羚角鉤藤湯結合西醫治療小兒熱性驚厥發作臨床研究

蔣廷廷

小兒熱性驚厥是兒童時期常見的神經系統急癥之一,多與高熱引起的腦內興奮與抑制過程失衡,腦內運動神經元異常放電有關,臨床表現為全身或局部肌群呈強直性或陣攣性抽搐、昏迷等,具有起病急、病情兇險、變化迅速的特點,且長時間驚厥可導致驚厥性腦損傷,對患兒智力、語言發育等造成嚴重影響。因此對小兒熱性驚厥給予積極有效的治療已成為相關領域的普遍共識。目前,苯巴比妥和地西泮為臨床治療小兒熱性驚厥的常用藥物。但長期臨床觀察發現,苯巴比妥具有潛在的神經毒性,可能會對腦的神經系統功能發育造成損害,地西泮具有引起呼吸驟停的風險,因此探討一種療效確切,安全可靠的治療方案至關重要[1,2]。中醫認為,小兒熱性驚厥屬于“驚風”,與肝風內動、血熱生風等有關,對此,筆者對84例熱性驚厥患兒采用涼肝熄風的代表方——羚角鉤藤湯進行治療,取得良好的療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料84例熱性驚厥患兒均為江西省樂平市中醫醫院臨床中醫兒科2020年1月—2021年6月收治,年齡1～5歲。采用Excel表隨機分為對照組和觀察組,每組42例。其中對照組男22例,女20例;年齡1～5歲;驚厥發作持續時間1～10 min;原發疾病:急性上呼吸道感染30例,支氣管炎7例,支氣管肺炎5例。觀察組男25例,女17例;年齡1～7歲;驚厥發作持續時間1～8 min;原發疾病:急性上呼吸道感染28例,支氣管炎10例,支氣管肺炎4例。2組患兒一般資料經統計學比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較 (例,

1.2 診斷標準西醫診斷參考《小兒神經系統疾病》[3]中“小兒熱性驚厥”:患兒發熱,體溫>38.5 ℃,發熱后24 h 內骨骼肌不自主收縮,伴有短暫性意識喪失,但可很快清醒。中醫診斷參考《中醫兒科學》[4]中“小兒熱性驚厥”:起病急,發作前有發熱、煩躁、嗜睡,時有驚啼等癥狀;多伴有咳嗽、頭痛、流涕等外感之癥;發病時神昏,四肢抽搐。舌苔薄白,脈浮數等。

1.3 納入與排除標準納入標準:確診為高熱驚厥;患兒家屬或監護人知情同意,并簽字確認;無中樞神經系統感染;無代謝異常及嚴重神經系統疾病;就診前驚厥發生次數≥2次。排除標準:既往有癲癇病史;嚴重心、肝、腎功能異常;血液系統疾病;過敏體質;就診前采用其他藥物治療;患兒配合度較差。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組采取西醫治療:患兒取側臥位,清除鼻腔分泌物,必要時給予吸氧。驚厥發作時給予靜脈推注地西泮(天津金耀藥業有限公司,國藥準字 H12020957)0.5 mg/kg,視患兒情況間隔20 min可重復給藥1次。肌內注射苯巴比妥(天津金耀氨基酸有限公司,國藥準字 H12020381)20 mg/kg,期間嚴密觀察患兒生命體征。同時給予物理或藥物降溫,待驚厥控制后積極治療原發疾病。觀察組給予羚角鉤藤湯結合西醫治療。組方羚羊角(沖服)1 g,鉤藤(后下)9 g,菊花9 g,生地黃9 g,浙貝母9 g,白芍9 g,桑葉9 g,茯苓9 g,竹茹6 g,甘草3 g。加水煎煮取汁,每日1劑,分早晚2次溫服,連服3 d。

