中醫治療抑郁癥的全背景文獻計量學分析

李亞慧 楊 名

世界衛生組織(WHO)最新發布的報告指出,全球大約有3.22億抑郁癥患者,中國的抑郁癥患者約為5500萬,抑郁癥具有高患病率、高自殺率、高經濟負擔的特點[1],目前臨床上需要更多療效較好、不良反應較少的藥物來豐富治療[2]。

文獻計量學是運用統計學和數學的方法,定量地分析知識載體的交叉科學,集數學、文獻學、統計學為一體,注重量化的綜合性方法學。本文通過中國知網和萬方數據庫收錄的2009年—2019年近10年的文獻進行文獻計量學分析來更好的明確中醫藥治療抑郁癥的優勢和目前研究的問題所在,從而為后期研究提供指導。

1 研究方法

1.1 檢索策略計算機檢索中國知網(CNKI)、萬方數據庫(Wan Fang Data)數據庫,搜集中醫藥治療抑郁癥的文獻。以“抑郁”or“郁證”and“中醫”為關鍵詞進行檢索,檢索時間為2009年1月1日—2019年12月31日。

1.2 納入與排除標準納入標準:近10年涉及抑郁癥中醫治療相關的公開發表文獻,語言限定為中文。排除標準:新聞、廣告、科普性質、護理類、純西醫治療及質量較差的文獻;無法獲取原文及查找不到原文的文獻;重復發表的文獻只納入1篇。

1.3 疾病名稱規范對相關文獻研究涉及的疾病按照《內科學》[3]教材中的病名進行規范。

1.4 建立數據庫將所有檢索記錄導入NoteExpress軟件進行查重篩選,然后逐一閱讀文題和摘要進行文獻篩選、文獻分類并進行資料提取。整個過程由2名研究者分別獨立進行文獻篩選、文獻分類以及資料提取工作,如遇分歧,由第三方協助裁定。最后將所有的資料信息導出至Excel 2017軟件進行描述性統計分析。

2 結果

2.1 納入文獻的結果及基本特征共檢索出3874篇,其中知網檢索出2598篇,萬方數據庫檢索出1276篇,剔除重復文獻943篇,刪除廣告、新聞、科普、護理類、純西醫治療的文獻849篇,與抑郁癥無關的文獻341篇,最終檢索出1741篇文獻。見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 抑郁癥中醫治療文獻的時間分布及文獻類型統計抑郁癥中醫治療的文獻量呈逐年遞增的趨勢,尤其是在2018年之后,隨著人們對于精神類疾病的關注度增高,相關的文獻量出現大幅增加的趨勢,也提示目前抑郁癥發病量的增多和中醫治療的需求量顯著提升。見圖2。納入的文獻中期刊類文獻最多,共1155篇,占所有文獻的66.34%,其中在核心期刊文獻占34.41%,非核心期刊文獻占比稍少為31.94%。見圖3。

圖3 抑郁癥中醫治療文獻類型統計

2.3 刊登抑郁癥中醫治療文獻的期刊分布納入的文獻分布于251種期刊,其中刊登過文獻不足5篇的占期刊總數的75.11%;刊登過5～11篇文獻的占13.86%;刊登過12篇以上文獻的占12.24%。見表1。

表1 刊登抑郁癥中醫治療的期刊分布

2.4 抑郁癥中醫治療文獻的疾病分布納入的文獻中多數為抑郁癥中醫治療的文獻占41.48%;特殊類型抑郁癥的中醫治療占10.44%;抑郁癥合并其他疾病的占48.08%。將特殊類型抑郁癥按照文獻數量進行總結,共涉及8種疾病,多數涉及的文獻數量不足20篇,目前發病較高的也是排名前3,分別為產后抑郁癥、更年期抑郁癥和老年抑郁癥。產后抑郁癥的發病率已達11.38%～15.01%[4],目前已經是世界范圍內危害公眾健康的重要問題,會嚴重危害孕產婦的身心健康,甚至出現殘害嬰兒的極端行為[5]。女性在更年期階段激素水平顯著波動,劇烈波動的激素水平非常容易誘發抑郁癥,近期的研究更表明更年期綜合征合并抑郁癥的概率為31.69%[6]。老年抑郁癥是老年人群中較常見的精神障礙,研究表明有高達23.6%的老年人患有抑郁癥狀,這與老年人常罹患慢性軀體疾病且其社會功能的部分喪失導致心理落差[7]。提示應對產后女性、更年期女性及老年人更多的關注精神健康問題。 抑郁癥合并其他疾病的文獻中,涉及疾病文獻數量1～8篇占62.28%;文獻數量10篇以上占37.72%。將這11種疾病按照發文量進行排序,前3名分別是腦卒中、冠心病、糖尿病。

