以《中藥學》角度為例構建婦科門診中藥飲片處方點評模式初探討*

劉 靜 張曉俊 林晶晶 鄭麗娥

中藥處方點評作為管理中藥飲片合理用藥的一項重要預措施,已廣泛運用于全國多家醫院,并發表多篇學術論文[1,2]。研究表明中藥處方點評具有提高中藥飲片應用的規范性、合理性,有效避免不合理處方的重要作用[3]。但目前全國尚未對中藥處方點評進行統一規范標準[4],為了合理規范婦科門診中藥在臨床的使用,保障患者用藥安全,有效控制醫院中藥處方合格率,針對門診婦科處方開具情況,通過《中藥學》[5]角度分析其門診使用中藥飲片情況,總結用藥規律與用藥特點;并開展處方點評相關工作,分析用藥合理情況。通過此次研究,以《中藥學》[5]角度啟發今后中藥飲片處方點評工作的新思路與方法,也為門診選擇適合的中藥飲片處方點評模式而提供實踐基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料2021年1月—2021年12月門診開具中藥飲片處方20598張,通過抽樣點評系統,隨機抽取婦科門診中藥飲片處方200張。

1.2 方法開展中藥處方點評:①團隊組建:成立中藥處方點評小組,由獲得中級以上專業技術職稱的主管中藥師為點評小組組長,組織4名初級以上專業技術職稱的中藥師成立該小組。②點評標準:嚴格按照《醫院處方點評管理規范》[6]、《中華人民共和國藥典·一部》[7]、《中藥處方格式及書寫規范》[8]等標準進行中藥處方點評。③點評方法:基礎點評內容:處方的前記、正文、后記內容,包括書寫是否規范,用法是否有誤、標注是否不當,處方醫師與藥師是否簽章,中藥飲片名稱、用法用量及配伍、臨床診斷是否存在不符等;不合理用藥:在分析不合理用藥時,點評是否處方有用藥禁忌、用法用量異常、重復用藥、診斷與用藥不相符、或存在配伍禁忌等情況。④用藥特色:將門診處方數據進行整理,運用Excel進行篩選,統計門診婦科使用前50味中藥,分析這些中藥在《中藥學》[5]教材里所記載的性味、功效、用藥禁忌等特點;對其處方組方進行研究,結合經典名方分析協定處方組方,展現婦科門診中醫特色開方依據,點評用藥特色,總結使用情況,對今后中藥處方點評工作在門診各專科全面開展提供系列方法。

2 結果

2.1 婦科門診使用前50味中藥分析此次隨機抽取中藥飲片處方200張中,統計處方中使用頻次前50味的中藥,可以得出:使用頻次占抽取處方30%以上的中藥有丹參、白芍、甘草;使用頻次占抽取處方20%以上的有茯苓、桂枝、大腹皮、佛手、浙貝母、麩炒白術、赤芍、莪術、三棱、當歸。見表1。

表1 中藥使用頻次表

2.1.1 性味與歸經統計根據《中藥學》[5]藥性特征里的“四氣(寒熱溫涼)、五味(酸咸甘苦辛)及歸經”的劃分,對門診婦科使用前50味中藥分析的相關藥性特征統計如下:四氣主要以寒(包括微寒)、熱、溫(包括微溫)為主,統計結果表明,門診婦科使用前50味中藥以溫(包括微溫)類藥為主。五味以甘、辛、苦3大類為主,由于中藥飲片本身成分復雜,具有多樣性,所以統計中存在重復統計,最終統計結果表明,門診婦科使用前50味中藥以苦味藥為主,甘、辛味藥次之。由于中藥飲片本身成分復雜,具有多樣性,一味藥中存在多個歸經,所以存在重復統計,最終統計結果表明,門診婦科使用前50味中藥以入肝經為主,入脾、腎、心、肺經藥次之。見圖1～圖3。

圖1 四氣統計表

圖3 歸經統計表

2.1.2 功效統計根據《中藥學》[5]對功效分類,以補虛藥、活血化瘀藥、清熱藥、理氣藥這4大類為主,最終統計結果表明,門診婦科使用前50味中藥,補虛藥并列為主,活血化瘀藥次之,清熱藥居后。見圖4。

圖4 功效統計圖

2.1.3 毒性中藥飲片統計從門診婦科使用前50味中藥里含毒性中藥飲片情況來看,經統計主要有3味中藥飲片,結合《中華人民共和國藥典·一部》[7]記載劑量和婦科門診使用記載劑量情況來看:①燀桃仁,有小毒,藥典載其用量5～10 g,處方中均使用9 g;②川楝子,有小毒,藥典載其用量5～10 g,處方中均使用9 g;③蜈蚣,有毒,藥典載其用量3～5 g,處方中均使用5 g,且使用時較為謹慎,常根據患者病情與體質加減。通過上述可見,婦科門診這3味毒性中藥飲片的劑量使用,均符合規定要求,不存在超劑量使用情況。