1.4.2 觀察指標①發熱持續時間和驚厥持續時間:統計2組發熱持續時間和驚厥持續時間。②神經元特異性烯醇化酶(NSE)和髓鞘堿性蛋白(MBP)水平:治療前后抽取患兒空腹外周靜脈血3 ml,離心后,取上層清液置于-70 ℃冰箱待檢。采用酶聯免疫吸附法檢測NSE和MBP水平,試劑盒購自南京建成生物工程研究所。③復發率:出院后對2組總有效患者隨訪1年,每隔3個月隨訪1次,了解2組驚厥復發率。復發為符合小兒熱性驚厥臨床診斷標準。

1.4.3 療效判斷標準根據“第 14 屆全國小兒神經學術會議暨北大國際小兒神經論壇會議紀要”[5]中相關論述制定療效判斷標準:根據臨床癥狀和體征改善情況以及療效指數(N)=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前積分×100%判定。顯效:發熱及驚厥癥狀顯著改善,N≥90%;有效:發熱及驚厥癥狀有所改善,75%≤N<90%;無效:發熱及驚厥癥狀無明顯好轉,N<75%。總有效=顯效+有效。

2 結果

2.1 2組患兒發熱持續時間和驚厥持續時間比較觀察組驚厥患兒治療后發熱持續時間和驚厥持續時間均短于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒發熱持續時間和驚厥持續時間比較 (例,

2.2 2組患兒NSE和MBP水平比較2組驚厥患兒治療前NSE和MBP水平比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組NSE和MBP水平均下降(P<0.05),且觀察組NSE和MBP水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒NSE和MBP水平比較

2.3 2組患兒臨床有效率比較觀察組驚厥患兒臨床總有效率高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒臨床有效率比較 (例,%)

2.4 2組患兒復發率比較隨訪1年,觀察組有2例復發,復發率為5.00%(2/40);對照組有8例復發,復發率為23.53%(8/34),2組復發率比較差異有統計學意義(χ2=3.930,P=0.047<0.05)。

3 討論

熱性驚厥是小兒常見病,多見于5歲以下兒童,發作時體溫常在38.5～39.0 ℃以上,臨床特征為全身性陣攣或強制性陣攣,持續時間在15 min內,伴有暫時性意識喪失。該病的病因和發病機制尚未完全明確,公認為與感染、炎癥反應及離子通道等有關。有研究指出,約86%的熱性驚厥與病毒感染有關,其中以呼吸道感染最為常見,這與本研究中患兒原發疾病所屬類型基本一致[6]。此外還與胃腸道感染、幼兒急疹等有關。感染會導致發熱,而隨著體溫升高可引起呼吸性堿中毒,進而通過對鈣離子調節等來增加未成熟大腦皮質神經元的興奮性,引起驚厥。關于炎癥遞質是否直接引起驚厥還尚不明確,但近年來有研究發現,白介素-6、腫瘤壞死因子-α等可能貫穿了熱性驚厥的發生、發展過程[7]。離子通道是生物電活動的基礎,離子通道功能異常可導致相應的局部受損組織興奮性改變,電活動的異常,從而引發熱性驚厥。目前對于熱性驚厥的治療主要在于預防驚厥發作、控制驚厥發作和改善預后,西醫臨床主要以鎮靜、退熱、積極治療原發疾病等對癥治療為主,但存在一定局限如無法較好的控制驚厥發作,部分患兒復發率較高等。因此尋找更加科學有效的治療方案具有重要意義。

中醫學理論認為,熱性驚厥屬于“急驚風”范疇,驚風病名始見于宋代《太平圣惠方》:“夫小兒驚風,由氣血不和,夙有實熱,為風邪所乘,干于心絡所致也”。說明驚風外因為外邪侵犯機體,內因在于氣血不和,失于調理。后來錢乙在《小兒藥證直訣》中對急驚風進行了詳細的論述,其曰:“小兒急驚者,本因熱生于心,熱盛則風生,風屬肝,此陽盛陰虛也”“小兒痰熱客于心胃,因聞聲非常,則動而抽搐矣。若熱極雖不因聞聲而驚,易自發搐”,并確立了“急驚合涼瀉,慢驚合溫補”的治療原則。元代曾世榮則認為此病的病位在于心、肝,蓋心有熱,肝有風,二臟乃陽中之陽,肝風、心火為陽物,風主手動,火得風則煙焰起,二陽相鼓,風火相搏,肝藏魄,心藏神,風熱則神魄易動,則發驚,熱極生風,則能成搐。綜合歷代醫家觀點,可知此病與外感內邪、心火及肝風相關。小兒臟腑嬌嫩,肌腠疏松,抵抗力相對較弱,受到風寒等外邪侵襲時易傳變,易陷心包,擾及神明清竅,而致神昏抽搐。又因小兒陽常有余,患病后病邪易從陽化熱,熱極生風,風盛則搐。此外,小兒肝常有余而腎不足,肝失所養則易動生風,發為驚厥之癥,因此在治療時宜平肝熄風、鎮靜安神等。

