基于數據挖掘探析《景岳全書·雜癥謨》治療吞酸類病的用藥規律*

王思宇 喻 斌

《景岳全書》是由明代醫家張景岳所著的一部集臨床各科疾病的病因、診治、方藥為一體的醫學巨著。書中《景岳全書·雜證謨》中記載的吞酸、反胃和嘈雜篇與西醫中的胃食管反流病相似。胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease,GERD)是指胃、十二指腸內容物反流入食管、口腔引起反酸、燒心及一系列食管外表現的疾病,甚至可導致食道癌,嚴重威脅人類健康。此病的發病率無明顯年齡差異,隨著社會經濟的發展、生活水平的提高,近年來全球的發病率都有上升趨勢。一項流行病學調查顯示中國北京、上海兩地GERD的發病率為5.77%,反流性食管炎為1.92%[1]。肥胖、吸煙、飲酒及精神壓力大是GERD的高危因素[2]。在臨床治療過程中,質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor,PPI)得到了廣泛應用,并取得了良好療效。但隨著PPI治療的普及,其不良反應、停藥后復發現象及PPI抵抗也越來越常見[3-5]。面對西藥治療出現的相關問題,中醫藥在治療過程中體現出其獨特的優越性[6]。現代醫家針對此類病多從“濕、熱、痰、食”論治[7]。張景岳在《景岳全書·雜證謨》中對河間學說提出的吞酸病“不宜溫之,當以寒藥下之,后以涼藥調之,結散熱去則氣和”不同的看法;對反胃之“胃虛無火”理論進一步提出當分“上中下三焦之辨”;對“嘈雜”提出“不可不先顧脾氣”“不可悉以痰火論治”,并詳細闡述。本文運用TCMISS 2.5軟件對《景岳全書·雜證謨》中方劑進行數據挖掘,旨在探討張景岳治療“吞酸、反胃、嘈雜”等病的用藥、組方規律及學術思想,為臨床治療胃食管反流病提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 數據收集與處理收集《景岳全書·雜證謨》[8]中“吞酸、反胃、嘈雜”三篇中記載的方劑,具體藥物組成載于《新方八陣》與《古方八陣》中。方劑中藥物統一參照《中華人民共和國藥典·一部》[9]進行規范化命名,如“濃樸”命名為“厚樸”,“官桂”命名為“肉桂”,“歸身”命名為“當歸”,“酒蓯蓉”命名為“肉蓯蓉”等。

1.2 數據采集與校對確立錄入標準,2人同時獨立將方劑數據錄入Excel 2016,然后進行核對,保證錄入數據準確性,有疑問者由第三方裁定。按照軟件要求進行數據標準化和建立數據庫。

1.3 統計學方法登錄“TCMISS 2.5”軟件,點擊“臨床采集”,手動輸入方劑名稱及藥物組成。運用數據分析功能,將錄入中藥的四氣、五味、歸經、功效及使用頻次按照頻次大小降序排列并將結果導出。對錄入方劑進行藥物核心組合和關聯規則分析,“支持度個數”設為 6,“置信度”設為 0.8,將所得核心藥物組合按照頻次大小降序排列,并繪制網絡展示圖,所得關聯規則按置信度高低排序。運用聚類分析,將相關度設置為9、懲罰度設置為2,得到6首新方。

2 結果

2.1 使用頻次統計通過檢索分析共得到73首方劑、60味中藥,用藥頻次≥4的藥物有23味,其中排名前10味分別是甘草、陳皮、人參、茯苓、干姜、生半夏、白術、生姜、丁香和蒼術。

2.2 四氣 五味及歸經統計參考中國中醫藥出版社新世紀第4版的《中藥學》[10]對統計的73首方劑中的藥物進行性味、歸經統計,將結果導出到Excel,并繪制雷達圖。結果顯示:四氣以溫性藥物為最多(226次);五味中甘味藥物運用最多(195次),其次為辛味(194次)和苦味(131次);歸經中排名前3依次為脾經 (334次)、胃經(213次)和肺經(211次)。見圖1。