2.1.4 用藥禁忌統計根據《中藥學》[5]統計門診婦科使用前50味中藥,其中中藥配伍存在十八反的中藥有:①反藜蘆:丹參、白芍;②反烏頭:浙貝母。經查閱,處方中未存在能與十八反相配伍的藥物。中藥藥性屬于孕婦慎用藥有:桃仁、牛膝、白花蛇舌草、枳實;孕婦禁用藥則有:三棱、莪術、蜈蚣。經查閱,處方中使用慎用藥與禁用藥,但慎用藥大部分用于外洗治療產后疾病,并無口服,而禁用藥用于宮外孕流產的患者。

2.2 婦科門診處方組方分析通過對此次隨機抽取200張處方的組方分析來看,婦科門診開具處方主要分為2大類,協定方與普通處方,協定方中則分為經方的加減方與醫師自擬方,從統計的情況來看,經典名方加減占抽取處方的36%(總計72張),而自擬方占抽取處方的62%(總計124張),可見婦科自擬方在臨床使用中占據較大比例。見表2。由于婦科門診特殊性,患者皆為女性,最小年齡的患者為11歲,最大年齡患者85歲;從年齡區間來看,26～35歲的患者較多,占此次抽取處方比例的58.5%,其次是36～45歲的患者,占此次抽取處方比例的21.5%。見表3。

表2 抽取處方分類情況表

表3 患者年齡統計情況表

2.2.1 生化湯經分析,此次調研門診婦科處方中大量使用根據生化湯(川芎、干姜、當歸、桃仁、甘草)進行加減,此方源自清代婦科專著《傅青主女科》,有“血塊圣藥、產后良方”之稱。生化湯具有養血祛瘀、溫經止血的功效,主治血虛寒凝,瘀血阻滯所導致的證候[9,10]。

從門診婦科處方使用來看,常在生化湯基礎上,加蒲黃、益母草,增強其祛瘀止痛效果,或加敗醬草,增強清熱解毒消腫的作用,多用于妊娠病(西醫診斷為藥物流產不全);診斷中還將其用于稽留流產,中醫上指因氣血失調導致的胎死不下,通過對生化湯增加益母草、蜈蚣、紅花,使得養血與活血兼顧,通過臨床反饋,極大促進了藥流成功率,有較好效果。

2.2.2 血府逐瘀湯經分析,此次調研門診婦科處方中還大量使用血府逐瘀湯進行加減,此方源自清代王清任所著《醫林改錯》,具有活血化瘀、行氣止痛的功效[11]。在臨床使用中,婦科在該方基礎上保留生地黃、當歸、川芎、赤芍、牛膝、甘草,結合中醫專家意見,加三棱、莪術、白芍、蒲公英、敗醬草、延胡索、陳皮、青皮、皂角刺,并使用外用法將使用方法改為灌腸,增強破血、行氣、止痛等功效,西醫診斷中常用于盆腔炎的治療。

2.2.3 自擬方①宮外孕方:由三棱、丹參、桃仁、莪術、蜈蚣、赤芍組成,功效主要為破血行氣、活血祛瘀、止痛,常用于治療宮外孕所需流產患者。②促排卵方:由制何首烏、墨旱蓮、女貞子、山藥、杜仲、熟地黃、白芍、菟絲子組成,功效主要為補肝、益腎、滋陰的作用,常用于治療不孕不育癥患者。③外洗方:由川芎、當歸、熟地黃、白花蛇舌草、益母草、蒲公英、敗醬草、赤芍、金銀花組成,功效主要為活血祛瘀、消腫止痛,常用于產后會陰切口開裂患者。④月經不調方:由丹參、佛手、大腹皮、桂枝、浙貝母、甘草、白芍、茯苓、麩炒白術組成,功效主要為活血行氣、通經止痛,常用于月經不調、不孕及子宮內膜炎等癥患者。

2.3 婦科門診處方點評在對婦科門診處方進行基礎處方點評時點發現未對中藥名進行規范統一,個別存在別名現象(共計3張,占點評總處方的1.5%),如益母草(干益母草)、陳皮(制陳皮)等諸如此類;同時還發現對特殊用法未進行腳注(共計7張,占點評總處方的3.5%),如蒲黃,需腳注其“布包”。在分析不合理用藥時,點評發現部分處方存在診斷與用藥不符的情況(共計9張,占點評總處方的4.5%),分析原因是中醫診斷與用藥不符,存在原因是只注明西醫診斷,而未標明中醫診斷與證型。

