三仁湯聯合穴位注射治療濕熱下注型肛門墜脹臨床觀察*

武 磊 唐 梟 何濤宏 賀 平 康 健△

肛門墜脹不是一個獨立的疾病,是肛門或直腸疾病中常見的一類并發癥,也是肛門附近甚至全身各種疾病引起的癥狀之一,是患者主觀不適感覺,患者常自覺肛門重墜脹滿感,有時可向腰骶部、臀部及大腿放射,并伴有里急后重、大便不盡感[1]。該癥易反復發作,遷延難愈,肛門墜脹的發病年齡多在40～60歲[2],且女性多于男性,處于此年齡階段的女性患者,卵巢功能開始下降,大多進入圍絕經期,常伴有情緒不穩定,因此,在臨床診治中可發現多數肛門墜脹患者都有不同程度的情志異常,表現為焦慮、擔憂、急躁易怒等精神癥狀,嚴重危害其個人身心和日常生活。該病病因復雜,目前沒有規范化的治療方案。筆者采用三仁湯聯合穴位注射治療濕熱下注型肛門墜脹,取得了較好的臨床效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年1月—2022年1月成都中醫藥大學附屬醫院收治的濕熱下注型肛門墜脹患者120例,按隨機數字法將患者隨機分為觀察組和對照組,每組60例。觀察組中男29例,女31例;年齡30～72歲,平均(53.03±9.52)歲;病程0.25～3年,平均(1.35±0.63)年。對照組中男28例,女32例;年齡32～73歲,平均(54.13±9.80)歲;病程0.42～2.5年,平均(1.32±0.57)年。2組的性別、年齡、病程等一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準西醫診斷標準:參照《中國肛腸病學》[3],結合臨床表現和專科檢查所見,自擬如下:①以“肛門墜脹感”為主訴。②臨床表現:肛門部出現墜脹感、脹滿感或墜痛感等,嚴重者可出現排便障礙、排便不盡感或里急后重等。③專科檢查:視診可見肛緣附近皮膚黏膜潮紅或手術瘢痕,無紅腫破潰皮膚;指檢可觸及肛隱窩處有硬結或有壓痛感;肛門鏡檢查可見直腸黏膜紅腫充血,肛隱窩充血深陷,肛乳頭增生肥大,或肛門直腸下段局部檢查未見明顯異常。中醫診斷標準:參照符合中華中醫藥學會《中醫肛腸科常見診療指南》[4]進行診斷:肛門墜脹、肛門下墜感,或伴有疼痛、灼熱不適感,或肛周皮膚潮濕發紅,或面赤身熱,或口干苦不欲飲、納差泛惡、便頻、有明顯的排便不盡感、大便不成形或伴有黏液便、尿黃,舌紅苔黃膩,脈滑數,辨證為濕熱下注證。

1.3 納入與排除標準納入標準:①符合以上診斷標準,且患者以“肛門墜脹感”為主訴,中醫辨證為濕熱下注證;②治療過程中沒有聯合使用與治療此病相關的藥物;③對中藥湯劑及穴位注射藥物無明顯不良反應者;④患者同意參加試驗,并簽署知情同意書;⑤能按照醫囑規律進行治療,依從性良好者。排除標準:①合并有肛門、直腸器質性疾病,如肛竇炎、痔、肛周膿腫、肛瘺、肛裂、直腸腫瘤等;②合并有炎性腸病、腸結核、菌痢等腸道特異性疾病;③合并有心、腦、腎等重要器官疾病;④合并有精神疾病及認知障礙者;⑤合并有泌尿生殖系統疾病、婦科疾病、腰椎疾病等腸外疾病;⑥哺乳期和懷孕的婦女。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對照組:選取腰俞穴作為穴位注射點,選用20 ml的注射器抽取甲鈷胺注射液[衛材(中國)藥業有限公司,國藥準字 H20174048]1 mg、復方倍他米松注射液(Schering-Plough Labo N.V.,國藥準字 J20140160)14 mg、鹽酸利多卡因注射液(西南藥業股份有限公司,國藥準字 H50020038)0.1 g與0.9%氯化鈉注射液(國藥集團容生制藥有限公司,國藥準字 H20044024)混合至20 ml。穴位注射操作方法:囑患者取左側臥位,屈髖屈膝,雙手抱膝,后弓腰骶部,使身體呈C字形,充分暴露腰俞穴,對腰俞穴進行常規消毒,垂直將針刺入腰俞穴,當有明顯的“落空感”,回抽無血,推注無阻力時,表明穿刺成功,將注射液緩慢注入穴位中。當注射過程中有較大阻力時,應及時調整進針位置,確保藥物準確進入腰俞穴內,注射過程中應密切觀察患者情況,若出現骶尾部的脹滿感,屬正常反應,若出現心慌、頭暈、惡心等反應,應立即暫停注射,待患者不良反應消失后,再繼續注射。注射完成后,緩慢將針取出,同時用無菌紗布覆蓋穿刺點,留觀30 min,無任何不適后,即可離開。每周注射1次,連續注射3周,觀察臨床療效。