圖1 用藥四氣(A) 五味(B) 歸經(C)頻次雷達圖

2.3 功效頻次統計在Excel中將統計所得的60味中藥按其功效進行分類匯總,同一功效類型者頻次相加,將結果導出到Adobe Illustration中,應用Adobe Illustration繪圖軟件繪制簇狀柱形圖。圖中橫坐標表示中藥所屬的功效分類,縱坐標表示各類功效藥物出現的頻次,圖中數據的單位是(頻次/次)。分析結果顯示:補虛藥使用頻次最高(133次),其次為溫里藥(53次)、理氣藥(49次)、利水滲濕藥(33次)、化痰止咳平喘藥(28次)、化濕藥(25次)、解表藥(20次)、消食藥(10次)、收澀藥(6次)和活血化瘀藥(1次)。見圖2。

圖2 用藥功效頻次統計簇狀柱形圖

2.4 用藥核心組合及關聯規則將“支持度個數”設置為6,置信度設置為0.8,選擇“用藥模式”,得到出現頻次≥10的核心組合31組,排序前3為:人參-甘草(23次);陳皮-甘草(21次);甘草-干姜(19次)及陳皮-茯苓(19次)。將所得核心藥物進行網絡化展示,結果見圖3。選擇“規則分析”,得到置信度≥80%的關聯規則26條。

圖3 用藥核心組合關聯性網絡圖

2.5 用藥的聚類分析與新方組合運用TCMISS 2.5對上述方劑中的中藥進行聚類分析,選擇相關度為9,懲罰度為2,點擊“提取組合”組成6首新方。結果見表1,聚類分析圖見圖4。

表1 用藥聚類及新方分析

圖4 新方聚類分析圖

3 討論

通過本次對《景岳全書·雜證謨》的數據挖掘,總結出張景岳在治療吞酸、反胃和嘈雜中的用藥規律主要有:總以扶陽抑陰,主以溫補脾胃、行氣導滯,輔以扶正益氣、健脾養血、祛濕化痰等法。人以水谷為本,《黃帝內經》提出脾胃為后天之本、氣血生化之源,可見脾胃在人體中占有極為重要的地位。李東垣在其著作《脾胃論》中提出“內傷脾胃,百病由生”的論點。張景岳繼承東垣之說,立足脾胃論治“吞酸”。從藥物歸經分布結果看,歸脾經(334次)者最高、歸胃經(213次)者次之,高頻藥物中陳皮、人參、茯苓、白術、干姜等皆有健運脾胃之效,從藥物核心組合、關聯規則來看,所用方劑即香砂六君子湯、藿樸夏苓湯、附子理中湯、平胃散、溫胃飲之組合,可見張景岳治療吞酸類病首重溫補脾胃,也符合其所論“可見胃氣本宜暖,稍涼不可也”“人之飲食在胃,惟速化為貴,若胃中陽氣不衰而健運如常,何酸之有?”高頻用藥中,甘草“味甘氣平,生涼炙溫”,炙后能顧護脾胃,故在治療吞酸、反胃、嘈雜等疾病時景岳廣泛運用甘草,通過配伍達到辛甘化陽以充脾胃陽氣、甘溫化濕以去脾胃寒濕、甘溫助陽以振脾胃運化、辛甘降氣以防吞酸吐苦之效。用藥核心組合中,甘草多搭配人參、陳皮、干姜、白術、附子。干姜能溫中散寒、回陽通脈、溫肺化飲,現代藥理學研究表明,干姜醇提取物對胃排空有明顯的促進作用,且呈現量效遞進關系,其機制可能與興奮膽堿能神經有關[11]。藥物關聯規則中,干姜與附子的置信度為0.88,張景岳論附子可“暖五臟,回陽氣,除嘔噦霍亂,反胃噎膈”,其性雖烈,而可扶陽。景岳贊同東垣之論,認為“酸味者,收氣,西方肺金旺。寒水乃金之子,子能令母實,故用大熱之劑瀉其子,以辛熱為之佐而瀉肺之實”。附子大辛大熱,能通過瀉寒水而達瀉水平金之效,此之金氣,實為秋氣,《黃帝內經》曰:“秋氣始于上。蓋陰盛之漸,必始于秋,以陽氣之將退也”。此處金氣旺盛并非指肺氣的充盛,而是指寒氣的有余。故附子能壯腎陽而散上焦之寒氣,寒氣散則無雜病醋心之患,此扶陽抑陰之道,乃景岳思想的核心。景岳善用丁香,因其味大辛,氣溫,為純陽要藥,入腎、胃、肺臟,不僅具有溫中快氣之功效,且能入腎經壯陽道,張景岳重視腎陰腎陽,認為腎陰、腎陽是人體的根本,其可納水火、鎮陰陽、藏精氣、決生死。脾胃作為后天之本,其各項生理功能的正常運轉也離不開腎陽的溫煦,若腎陽不足,不能蒸蘊脾土,則可導致脾失健運,出現飲食不化、吞酸、嘔噦等飲食物消化、吸收、轉輸障礙的病證。若命門火衰,則“寒在下焦”,可見朝食暮吐或暮食朝吐,乃幽門丙火不能傳化,故久而復出,許叔微曾形象地將此病機比喻為以鼎釜蒸煮米谷,若火源微弱,則雖終日而米不熟。

