.2兒童UTI的臨床表現 嬰兒組以發熱為主要臨床表現者301例,尿路刺激癥狀者11例;幼兒組以發熱為主要臨床表現者33例,尿路刺激癥狀者9例;兒童組以發熱為主要臨床表現者13例,尿路刺激癥狀者16例。嬰兒組以發熱為主要臨床表現者比例明顯高于幼兒組、兒童組,差異均有統計學意義(χ2=52.228,P<0.001;χ2=6.868,P=0.009),而兒童組以尿路刺激征為主要臨床表現者比例明顯高于嬰兒組及幼兒組,差異均有統計學意義(χ2=88.366,P<0.001;χ2=8.103,P=0.004),3組間其他非典型癥狀比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同年齡段UTI患兒臨床表現比較[n(%)]

2.3影像學表現 433例UTI患兒的泌尿系統彩超檢查結果顯示,泌尿系統異常者115例,檢出率為26.5%,其中,左腎積水41例,右腎積水16例,雙腎積水31例,左腎積水伴左側輸尿管擴張10例,右腎積水伴右側輸尿管擴張4例,雙腎積水伴輸尿管擴張3例,右側重復腎伴腎積水3例,左側重復腎2例,右側重復腎2例,左側重復腎伴腎積水1例,多囊腎1例,雙腎積水伴右側輸尿管囊腫1例。433例UTI患兒中接受MCU檢查10例,發現膀胱輸尿管反流8 例,其中輕度反流6例,重度反流2例。

2.4病原學檢測結果

2.4.1檢出病原菌種類及構成比 433例UTI患兒送檢標本共培養出病原菌122株,檢出率為28.17%。在122株菌株中,以革蘭陰性菌為主,共67株(54.92%),其中居前3位的分別是大腸埃希菌43株(35.25%)、肺炎克雷伯菌10株(8.20%)、銅綠假單胞菌7株(5.74%);革蘭陽性菌共55株(45.08%),其中最多見的是屎腸球菌,共39株(31.97%),其次是糞腸球菌12株(9.84%)。

2.4.2主要病原菌的耐藥情況 選取常見革蘭陰性菌和革蘭陽性菌進行藥敏試驗分析,大腸埃希菌對氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、頭孢唑林的耐藥率均在80.00%以上,而對美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、頭孢替坦、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢他啶、妥布霉素的耐藥率低。屎腸球菌對紅霉素、氨芐西林、青霉素G的耐藥率較高,均在70.00%以上,對利奈唑胺、萬古霉素、替加環素、呋喃妥因的耐藥率低。見表2、3。

表2 常見革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

表3 常見革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率[n(%)]

3 討 論

UTI是兒童常見的感染性疾病之一,急性UTI的臨床癥狀可因患兒年齡不同存在明顯差異,臨床上年齡較大患兒上尿路感染可有發熱、腰部酸痛等不適,下尿路感染多有尿頻、尿急、尿痛等表現。年齡較小患兒通常缺乏典型表現,嬰幼兒的特異性更差,有時僅以發熱為唯一臨床表現[1]。國內多個研究結果顯示嬰幼兒UTI多以單純發熱為主要臨床表現[5-7]。本研究結果與報道相符,嬰幼兒組多以單純發熱為主要臨床表現,因此,臨床上特別是門急診接診中,嬰幼兒發熱且無其他系統明顯感染癥狀時,應常規進行尿常規檢查以免漏診UTI。

泌尿系統超聲檢查是一項無創檢查,2016年中華醫學會兒科學分會腎臟學組制定的《泌尿道感染診治循證指南》建議發熱性UTI患兒均應進行泌尿系統超聲檢查,其目的主要是早期發現和診斷泌尿系統發育畸形[8]。2015年歐洲泌尿外科協會(EAU)/歐洲兒童泌尿外科協會(ESPU)制定的兒童UTI指南指出,泌尿系統超聲評估腎臟大小、尿路梗阻等的準確率較高,但對于膀胱輸尿管反流的診斷靈敏度較低,普通泌尿系統超聲的漏診率為24%～33%[9]。本研究結果顯示,泌尿系統超聲陽性率為26.5%,主要是腎積水、輸尿管擴張,僅有1例提示膀胱輸尿管反流,因本院醫療條件局限性,無法進行放射性核素腎靜態顯像(DMSA)檢查,但對復發患兒建議完善MCU檢查,部分家屬配合檢查。因此,在臨床上要重視影像學檢查,2016版《泌尿道感染診治循證指南》建議對于首診伴發熱的UTI患兒,可先進行泌尿系統超聲及DMSA檢查,若結果異常,則需進一步進行逆行尿路造影檢查排除膀胱輸尿管反流的可能[8,10]。

