小劑量蒼麻丸對支氣管擴張癥穩定期氣道黏液高分泌狀態的影響

張世寬 朱旭出

氣道黏液分泌過多是慢性阻塞性肺疾病(COPD)、支氣管哮喘(哮喘)、支氣管擴張癥、肺囊性纖維化和其他慢性氣道炎癥性疾病的重要病理生理學和臨床表現[1]。最近研究表明,炎癥和氧化應激與慢性氣道炎癥性疾病的發病機制有關,并與臨床結果密切相關,并且它們引發腺體和細胞過度產生和分泌黏液[2]。美國胸科學會、歐洲呼吸學會、中華醫學會中國胸科學會已正式認識到氣道黏液分泌過多在常見呼吸系統疾病中起著重要作用。降低與氣道黏液分泌過多相關的死亡和其他并發癥的風險意味著詳細探索其發病機制。氣道黏液分泌過多可阻塞呼吸道腔,限制氣流,加速肺功能下降[3]。同時,炎癥反應會損害纖毛清除黏液,去除肺泡表面活性物質(如表面活性劑),并改變黏液的生物物理性質。這可能導致復發性氣道感染,導致進一步的氣道阻塞和重塑,從而產生惡性循環。目前的證據支持慢性炎癥導致黏液分泌過多的觀點,然后在慢性氣道炎癥性疾病中發揮作用。支氣管擴張癥是一種常見的慢性肺部疾病,其特征為異質性臨床特征和結局。在歐洲和北美,支氣管擴張癥的患病率從67/100000到566/100000不等,而在中國,則高達1200/100000,從而帶來了嚴重且不斷增長的經濟健康負擔[4]。在支氣管擴張癥的整個穩定階段,仍有慢性咳嗽、膿痰、呼吸困難和其他臨床癥狀,以及肺外癥狀,包括疲乏、失眠、便秘或腹瀉。中醫已被證明能夠緩解臨床癥狀,每年降低急性加重的頻率,并改善支氣管擴張癥穩定期患者的生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取新鄉新華醫院2020年1月收治的支氣管擴張癥穩定期氣道黏液高分泌狀態患者66例,采用隨機數字表法分為2組,各33例。研究開展前統計處理2組基本資料,其中男女比例為5∶6(研究組)和16∶17(對照組);年齡35～60歲,平均年齡分別為(39.58±4.56)歲(研究組)、(40.23±5.04)歲(對照組)。基礎統計學資料P>0.05,有可比性。

1.2 納入標準符合中國專家共識的支氣管擴張癥診斷標準和英國胸科學會2010年發布的非囊性纖維化支氣管擴張癥指南[5];18～70歲;處于支氣管擴張癥的穩定階段,3周內無急性加重;支氣管擴張癥急性加重的頻率每年≤3次;簽署知情同意書。根據《中醫疾病診斷及治療效果標準》[6],結合支氣管擴張癥中醫證候辨證規則的研究文獻,建立了中醫證候分辨診斷標準。主要包括肺脾虛綜合征、氣陰虛綜合征、痰熱阻塞性肺綜合征。2個主要癥狀或2個以上同時出現相應舌頭和脈搏體征的癥狀可構成每位患者的中醫綜合征。

1.3 方法對照組予口服羅紅霉素氨溴索片(廠家:山東羅欣藥業集團股份有限公司;國藥準字 H20150018;規格:羅紅霉素150 mg,鹽酸氨溴索30 mg)。每次1片,每日2次。研究組在其基礎上口服小劑量蒼麻丸,由麻黃3 g,蒼術12 g,桔梗10 g,萊菔子10 g等組成,每天1次,每次9 g。2組患者均治療3個月。