觀察組在對照組給予穴位注射治療的基礎上口服三仁湯進行治療,三仁湯藥物組成:杏仁10 g,白蔻仁15 g,薏苡仁30 g,姜厚樸15 g,法半夏15 g,通草15 g,竹葉15 g,滑石10 g。若伴氣虛,加生黃芪20 g,黨參15 g;伴脾虛,加麩炒白術15 g,川木香15 g;伴血瘀,加當歸15 g,桃仁15 g。中藥熬制與服用方法:以水浸沒中藥,泡30 min,先大火熬開,再轉小火熬20 min,倒出湯劑,加水重復熬制,1劑中藥熬3次,將3次湯劑混合,分早中晚溫服,每次150 ml,每日1劑,7 d為1個療程,連續治療3個療程,觀察臨床療效。

1.4.2 觀察指標比較2組的臨床療效、治療前后肛門墜脹評分、焦慮量表評分、半年內的復發率以及不良反應發生率。

1.4.3 療效評定標準臨床療效診斷標準:參照《中醫病證診斷療效標準》[5]。①痊愈:肛門墜脹癥狀完全消失,對日常生活和工作無影響;②顯效:肛門墜脹癥狀明顯減輕,對日常生活和工作影響小;③有效:肛門墜脹癥狀減輕,對日常生活和工作有一定影響;④無效:治療后肛門墜脹癥狀無明顯改變。治療總有效率=(痊愈例數 + 顯效例數 + 有效例數)/總例數×100%。肛門墜脹評分診斷標準:參照視覺模擬量表擬定,以數字0～10分來表示不同程度的墜脹,0～2分:無肛門墜脹;2～4分:輕度墜脹,不影響睡眠;4～6分:中度墜脹,偶爾影響睡眠;6～8分:重度墜脹,影響睡眠;8～10分:極度墜脹,十分影響睡眠。患者標記與自身感覺墜脹程度最接近的數字即為肛門墜脹評分。焦慮量表評分診斷標準:采用焦慮(Self-rating anxiety scale,SAS)量表評分評價患者焦慮程度,患者根據自身情況進行評分,所得分值越高,則表明焦慮癥狀越嚴重。半年內復發率診斷標準:治療完成后,對肛門墜脹評分在0～2分的患者每月進行1次電話隨訪,持續半年,觀察其肛門墜脹評分變化,若評分>2分,即為復發,觀察復發率。半年內復發率 =(半年內復發例數/肛門墜脹評分在0～2分的患者總例數)×100%。不良反應發生率診斷標準:治療結束后,觀察患者不良反應發生情況。不良反應發生率 =發生不良反應例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 臨床療效治療后,觀察組臨床療效總有效率為93.33%,對照組臨床總有效率為63.33%。觀察組總有效率高于對照組,差異具有統計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 肛門墜脹評分治療前,2組患者肛門墜脹評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組患者肛門墜脹評分均降低,且觀察組肛門墜脹評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者肛門墜脹評分比較 (分,

2.3 焦慮量表評分治療前,2組患者焦慮量表評分比較,差異無統計學意義(P>0.05)。治療后,2組患者焦慮量表評分均降低,且觀察組焦慮量表評分低于對照組,差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者焦慮量表評分比較 (分,

2.4 復發率治療后,觀察組肛門墜脹評分在0～2分的患者有44例,半年內復發6例,半年內復發率為13.64%(6/44);對照組肛門墜脹評分在0～2分的患者有20例,半年內復發12例,半年內復發率為60.00%(12/20)。觀察組半年內復發率顯著低于對照組,差異有統計學意義(χ2=14.621,P<0.01)。

2.5 不良反應發生率2組患者治療后均未出現心慌、頭暈、惡心等不良反應,不良反應發生率均為0。

3 討論

肛門墜脹在肛腸科是一種常見的臨床癥狀。現代醫學認為肛門墜脹的發病機制錯綜復雜,往往是由各種系統性疾病所引起的,包括直腸脫垂、結直腸腫瘤等肛腸疾病,也包括其他非肛腸疾病如慢性盆腔炎、腰椎間盤突出等[6]。臨床上還有一類患者,無明顯器質性改變,無法確定其誘因,一些專家學者將其歸為神經官能癥。目前西醫治療主要以治療原發病為主,有手術指征者,以手術治療為主;無手術指征的則以對癥治療為主。