羚角鉤藤湯方中的羚羊角歸心、肝經,具有平肝熄風、散血解毒之效。《本草綱目》記載羚羊角“平肝舒筋,定風安魂……辟惡解毒,治子癇痙疾”。現代藥理學[8]證實,本品具有鎮靜、解熱、抗驚厥之效。鉤藤歸肝、心包經,可清熱熄風,平肝止痙。《別錄》中記載“(鉤藤)主小兒寒熱,十二驚癇”,《藥性本草》亦指出鉤藤可治小兒驚啼,瘛瘋熱壅等。藥理學發現,鉤藤含有的鉤藤生物堿可增加大鼠腦內高香草酸含量,抑制小鼠運動反應,在抗驚厥、鎮靜方面有較好效果[9]。二藥配伍共奏清火平肝、熄風止痙之功。菊花疏風散熱,平肝明目,《本草正義》指出:“菊花……秉秋令肅降之氣,故凡花皆主宣揚疏泄,獨菊則攝納下降,能平肝火,息內風,抑木氣之橫逆”。桑葉不僅能解風熱外感表證,還可清肝膽郁熱,具有解痙、鎮咳、抗菌等多重藥理作用。與菊花共用,可助羚羊角和鉤藤熄風清熱。浙貝母歸心、肺經,功在清熱散結、化痰止咳。生地黃歸肝、心、腎經,可清熱涼血,養陰生津。白芍歸肝、脾經,可柔肝、斂陰、平抑肝陽。現代藥理學指出,白芍提取物可鎮靜、解痙、抗驚厥等[10]。與生地黃合用可酸甘化陰、柔肝舒筋、養液滋陰。茯苓健脾,寧心安神。竹茹除煩止嘔、清化熱痰。甘草清熱解毒、調和諸藥。現代藥理研究,甘草的醇提物可減輕驚厥所致的痙攣性疼痛。諸藥配伍,清補并舉,共行涼肝熄風、養液滋陰之功效。

本研究顯示,觀察組治療后臨床總有效率高于對照組,發熱持續時間和驚厥持續時間均短于對照組。提示與單純西醫治療相比,羚角鉤藤湯結合西醫治療效果更佳,對控制驚厥發作有積極作用。石立業等[11]通過觀察羚角鉤藤湯控制小兒驚厥發作的臨床效果,發現患兒治療后體溫、神志恢復時間均短于接受常規西醫治療的對照組,證實了羚角鉤藤湯防治小兒驚厥的有效性。驚厥反復發作可引起中樞神經系統損傷,當中樞神經系統損傷后NSE和MBP可釋放入血,從而導致血清NSE和MBP水平增高,且其水平與驚厥的嚴重程度密切相關。研究顯示,觀察組治療后上述指標水平均低于對照組,表明羚角鉤藤湯對熱性驚厥患兒中樞神經系統具有一定的保護作用,這可能是其作用機制之一。2組復發率比較,觀察組比對照組低,可見羚角鉤藤湯在預防驚厥復發方面療效確切,鐘遠兵等[12]的研究佐證了這一點。此外帥云飛等[13]亦肯定了羚角鉤藤湯在預防小兒熱性驚厥復發中的積極作用。

綜上所述,羚角鉤藤湯結合西醫治療小兒熱性驚厥發作臨床效果較好,可縮短發熱持續時間和驚厥持續時間,下調NSE和MBP水平,降低復發率,具有一定的推廣價值。