1.4 觀察指標分析2組患者臨床療效(分為顯效:呼吸困難評分恢復正常,痰液量大大減少,臨床癥狀消失或基本消失;顯效:呼吸困難評分降低大于50%,痰液量有所減少,臨床癥狀部分消失;無效:治療后無明顯改變)、呼吸困難評分(根據mMRC呼吸問卷調差表,分為0～4分,4分:呼吸困難嚴重,穿衣出現氣短;3分:100 m左右平地行走需停下休息;2分:平地行走時間少于同齡人,需停下休息;1分:步行爬坡、快走出現氣短;0分:正常完成行走及運動,無明顯呼吸困難)、24 h痰液量(測量24 h痰液量,單位:ml)、生活質量(參考SGRQ量表,以活動受限、呼吸癥狀及疾病影響3個維度進行評價,分值0～100分,分值越低顯示生活質量越高)。

2 結果

2.1 2組患者臨床總有效率對比研究組臨床總有效率高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床總有效率對比 (例,%)

2.2 2組患者呼吸困難評分對比研究組呼吸困難評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者呼吸困難評分對比 (分,

2.3 2組患者24 h痰液量及生活質量對比研究組24 h痰液量少于對照組,且生活質量評分優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者24 h痰液量及生活質量對比 (例,

3 討論

黏液是上皮內膜的正常分泌產物,含有分泌的水、糖、蛋白質、脂質、礦物質和黏蛋白。黏蛋白是一組蛋白質,是黏液中最重要的成分,MUC5AC和MUC5B是黏液中的2種主要黏蛋白,前者是來自表面黏液或杯狀細胞的主要凝膠形成黏蛋白,后者是來自黏膜下腺體的主要分泌性聚合物蛋白。在正常情況下,分泌到氣道中的黏液可以保護氣道并滋潤空氣。在許多類型的應激條件下,包括吸煙、感染、致病因素和氧化應激,氣道內襯的細胞會分泌許多傳染因子,導致氣道分泌細胞肥大和高腳杯細胞增生,伴有黏液分泌過多、哮喘和支氣管擴張癥涉及氣道黏液分泌過多和睫狀體功能障礙。在呼吸道疾病中,由香煙煙霧和其他刺激物引起的炎癥反應,加上氧化應激,會損傷氣道上皮細胞并刺激黏液分泌過多。在支氣管哮喘中,氣道中黏蛋白成分MUC5AC和MUC5B分泌過多以及上皮損傷,導致纖毛細胞脫落,杯狀細胞增生和黏膜下腺體肥大,所有這些都最終導致氣道黏液分泌過多。在支氣管擴張癥中,支氣管腔的不可逆擴張會損害黏液清除,并允許細菌定植于氣道[7]。細菌分泌的毒素釋放首先導致病原體相關分子模式和危險相關分子模式的激活以增加炎癥;這種炎癥反過來刺激杯細胞增生和化生,導致氣道黏液分泌過多。各種類型的刺激,如吸煙誘導大量產生活性氧和蛋白酶,激活表皮生長因子受體,Toll受體和其他受體,從而觸發多種信號通路導致過量粘蛋白的合成和分泌,從而導致氣道黏液分泌過多。通過這種方式,炎癥、氧化應激、蛋白酶失衡、膽堿能神經功能障礙和其他病理生理機制可以影響氣道黏液分泌過多的風險。這種黏液分泌過多可影響支氣管擴張和其他常見呼吸道疾病的臨床表現。

在中醫中,穩定型支氣管擴張癥的主要綜合征是氣陰兩虛、肺脾氣虛和痰熱綜合征。因此,基本的治療原則通過補氣,滋陰,醒脾,祛除痰和清熱來增強身體的抵抗力。有學者認為“痰熱”綜合征是支氣管擴張癥最常見的臨床綜合征[8],因此表明痰熱是治療支氣管擴張癥的主要矛盾。一般已知支氣管擴張癥患者主要咳出黃痰,易發生咯血。雖然建議使用清熱和化痰藥物,或降血和止血藥物,但應謹慎使用補品或加溫藥物,以避免熱量和痰液的進一步增加。也有研究認為,清除濕熱的藥物無論處于支氣管擴張癥急性加重或穩定階段,均應給藥[9]。然而,根據中醫理論,這種藥物不應過度使用或長期使用,因為擔心苦甘會傷害陰,寒冷會破壞胃,從而傷害脾臟并抑制氣的運動。雖然增強機體抵抗力和祛除痰通常被認為是穩定支氣管擴張癥的2種治療原則,但在這個階段,關于中醫消熱的作用和過程一直存在爭議。培養物中發現的微生物包括銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性和革蘭氏陽性微生物(程度較小),與疾病進展、支氣管擴張癥的不良臨床結局以及驅動氣道中中性粒細胞介導的炎癥有關。大多數清熱解毒傳統中藥已被臨床或體外實驗證明具有一定的抗菌作用。支氣管擴張癥患者中,大環內酯類紅霉素可以幫助緩解支氣管擴張癥患者的癥狀加重。羅紅霉素(150 mg,每日1次)和氨溴索的組合可以改善疾病穩定期的支氣管擴張和呼吸困難評分。

