補腎活血方聯(lián)合纈沙坦治療糖尿病腎病臨床觀察*

湯 媛 王好杰 徐海娥 王默然

中國上世紀(jì)80年代糖尿病腎病(DN)發(fā)生率為2.7%,隨著社會發(fā)展,人們生活方式不斷改變,該病發(fā)生率提升至35.2%,會引起終末期腎功能衰竭,嚴(yán)重威脅患者身心健康及生命安全。DN進入至Ⅲ期需及時有效治療,避免向臨床腎病進展而引起糖尿病腎衰竭。目前臨床診斷DN的重要指標(biāo)為微量白蛋白尿,病程進展后會向臨床蛋白尿逐漸演變,且出現(xiàn)程度不一的腎功能減退現(xiàn)象,因此早期積極有效治療DN可將其進展有效延緩,有重要的臨床與現(xiàn)實意義。纈沙坦為目前治療DN的常見藥物,但無法取得顯著療效。近年來中醫(yī)藥在各大疾病的防治中發(fā)揮重要作用,對DN患者積極實施中醫(yī)藥防治有重要意義。中醫(yī)將DN Ⅲ期納入“水腫、消渴病腎病”等范疇,小便次數(shù)增加、陰痿弱、口渴及下肢水腫等主要癥狀,血瘀阻絡(luò)、氣陰兩虛及脾腎虧虛致為其基本病機,腎傷發(fā)為此病[1],因此濰坊市中醫(yī)院常使用補腎活血法治療,重點在于補腎活血,以扶助正氣、祛瘀通絡(luò)。為具體探討其治療DN Ⅲ期(腎虛血瘀型)的臨床療效,現(xiàn)選取濰坊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科2021年6月—2022年6月收治的160例患者作為研究對象,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本次研究對象為濰坊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科2021年6月—2022年6月收治的160例DN Ⅲ期(腎虛血瘀型)患者,經(jīng)濰坊市中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施本研究。采用簡單隨機法將患者均分成2組,各80例。對照組中男性46例,女性34例;年齡32～73歲,平均(54.16±7.45)歲;病程1～14年,平均(6.42±2.15)年。觀察組中男性45例,女性35例;年齡30～74歲,平均(53.25±6.89)歲;病程1.5～12年,平均(6.21±2.03)年。2組患者基礎(chǔ)資料比較具有均衡性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①均與《糖尿病腎病防治專家共識(2014年版)》[2]中DN診斷標(biāo)準(zhǔn)相符,1個月內(nèi)連續(xù)2次尿檢尿白蛋白排泄率(UAER)為20～200 μg/min;②Mogensen分期為III期;③與《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[3]中腎虛血瘀型辨證分型標(biāo)準(zhǔn)相符,肢體浮腫、神疲乏力、腰膝酸軟及齒搖發(fā)脫為主癥,耳聾耳鳴、肢體麻木、尿多尿頻及臉色晦暗為次癥,脈澀、舌唇瘀斑;④患者及家屬知曉本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①近期因心力衰竭、感染性疾病或惡性高血壓病等因素引起尿白蛋白增加者;②合并免疫系統(tǒng)紊亂、嚴(yán)重細(xì)菌感染及凝血功能障礙者;③腎損傷由藥物性腎病或感染性腎病誘發(fā)者;④近期有糖皮質(zhì)激素應(yīng)用史者;⑤對本組用藥存在禁忌證者;⑥合并糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他糖尿病并發(fā)癥;⑦合并心肝腦等嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.3 方法2組患者均接受常規(guī)治療,如將電解質(zhì)代謝紊亂糾正、胰島素或降糖藥物口服以有效控制血糖至標(biāo)準(zhǔn)水平、控制血壓至標(biāo)準(zhǔn)水平、適當(dāng)運動、飲食干預(yù)及限制蛋白質(zhì)攝取量等,對照組基于此口服纈沙坦膠囊(天大藥業(yè)(珠海)有限公司,國藥準(zhǔn)字 H20030777,規(guī)格:80 mg×28粒),80 mg/次,1次/d,療程為4周。觀察組基于對照組加用補腎活血方,用鹿角片、菟絲子、補骨脂、懷牛膝、黃芪、益母草、生地黃、肉蓯蓉等中藥,用膠囊顆粒制備出來,2粒/次,3次/d,療程同樣為4周。

1.4 觀察指標(biāo)①腎功能指標(biāo):于治療前后檢測與比較2組腎功能改善情況,收集2組晨起5 ml中段尿,使用免疫投射比濁法對2組UAER予以檢測,尿微量白蛋白主要利用放射免疫法檢測,再將尿微量白蛋白與尿肌酐比值(UACR)計算出來。②血液流變學(xué):于治療前后檢測與比較2組血液流變學(xué)指標(biāo),于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取2 ml靜脈血,血液流變儀型號為LBY-N6,主要檢測指標(biāo)為血漿黏度(PV)、全血高切黏度與低切黏度(HBV、LBV)及纖維蛋白原(PF),檢測方法為毛細(xì)管黏度計測量法。③血清炎癥因子:于治療前后抽取2組空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血6 ml,2000 r/min離心處理10 min,半徑為15 cm,對2組高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)及腫瘤壞死因子(TNF-α)予以檢測,主要檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附測定(ELISA)。④中醫(yī)證候積分:主癥評分為0、2、4、6分,0分即無,2分為輕微,4分為中度,6分為重度;次證評分為0～3分,0分即無此癥狀,1分為輕微,2分為中度,3分為重度。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)判定:治療療程結(jié)束后DN相關(guān)體征與癥狀均消失,與治療前相比中醫(yī)證候積分降低不低于70%判定為顯效;治療療程結(jié)束后DN相關(guān)體征與癥狀均改善,與治療前相比中醫(yī)證候積分降低低于70%但超過30%判定為有效;治療療程結(jié)束后DN相關(guān)體征與癥狀無改善甚至加重,與治療前相比中醫(yī)證候積分降低不低于30%判定為無效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較觀察組總有效率為96.25%明顯高于對照組77.50%(P<0.001)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.2 2組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較2組治療前腎功能相關(guān)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后UAER、UACR均明顯低于治療前且觀察組明顯低于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 (例,