在溫補脾胃的同時,景岳重視行氣導滯。陳皮能理氣健脾,燥濕化痰,《本草綱目》論陳皮能“療嘔噦反胃嘈雜,時吐清水”,在李偉等[12]所做的實驗中也發現,陳皮的水提取物有促進胃排空和腸推進作用。可見陳皮在健脾的同時能通導胃內積滯,既可使已沉積之邪排空,又可預防飲食化腐成酸。陳皮用辛而性速,辛可發散、行氣,氣行則酸得以化,性溫可暖中焦,中焦陽氣旺盛則運化之功更甚。生半夏味大辛微苦,氣溫質滑,故其既能走氣,又可化液;同時,生半夏入脾胃膽經,功可燥濕化痰、降逆止嘔,可升可降,為陽中之陰,《巢氏病源》曰:“停水積飲在胃脘則臟冷,臟冷則脾不磨,脾不磨則宿食不化,其氣逆而反胃也”,可見生半夏能使胃中酸水、痰飲下行,以防胃酸積聚,旋而復出,而成吞酸、吐酸之證。

輔以扶正益氣、健脾養血、祛濕化痰等法。高頻藥物中人參、白術、大棗、當歸、蒼術、茯苓、木香、檳榔等皆是此意。張景岳認為“陽為生之本,陰實死之基”,于脾胃而言,尤當重視溫養。同時,脾主運化的功能又有賴于氣的充盛,脾氣虛則可見食少、神疲、脘腹痞滿。從用藥頻次分析,人參用藥次數高達32次,可見補氣藥在治療吞酸、反胃、嘈雜中也起著十分重要的作用。人參為大補元氣之品,用人參意在補脾胃之氣,景岳認為“食若起置器中,必久而后酸,此停積而酸,非因熱而酸也。嘗見水漿冷積既久,未有不酸者,此豈熱耶,因不行也”,可見脾胃氣虛、運化無力,是吞酸反胃的一大重要原因,現代藥理研究表明人參皂苷能增強消化、吸收功能,同時還具有保護胃黏膜,抑制胃酸分泌,促進胃腸蠕動等作用[13]。同時景岳認為“多血之臟最為重要”,故在健脾益氣的同時又需搭配補血之品。景岳善用熟地黃,其陰中有陽,味厚氣薄,能大補血衰,熟則性平,氣味純凈,故能補五臟真陰而不傷脾陽,乃太陰、陽明之要藥。當歸作為血中氣藥,既能補血又可行血,故補而不滯,行血而不耗血,誠血中之圣藥也。張景岳在《類經》中提到“血之與氣……皆喜溫而惡寒,寒則凝泣而留滯,溫則消散而運行”。若中虛則煩雜不饑,脾弱則食谷不化,旋則作酸嘈雜。高頻藥物中白術、蒼術、生半夏、陳皮、厚樸等可燥濕健脾、祛濕化痰。太陰濕土得陽始運,若濕邪困脾,脾失健運,則表現為脘腹脹悶、納呆口黏、頭重如裹、便溏泄瀉等病證。白術味甘微苦,入足陽明、足太陰經,具有補中燥濕、止渴生津之效,《長沙藥解》稱其“最益脾精,大養胃氣”,脾宜升則健,清陽升則水谷消,胃宜降則和,濁陰降則嘔吐止。脾得健運,則津液可運輸到全身,以達濡養臟腑的功能,否則濕聚成水,水積成飲,飲凝成痰,現代醫學則表現為反酸、燒心、嘔吐酸水痰涎、癔球癥等胃食管反流病的癥狀[14];蒼術苦溫燥濕功效更強,有研究表明,蒼術正丁醇提取液、水煎劑及乙醇提取物有廣譜的抗潰瘍作用,能抑制蛋白酶活性和胃酸排除量,對組織胺引起的胃酸分泌過多有療效,且能促進胃腸運動及胃排空[15-18]。總結藥物核心組合,前3依次為:甘草-人參;甘草-陳皮;甘草-干姜。甘草配人參,大補元氣。甘草配陳皮,為二陳湯、平胃散的主要成分,方中陳皮辛行溫通,可理氣和胃、燥濕醒脾,即所謂“治痰先治氣,氣順痰自消”之意,配伍甘草則可益氣補中而實脾,脾強則有制濕之能。甘草配干姜為甘草干姜湯,條文中提到其可治“上虛不能制下”,此上非指上焦,而指中焦胃虛不能制下,此為太陰病病機的體現[19]。在太陰病的內涵中,中陽虧虛一方面可致水谷不化,水飲內生,另一方面不能制攝下焦濁水濁氣,導致吞酸吐苦,酸水醋心向上沖逆及向外妄泄引起燒心、反酸。甘草、人參、陳皮、干姜四者為溫胃飲的主要組成成分,《景岳全書·熱陣》中記載溫胃飲可溫中散寒,主治因脾胃虛寒所引起的嘔吐吞酸。