3 總結

隨機抽取2021年1月—12月婦科門診開具中藥處方200張,點評結果如下:①基礎處方點評中,中藥名進行規范統一不合格處方共計3張,占點評總處方的1.5%;特殊用法未進行腳注,共計7張,占點評總處方的3.5%。②不合理用藥發現部分處方存在診斷與用藥不符的情況,共計9張,占點評總處方的4.5%。上述不合格處方,總計19張,占點評總處方的9.5%。③統計門診婦科使用前50味中藥,主要以溫類、苦味、入肝經、補虛藥為主,協定處方以經典名方生化湯與血府逐瘀湯加減方以及經典自擬方為主。

4 討論

隨著近年來中醫藥的飛速發展,中藥房作為藥學服務的直接窗口,在開展藥學服務與合理用藥間有著承上啟下的重要作用,傳統的藥學模式已無法滿足,應開始轉型,牢固樹立“以病人為中心”的服務理念,嚴把藥品質量關,凸顯中醫藥傳統特色,努力為患者提供優質、安全、高效、高質量的藥學服務。

在藥學服務中,中藥處方的點評與分析則是尤為重要的環節,中藥處方點評工作開展,是對中藥處方規范性進行點評,是為了保證臨床用藥安全,減少不合理處方現象,不影響用藥質量,提高患者用藥安全,提高臨床療效,規范中醫師、中藥師工作流程。針對此次處方點評發現問題,立即開展以下工作。

規范處方中藥飲片名稱。中藥因其特殊性,同種藥材因不同的產地、采收、炮制方法等確實會出現別名情況,中藥師需要依靠專業能力辨別其在處方中是否適宜,也凸顯了藥師們的專業能力與業務水平。但為了規范今后的藥品名使用統一性,減少臨床開具誤會,經點評小組與中藥藥事管理小組商議,根據中華中醫藥學會公示的中藥飲片處方用名的相關標準與中藥飲片處方應付的標準[12],結合《中華人民共和國藥典·一部》(2020年版),以此規范中藥飲片名稱,避免臨床用藥混淆。

加強中醫藥經典學習。為了加強醫師對中藥特殊用法的掌握,由中藥學專業人員整理中藥特殊用法目錄,并下發至各臨床,開展普及與宣講,并在醫囑系統中,聯合信息部門維護進開方系統中,醫師在開具處方時可直接跳轉至該選項,極大的方便臨床開方,避免不合格處方出現。加強醫師對于中藥開方辨證學習,開展中醫經典專著學習講座,鼓勵醫師參與省級、市級“西學中”活動,樹立中醫辨證論治原則,同時安排科室骨干中藥師與相關科室“點對點”式對接,負責其合理用藥與處方審核工作,從源頭上把控。

開展特色專科建設。從處方點評來看,門診婦科處方,大多數為經典名方生化湯與血府逐瘀湯加減而成的協定處方,有較好的使用基礎,在臨床使用中,反饋其提高了藥物流產成功率,還能在治療婦科盆腔炎時具有一定成效。從近年研究情況來看,生化湯聯合西藥輔助護理干預對產后出血患者,能降低并發癥發生率[13],體現了傳統經典方與西藥的中西聯用,通過護理干預形成了三者有機結合,有效保障母嬰的生命健康,值得在今后的臨床工作中進行開展。同時,該科自擬方也是一大亮點,特別是常用于產后會陰切口開裂外洗方,用于月經不調、不孕及子宮內膜炎等婦科常用方,自擬方開具頻次占此抽查處方總數的62%(總計124張),可見其在臨床使用較廣,此次整理也是中藥藥事工作持續收集臨床使用5年以上且使用療效好、不良作用小的協定處方,為今后專科中藥制劑工作開展提供申報基礎。

秉持辨證論治原則。通過此次處方點評,在對婦科開具中藥處方時,醫師應注意以下原則:處方加減應有原則、有依據,避免盲從藥用;用藥劑量把控需謹慎,應遵循中醫辨證論治;注重中藥炮制,在其婦科治療的特性下,注重使用炮制后的中藥飲片,如炒炭中藥具止血功效、酒制中藥具活血功效、醋制中藥入肝、鹽制中藥入腎,不僅能增強藥效,緩和燥性,還能達到更好的治療目的。

中藥處方點評新思路。目前全國尚未對中藥處方點評進行統一規范標準,針對此次開展的中藥處方點評現狀,在基礎處方點評工作與合理用藥分析上,通過《中藥學》[5]角度對使用頻次較高的中藥飲片統計其中藥性能與功效,總結常用中藥特色組方,根據組方原則與用藥特色,側面反映了特定患者人群的體質、醫師的開方依據與用藥特色。同時,也為今后臨床中藥師干預醫師處方開具用藥合理性提供研究基礎,為今后形成專科特色、開展專科診療、專科中藥協定等工作奠定基礎,也是對今后各專科中藥處方點評工作提供新思路與方法。