2.3 2組患者血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較2組治療前血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后PV、HBV、LBV及PF水平均明顯低于治療前且觀察組明顯低于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 2組患者血液流變學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較 (例,

2.4 2組患者炎癥細(xì)胞因子水平與中醫(yī)證候積分比較2組治療前炎癥細(xì)胞因子水平與中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及中醫(yī)證候積分均明顯低于治療前且觀察組明顯低于對照組(P<0.001)。見表4。

表4 2組患者炎癥細(xì)胞因子水平與中醫(yī)證候積分比較 (例,

2.5 2組患者不良反應(yīng)比較對照組中1例輕微心悸,2例輕微頭昏,1例下肢浮腫,發(fā)生率為5.00%;觀察組2例輕微心悸,2例輕微頭昏,1例下肢浮腫,1例惡心,發(fā)生率為7.50%,2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

DN為機體糖脂代謝狀態(tài)長期處于慢性紊亂狀態(tài)后發(fā)生的一種微血管并發(fā)癥,有復(fù)雜的發(fā)病機制,目前多認(rèn)為關(guān)聯(lián)于血流動力學(xué)異常、遺傳、炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激等。目前無法根治此病,只能將病程逐漸延緩,改善患者生存質(zhì)量。纈沙坦為臨床應(yīng)用較多的血管緊張素II受體拮抗劑,主要功效在于對血管收縮進行抑制,避免腎小管過多吸收水、鈉,將腎功能有效改善,緩解機體微炎癥狀態(tài),避免過度損傷微小血管[5]。動物實驗表明該藥劑量提升后大鼠腎組織纖維化程度與損傷程度也逐漸減輕,且炎癥因子水平逐漸下降[6],證實其對腎功能與炎癥狀態(tài)的改善作用,但單藥治療效果不盡如人意。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN的基本病機為“虛瘀”,脾胃為主要病變部位,脾主氣血生化,日久致脾胃虧虛,血行不暢;脾虛致腎虛,日久元氣損耗,血行不動,加之精液虧虛,致濁毒內(nèi)阻,腎臟失養(yǎng),精微下泄,發(fā)為此病[7,8]。故治療此病需重視補腎活血。基于濰坊市中醫(yī)院使用鹿角片、菟絲子、補骨脂、懷牛膝、黃芪、益母草、生地黃、肉蓯蓉等中藥制備膠囊顆粒,方中鹿角片可補腎益血、化瘀活血;菟絲子可益陰固陽、補益腎精,善補;黃芪可養(yǎng)血生津、固表益氣及行血助氣;補骨脂可壯陽補腎、健胃補脾;懷牛膝可通經(jīng)散血、益腎補肝及利尿消炎;益母草可解毒清熱,消腫利尿及調(diào)經(jīng)活血;生地黃可生津益陰、涼血清熱;肉蓯蓉可補腎益精,全方共奏補腎益精、健胃補脾、化瘀活血之效。本組結(jié)果表明觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.001);治療后觀察組UAER、UACR、PV、HBV、LBV、PF、hs-CRP、IL-6、TNF-α水平及中醫(yī)證候積分均明顯下降。UAER、UACR均為腎功能的主要反映指標(biāo),DN發(fā)生后腎小球內(nèi)高壓持續(xù),再加之氧化應(yīng)激損傷,致使腎小球上皮細(xì)胞受損,而補腎活血方聯(lián)合纈沙坦可強化對腎功能的改善作用,可能關(guān)聯(lián)于黃芪中甲苷可為腎小管細(xì)胞提供保護,將血脂水平降低并對氧化應(yīng)激損傷進行抑制,同時對腎小球系膜細(xì)胞活化進行抑制,并將尿白蛋白排泄減少[9];肉蓯蓉可促進皮質(zhì)激素釋放并將腎上腺激活,并將機體免疫功能增強。目前臨床認(rèn)為DN發(fā)病密切關(guān)聯(lián)于瘀血,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為血液黏度提升會增加血小板的聚集性與黏附性,導(dǎo)致腎臟缺氧缺血癥狀加重,增加腎小球基底膜通透性,蛋白尿生成后導(dǎo)致腎功能損傷更嚴(yán)重[10]。而補腎活血方聯(lián)合纈沙坦可有效改善血液流變學(xué),減輕血液黏度,增加腎臟灌流量,改善缺氧缺血癥狀,與生地黃的抗凝血作用及益母草降低血壓并擴張血管、對腎上腺素予以拮抗的作用有關(guān)。此外,DN發(fā)生發(fā)展還密切關(guān)聯(lián)于炎癥反應(yīng),而現(xiàn)代藥理研究表明懷牛膝可將細(xì)胞活性增強,并解痙利尿且鎮(zhèn)痛抗炎。本組結(jié)果還表明2組均無明顯不良反應(yīng)發(fā)生,證實聯(lián)合治療的安全性。

綜上所述,補腎活血法聯(lián)合纈沙坦對DN Ⅲ期(腎虛血瘀型)有顯著的臨床效果,可有效改善機體炎癥狀態(tài)與腎功能及血液流變學(xué),且安全性高,值得推廣。