隨著目前中國人口老齡化的加劇,腦卒中的發病率出現持續增長的態勢,這也是中國病死率最高的疾病之一,研究表明卒中后抑郁的發病率達31%[8]。冠心病作為心腦血管疾病中的高危疾病,不但病死率較高,而且PCI術后十分容易誘發抑郁癥,發病率可達35%[9],這些慢性疾病都是嚴重危害家庭和社會的公共衛生問題。

2.5 抑郁癥中醫治療的理論研究將相關的理論研究中涉及的證型予以統計,不足1%的證型共21個忽略不計,占比>1%共有21個證型,其中占比前5位的證型分別為肝郁氣滯證、肝郁脾虛證、氣郁化火證、肝郁腎虛證和心脾兩虛證,可以看到大多數文獻是從肝郁來論治抑郁癥,但其病因也包括脾虛、腎虛、心氣虛、膽氣虛、氣血兩虛、心腎不交等病因。

2.6 抑郁癥中醫治療的實驗研究抑郁癥中醫治療的實驗研究整體文獻整體較少,其中藥效學實驗占比最大,共有71篇,藥物活性成分的篩選共有16篇,疾病的作用機制共有12篇,其次還有動物模型篩選及藥物的代謝組學研究等。

2.7 抑郁癥中醫治療的臨床研究首先對臨床研究進行簡單的分類,臨床研究有843篇,其中不涉及藥物的有27篇,單純外治法的有318篇,均予以排除,不納入統計,涉及藥物的臨床研究有498篇,臨床研究中采用中西醫結合治療的有268篇,采用中醫治療的有230篇,對涉及的藥物類別進行分析,自擬方和經典名方是占比前2位,占83.94%,中成藥和中藥單體等其他類別占比較少。由此可見在抑郁癥的中醫治療中是以中藥復方為主的。對臨床研究的具體類型進行簡單統計,其中臨床觀察研究是最多的,共267篇,占53.61%,隨機對照試驗共106篇,占21.29%,其次還有隊列研究、病例報道和病例對照研究,對隨機對照試驗進行進一步分析,發現其中雙盲、有隨機方式的較嚴格的臨床研究數量較少,僅有47篇,占整個隨機對照試驗的44.33%,不足一半。整個臨床研究相關的質量欠佳,對隨機方法、盲法、樣本量的計算等方面很多沒有詳細表述,對臨床研究的具體研究類型很多缺乏表述。

3 討論

隨著對抑郁癥相關疾病的關注度逐漸上升,抑郁癥相關的中醫治療文獻也逐年呈現遞增的趨勢,這是目前中國對心理健康重視的體現,越來越多的心理健康問題也是影響居民幸福生活指數的重要方面。在治療身體疾病的同時更多對患者采用人文關懷、心理支持等,也要求醫生對患者的心理健康問題關注度提高。其中文獻類型以期刊文獻為主,核心期刊較多,發文量較多的省份集中在北京、山東、江蘇等較發達的東部沿海地區。特殊類型抑郁癥以產后抑郁癥、更年期抑郁癥和老年抑郁癥為主,抑郁癥合并疾病的前3位為冠心病、糖尿病、腦卒中,提示對于產后女性、更年期女性及合并各種慢性疾病的老年人,需要更多的關注心理健康問題,對這些患者也應該高度警惕是否有合并抑郁癥的可能[10]。

抑郁癥中醫治療的理論研究較為混雜,目前的研究中抑郁癥的證型是以肝郁氣滯、肝郁脾虛、氣郁化火和心脾兩虛為主,氣郁的體質更容易發生抑郁癥[11],肝郁氣滯更容易影響氣機運化,導致肝氣乘脾,脾氣失和,肝病則母病及子,影響心血生成,出現心血不足,肝郁、脾虛、心血虛都是現代研究中抑郁癥的主要病因病機[12]。

抑郁癥中醫治療的實驗研究以藥效學為主,涉及藥物作用機制及靶點的深入研究較少,結合網絡藥理學而進行的系統研究數量不足。中醫治療抑郁癥的有效性及具體作用機制需要后期通過更多的實驗研究來說明。

抑郁癥中醫治療相關的臨床研究是目前數量最多的,整體臨床研究以臨床觀察為主,嚴謹完善的隨機對照試驗占比較少,很多臨床研究對樣本量、盲法及隨機方法的描述缺乏,很多臨床研究的質量不佳。但臨床研究中出現的不良反應較少,很多臨床觀察顯示的有效率等于或高于西藥治療組,雖然研究不甚嚴謹,但中醫藥治療確實在減少不良反應的發生率和增加患者依從性上起到較好的效果。但是目前大規模的、較高級別的隨機對照試驗數量不足,不利于形成較高級別的循證等級證據來指導臨床,尤其是對于西藥療效不佳或者不能耐受西藥的抑郁癥,中醫治療是否可以作為首選藥物,需要更多證據支撐。因此未來還需要開展更多大規模、更高級別的多中心隨機對照研究,來為中醫藥治療抑郁癥的臨床提供更多數據支持,從而更好的為抑郁癥患者服務。