基于聚類分析得到 6個新方:①陳皮-藿香-茯苓-厚樸-生半夏;②藿香-茯苓-厚樸-白術;③黃連-神曲-桔梗-吳茱萸;④香附-砂仁-沉香-烏藥;⑤丁香-蒼術-當歸-神曲;⑥甘草-人參-白術-生姜-附子,對應吞酸、反胃、嘈雜的4個不同證型。新方①和②為祛濕組合,是藿樸夏苓湯的主要組成,方中藿香芳香化濕、生半夏、厚樸燥濕運脾,茯苓淡滲利濕,全方上、中、下三焦兼顧,外宣內化,濕去則氣通,氣通則運化如常;新方③為左金丸加減,方中吳茱萸味辛、苦,性熱,張景岳謂之“蓋其性熱,最能暖中下二焦,其味辛苦,最能勝酸澀之味”,謂黃連“味苦沉降,故酸得苦而即下,然終為權宜之計,若氣體虛弱而吐酸者用之,則傷胃陽,致病久而無可為矣”,可見景岳將吐酸、反胃之病因仍歸結于中陽虛衰、火不暖土而作酸燒心;新方④為沉香降氣散的主要組成,在《景岳全書·和陣》中記載其可“治陰陽壅滯、氣不升降、胸膈痞塞,或留飲吞酸、脅下妨悶”,全方行氣與降氣并用,四藥相伍,相輔相成,共奏行氣溫中之功效,可用于中焦氣滯寒濕所致的吐酸、反胃、嘈雜證;新方⑤和⑥為丁附散合溫胃飲的主要組成,全方補三焦陽氣、主治因中焦虛寒所致嘔吐吞酸、不思飲食者。4個新方組合體現了張景岳對吐酸、反胃、嘈雜的治法,即總以扶陽抑陰,主以溫補脾胃、行氣導滯,輔以扶正益氣、健脾養血、祛濕化痰。

本文通過TCMISS 2.5軟件對《景岳全書·雜證謨》方劑進行數據挖掘,結合統計學方法,總結出張景岳治療吞酸、反胃、嘈雜“重視補陽,亦不忽視行氣導滯,擅補脾胃陽氣,滋養命門真元”,結果與張景岳所提病機為“陽虛、氣虛、痰飲”相符。運用其學術思想,對于GERD患者的治療,反酸癥狀可健脾益氣、行氣導滯,以使飲食物下行,燒心癥狀辨證后可治以溫運中焦、壯命門之火以補土;對于癔球癥患者,當行氣散結、降逆化痰。本次數據挖掘的結果為臨床醫師提供了治療的新思路,具有一定的參考價值和指導意義。