肛門墜脹在中醫里并沒有確切的名稱,一般將其歸類為中醫學“后重”范疇。“后重”一詞首見于《難經·第五十七難》其述:“大瘕泄者,里急后重,數至囿而不能便,莖中痛”,中醫認為“魄門亦為五臟使,水谷不得久藏”,肛門墜脹,盡管病位局限于肛門部[6],但與各臟腑功能密切相關[7],如《血證論》曰:“魂門之病,有由中氣下陷,濕熱下注者;有由肺經遺熱,傳于大腸者;有由腎經陰虛,不能潤腸者;有由肝經血熱,滲漏魄門者,乃大腸之滯與各臟腑相連之義也”。趙富元等[8]認為肛門墜脹應辨寒、熱、虛、實,治療應祛寒、清熱、補虛及瀉實。施耀輝等[9]認為其病因不外乎外感六淫、內傷七情、飲食不潔、過勞損傷,致使陰陽失調、臟腑虧損、氣血不和、經絡阻滯、瘀血濁氣下注而發病。濕、熱、滯、瘀、虛是其發病因素,且互為因果。黃艷[10]認為,由于外感六淫、飲食不節、房勞過度、內傷七情等致病因素,風邪、熱邪、燥邪侵襲人體,以致肛門大腸局部氣血不和,經絡阻滯,濕熱、瘀血、濁氣凝聚不散而產生肛門墜脹不適。中醫認為“濕邪”是造成肛門墜脹的重要原因之一,邪氣易從濕化熱藏于體內,濕性趨下,易襲陰位,當濁氣流注于大腸肛門,結聚不散,引起局部氣血瘀滯,而發為肛門墜脹[11]。目前臨床治療主要以藥物熏洗坐浴、藥物保留灌腸、藥物栓劑塞肛、口服中藥湯劑、針灸及穴位注射為主。

賀平教授為成都中醫藥大學附屬醫院肛腸科主任醫師,四川省名中醫,致力于結直腸肛門疾病的臨床研究三十余年,擅長運用中西醫結合方法治療各種大腸肛門疾病。賀平教授在診治濕熱下注型肛門墜脹方面有自己獨特的治療經驗,運用內外同治的方法治療肛門墜脹,往往能獲得較好的臨床效果。針對濕熱下注型的肛門墜脹,賀平教授指出:內治以清熱利濕為治則,三仁湯為主方,同時配合穴位注射治療,發揮其治療肛門墜脹的獨特優勢。

三仁湯出自《溫病條辨》,由杏仁、白蔻仁、生薏苡仁、法半夏、厚樸、滑石、竹葉、通草組成。其中杏仁、白蔻仁、生薏仁為君藥。杏仁苦辛,輕開肺氣以宣上;白蔻仁芳香苦辛,行氣化濕以暢中;生薏苡仁甘淡滲利,滲濕健脾以滲下,三仁合用,三焦分消,是為君藥。法半夏、厚樸為臣藥,能辛開苦降,化濕行氣,散滿消痞,助白蔻仁以暢中和胃。滑石、竹葉、通草為佐藥,甘寒淡滲,利濕清熱,合薏苡仁以引濕熱下行。藥用辛開苦降淡滲以宣上、暢中、滲下,使濕熱之邪從三焦分消,調暢三焦氣機。臨床上可根據患者癥狀的不同,進行方藥的加減。

穴位注射是在中醫經絡腧穴理論的指導下,結合現代藥理學,將藥物注射于特定腧穴發揮“針、藥、穴”協同作用的中醫特色療法[12]。將中醫傳統理論與現代臨床醫學注射技術相結合,從而達到治療疾病的目的。本研究選用甲鈷胺注射液、復方倍他米松注射液、鹽酸利多卡因注射液以及0.9%氯化鈉注射液混合至20 ml作為穴位注射的藥物,選擇腰俞穴作為注射穴位。腰俞穴為督脈之要穴,督脈為“陽脈之海”,對腰俞穴進行刺激,可以加強肛門局部氣血的運行[13]。從西醫解剖上來說,腰俞穴位于骶裂孔處,骶裂孔內有豐富的神經與血管,其中甲鈷胺注射液、復方倍他米松注射液、鹽酸利多卡因注射液從腰俞穴注入后,能夠直接作用于骶神經,阻斷化學刺激因子對骶神經的刺激,同時能夠改善血液循環,達到緩解或治療肛門墜脹的目的。

本研究結果顯示,三仁湯聯合穴位注射治療濕熱下注型肛門墜脹的臨床療效總有效率更高,2組治療后肛門墜脹評分、焦慮量表評分較治療前都有降低,且觀察組較對照組評分下降更為顯著,觀察組較對照組的隨訪復發率更低,且2組均未出現明顯不良反應。表明三仁湯聯合穴位注射治療較單純予以穴位注射治療具有更好的臨床療效。但本研究仍存在以下不足:①研究的樣本量較小,仍需進一步擴大樣本量;②肛門墜脹療效評價具有主觀性,缺乏客觀性指標,故在今后的臨床工作中仍需進一步探索。

綜上所述,三仁湯聯合穴位注射治療可有效緩解濕熱下注型肛門墜脹患者的臨床癥狀,降低肛門墜脹的復發率,減少患者痛苦,提高生活質量,值得臨床推廣應用。