本文結果中,研究組臨床總有效率高于對照組,差異有統計學意義;研究組呼吸困難評分低于對照組;研究組24 h痰液量少于對照組,且生活質量評分高于對照組。研究中使用的藥物中包括了大環內酯類藥物,有助于逆轉支氣管擴張癥患者肺部癥狀的惡化。大環內酯類藥物可推薦長期用于一些有嚴重氣道黏液分泌過多癥狀的支氣管擴張癥患者;這些患者受益于化合物作為抗生素和免疫調節劑的雙重作用。本研究在綜合征分化基礎上交替應用個體化煎劑和個體化清熱藥去除,在大多數患者中取得了良好的臨床效果,提示在支氣管擴張癥的穩定階段,在治療的全過程中沒有必要使用清熱藥物,可以考慮間歇性使用。這對于降低清熱藥物的潛在不良作用以及中藥成本具有一定的臨床參考價值。個體化治療應始終應用于臨床實踐,對于有重度痰熱綜合征或容易發生咯血的支氣管擴張癥患者,仍應使用大劑量或長期使用清熱藥物。支氣管擴張癥最常見的中醫綜合征類型是痰和熱阻塞肺部,表明痰和熱是支氣管擴張癥發病機制的重要因素。研究發現,雖然清熱藥物的作用毋庸置疑,但對清熱藥物在混合缺乏和過量條件下的應用規律以及支氣管擴張癥穩定期的個體差異缺乏深入的循證醫學研究,根據學者在支氣管擴張癥穩定階段的臨床經驗,傾向于加強身體抵抗力,同時牢記清除肺部的痰[10]。有學者認為,支氣管擴張引起的虛弱起源是由患者氣陽虛弱主導的,痰本質上是濕痰,屬于陰邪[11]。連續應用清熱藥物可能引起胃腸道反應,也具有潛在的肝腎毒性。本研究的結果在一定程度上削弱了清熱藥物在支氣管擴張癥穩定期的作用和定位。根據中醫理論,長期應用清熱藥可能導致因苦寒而胃部受損,氣的運動受阻,苦甘導致陰的損傷等。然而,由于痰和熱在支氣管擴張癥的穩定階段仍然存在,因此在支氣管擴張癥的穩定階段需以藥物持續作用。本研究中小劑量蒼麻丸應用促使患者痰液量減少,藥丸中麻黃配伍蒼術,麻黃助肺宣達降調、辛溫通陽,蒼術燥濕健脾、苦溫,二者聯用達到行表里之濕、通利小便祛濕等目的,同時具有肺脾調暢的氣化功能,達到標本同治效用。而丸中萊菔子辛溫,可化痰、行氣、消導,起到化痰祛濕效用,且祛邪不傷正,性味平和,與桔梗配伍,宣暢肺脾氣機,一升一降,理氣化滯,可助胃氣不行,消食導滯等,以此小劑量長期服用,每日1次,進而增加治療安全性。

綜上,通過對支氣管擴張癥穩定期氣道黏液高分泌狀態患者實施小劑量的蒼麻丸治療取得良好成效,可減少痰液,提高生活質量,改善呼吸困難。