對于UTI患兒,尤其是伴有發熱的UTI患兒,盡早使用有效抗菌藥物是減少腎實質受累和腎瘢痕的關鍵。由于不同地區UTI患兒感染的病原菌和耐藥情況有比較大的差異,因此,了解本地區UTI患兒的病原菌及耐藥情況對臨床醫生經驗性用藥及精準治療有很大的幫助。本研究中尿培養檢出率為28.17%,致病菌仍以大腸埃希菌最多見,與國內外文獻報道基本一致[11-12]。其原因主要是解剖上腸道與泌尿道位置相近,作為腸道正常菌群的大腸埃希菌容易通過逆行感染途徑進入泌尿道,當機體抵抗力下降時誘發UTI。大腸埃希菌表面的傘狀物質和P、I菌毛均可與尿路上皮細胞牢固黏附,從而為上行性感染提供便利[13]。這提示在UTI接診中應對患兒及家長宣教保持會陰部清潔的必要性。目前已有研究發現,在導致UTI的病原菌中,大腸埃希菌的檢出率較以往有所下降,而革蘭陽性菌的檢出率呈上升趨勢[11,14],本研究結果也符合這一趨勢。本研究中屎腸球菌檢出率僅次于大腸埃希菌,這與近年來抗菌藥物的廣泛使用、大劑量激素的使用、侵襲性診療操作的推廣等密不可分,這些因素均使兒童更加容易感染腸球菌[15-16]。本研究的UTI患兒中,有26.5%存在泌尿系統異常,為復雜性尿路感染,有研究指出,復雜性尿路感染細菌譜的特點為腸球菌感染比例升高[17-18]。本研究中嬰兒比例高,嬰兒留取尿液標本較為困難,尤其是女嬰的尿道口距離肛門近,因留取方法不當導致標本污染也是其中不可忽視的因素之一。另外納入本研究的部分患兒在入院前已于門診使用抗菌藥物治療,也會影響到尿培養結果的可靠性。

本研究耐藥率分析結果顯示,大腸埃希菌對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星均100%敏感,敏感藥物依次為美羅培南、亞胺培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、頭孢替坦、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢他啶。而對氨芐西林、頭孢呋辛、哌拉西林、頭孢唑林的耐藥率均在80.00%以上,其中對氨芐西林的耐藥率最高,達93.02%,因此廣譜青霉素類、第1代頭孢菌素、第2代頭孢菌素不適合作為治療大腸埃希菌引發的UTI的一線藥物,而碳青霉烯類抗菌藥物雖然耐藥率低,但價格昂貴且容易引發條件致病菌感染,因此也不宜作為普通感染者的首選藥物,可作為危重癥及復雜病例的首選藥物。左氧氟沙星、環丙沙星在18歲以下兒童禁用[19]。慶大霉素、阿米卡星雖然耐藥率低,但由于其為氨基糖苷類藥物,存在耳、腎毒性,兒科一般不推薦使用[20]。因此,西安地區由大腸埃希菌引發的UTI應首先選擇哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因、第3代頭孢菌素、第4代頭孢菌素、氨曲南治療,危重癥及病情復雜患兒可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。

對革蘭陽性菌的耐藥率分析顯示,屎腸球菌對氨芐西林、青霉素G、紅霉素耐藥率高,均在70.00%以上,對利奈唑胺、萬古霉素、呋喃妥因的耐藥率低。因此,對于革蘭陽性菌感染的UTI患兒不應以氨芐西林、青霉素G、紅霉素為首選藥物治療,雖然屎腸球菌對利奈唑胺無耐藥現象,但因部分利奈唑胺會以原型形式從腎臟排泄,腎組織含量低,故一般不用于UTI的治療。萬古霉素為特殊級別抗菌藥物,且存在耳毒性、腎毒性,不作為常規選擇。因此,呋喃妥因可作為西安地區革蘭陽性菌感染的UTI患兒的首選藥物。

綜上所述,臨床上對以發熱為主要臨床表現的嬰幼兒,特別是無其他伴隨癥狀時,建議常規進行尿常規檢查,以明確有無UTI。泌尿系統超聲作為非創傷性檢查,有必要將其納入UTI 患兒的常規檢查中,因泌尿系統超聲對于膀胱輸尿管反流的診斷靈敏度低,所以對于復發及泌尿系統超聲異常的患兒應積極建議完善MCU檢查。革蘭陰性菌仍然是西安地區兒童UTI感染的主要致病菌,尤其以大腸埃希菌多見,而革蘭陽性菌以屎腸球菌為主,哌拉西林/他唑巴坦、呋喃妥因可作為本地區UTI患兒的一線用藥。最后,應重視中段尿培養正確的留樣方法及留樣時機,在采集尿培養的同時,應根據當地資料總結,經驗性地選擇敏感的抗菌藥物,避免兒童腎臟受累,減少耐藥菌的產生。