心理健康人的認知、情緒、意志行為是一個完整的、和諧的統一體。這種和諧性是使個體具有良好的社會功能和有效地進行各種活動的心理基礎。在日常生活中這種和諧表現為從容處事和寬容待人。所謂從容,孔穎達疏:“謂舉動有其常度”。人生活在大千世界中,總要應對各種事件,心理健康的人能夠從容處事,從容應對,這是心理自我調控能力支配下情緒、意志行為的集中體現。例如:面對名譽、地位、利益,能夠做到“退一步天高地寬,讓三分心平氣和”;面對災難、失敗、意外,能夠處變不驚,應付自如;面對煩惱、痛苦,能象古人那樣“古今多少事,多付笑談中”等等。說明其應對各種心理創傷有很強的康復能力,這是心理健康的重要指征。

寬容待人,是改善人際關系的潤滑劑。這需要開闊的胸懷和善良仁愛之心,也是人格健康的標志。寬容待人,不僅可以化解生活上、工作中、家庭里的各種矛盾和人際沖突,從而建立一個和諧的工作和生活的氛圍,有利于提高生活的情趣和工作學習的效率,獲得良好的社會功能。人的欲望難以徹底滿足,乃是人之共同心理特點,欲壑難填常是苦惱的根源之一。所謂七情六欲是人之常情。節欲守神是中國古代養生家的共同識見。老子在《道德經》中主張“清靜無為”“少私寡欲”,要求達到“致虛極,守靜篤”的境地。莊子承老子之說強調“虛靜恬淡,抱神以靜”。《黃帝內經》受道家思想影響,提出“恬淡虛無,真氣從之”“嗜欲不能勞其目,淫邪不能惑其心”等主張。諸葛亮“非淡泊無以明志,非寧靜無以致遠”,常常成為人們的座右銘。這些記載集中體現了古代養生家的智慧和經驗。用現代語言來詮解,就是說一個心理健康的人善于駕馭自己的欲望,淡泊名利,知足常樂,保持內心的寧靜平和。這并非提倡消極避世,無所作為,及時行樂,而是教人將欲望控制在適度的范圍內,樹立正確的價值觀,冷靜客觀地對待名利,抵制各種誘惑,積極地面對生活,有效地調控自己的心理活動。

“天人相應”“形神合一”,是中醫學基本的學術思想,保持人與自然的和諧,維持形神的協調,是保證健康的關鍵,心理健康也離不開上述原則。中醫學認為,人不僅是一個生物的人,更是一個自然的人、社會的人。人不能脫離自然和社會環境獨立相處,自然和社會環境的種種 變化必然要影響人的生理、心理變化。《黃帝內經》云:“天地之大紀,人神通應也”。人要維護心理健康,必須處理好人與自然、人與社會的關系,保持相互的協調和諧。現代心理學中把“心理和環境的同一性”作為評定心理健康的首要指征,這與中醫學的觀點有異曲同工之妙。

《黃帝內經》有“四氣調神”之專論,強調順時調神的養生原則。像春天,人的情志須與萬物生機勃勃的氣象相適應,“以使志生”;夏天,人的情志應與萬物茂盛的氣象相適應,“使志無怒”;秋天,人的情志要與萬物平定的氣象相適應,“使志安寧”;冬天,人的情志該與萬物閉藏的氣象相適應,“使志若伏若匿”。人的心理活動與春生、夏長、秋收、冬藏這樣的季節變化相適應,才能維護心理健康。至于心身關系,始于先秦“形神合一”的哲學思想。張介賓有“形者神之體,神者形之用”“無神則形不可活,無形則神無以生”的名句。心身關系的本質是“形神合一”,而心身關系即是心理與生理的關系。故心理健康必以生理健康為基礎,心理問題也可以影響生理的健康。所以要維護心理健康,一要強調軀體無病痛,二要注意心與身的協調和諧,如此“形與神俱,而盡終天年”,由此見中醫對身心統一的重視。

抑郁癥的治療不但是對心理問題的治療,更是對身心統一的維護,從天人合一的理念中也更多看到抑郁癥治療需順應天時、順應人體變化,臟腑功能的協調與心理的調和寧靜是相互影響、相輔相成的,需內調五臟,外治精氣神,順環境而為。