急性胰腺炎伴包裹性壞死行全覆膜支架留置患者的護理

王倩 劉明東 朱浩 曹燕平 田娟

(南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 1.內科辦公室 2.消化內科,江蘇 南京 210000)

急性胰腺炎伴包裹性壞死(walled-off necrosis,WON)是指急性胰腺炎起病4周后,胰腺和(或) 胰周壞死組織形成的成熟的包裹性積聚[1]。通常采取外科引流、經皮引流和超聲內鏡引導下經胃或十二指腸壁穿刺引流等治療方法。當壞死物較多或有較多固體物質時,傳統的經皮置管引流效果差,且無法清創,感染控制效果不佳。有文獻表明,全覆膜自膨式金屬支架(fully-covered,self-expandable metal stent,SEMS)是一種可提供1個持續性大孔道的引流途徑,能有效的引流固體成分[2],促進壞死組織盡早清除,已大量應用于在超聲內鏡引導下經胃壁置入治療WON[3]。當存在急性胰腺炎伴WON且遠離胃壁時,需聯合經皮清創(percutaneous necrosectomies,PEN)治療,既可經孔徑對壞死物進行清創,還能有效控制感染,臨床效果顯著。目前,國際上關于SEMS置入聯合PEN治療急性胰腺炎伴WON的報道較少,國內尚未見報道。我科于2020年7月-2022年9月收治胰腺炎行經腹壁SEMS治療患者6例,由于置入的SEMS缺乏合適的引流裝置,而保持管道固定在位及維持有效的引流是保證良好治療效果的重要保障,檢索國內外文獻后也未見可借鑒的護理措施相關報道,因此,筆者根據術后引流的需要及患者的疾病狀況,采用分階段多形式的引流,并通過對一次性造口袋的技術革新收集引流液、加強皮膚護理以預防刺激性皮炎、采取個體化的疼痛管理及心理支持等護理措施[1-3],保證了患者術后的康復,6例患者均好轉出院。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 6例患者均確診為急性胰腺炎伴WON,其中男3例,女3例;年齡29～54歲,平均年齡(43.83±10.76)歲;其中急性胰腺炎4例,內鏡下逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangio-oancreatography,ERCP)術后胰腺炎和慢性胰腺炎急性發作各1例;3例為胰腺假性囊腫,3例為胰腺膿腫。

1.2方法 6例患者均在全麻下行經腹壁SEMS置入聯合PEN治療術,術后禁食,予靜脈補充電解質、抑酸抑酶、鎮痛及百普力腸內營養等支持治療。手術當日引流量達230～850 mL,引流液自支架流出,導致支架周圍皮膚潮濕、紅腫和局部疼痛,予增加換藥頻次,加強皮膚護理;手術當日患者主訴劇烈疼痛,疼痛數字評定量表(numerical rating scale,NRS)[4]疼痛評分為5～9分,分別給予鹽酸曲馬多100 mg和鹽酸哌替丁50 mg肌肉注射,1次/d,進行鎮痛治療;同時常規行腸內營養和心理支持治療。

1.3結果 6例患者支架留置時間3～17 d,平均(8.33±5.75)d;住院時間46～98 d,平均(61.83±19.40)d;支架引流有效,均未出現返流、堵塞,感染和脫管等并發癥;在醫護人員的精心治療及護理下,所有患者均好轉出院,出院1個月后復查CT,壞死性包裹完全消失,體溫正常,體重增加2～4 kg,體表創口愈合,胰腺炎WON治愈。

2 護理

2.1分階段多形式的有效引流 經皮置入腹腔膿腫SEMS是為了確保胰腺壞死組織及滲液盡早排出,從而降低并發癥風險,改善預后。支架外形為呈啞鈴狀,直徑1.8 cm,長度10 cm,覆膜支架植入體內后,外露約3.5 cm于皮膚表面,擴張的“蘑菇頭”外口徑約3 cm,大孔徑的管腔能有效地將壞死組織引出。行經皮腹腔膿腫SEMS置入術后,需經過2個階段的引流,第1階段是置入金屬支架期間的引流,第2階段是拔除支架改成引流管引流,不同時期維持有效引流的護理措施也不同。具體如下。

2.1.1第1階段 置入金屬支架期間,患者膿腔引流量多且黏稠,采取體位引流和腹部擠壓可促進膿液及壞死組織排出。在置入支架術后,單日引流量>500 mL時,囑患者取半臥位,膿腔液面高于引流腔口,通過重力作用,膿液可經支架口自然流出;當單日引流量<500 mL時,膿腔液面低于引流口,膿液不能自行流出,需指導患者取患側臥位,進行體位引流,促進膿液排出;當單日引流液<100 mL時,體位引流無效,可通過外力作用協助患者行腹部擠壓,具體方法：以支架口為中心約3～5 cm的半徑距離在腹部做環形擠壓,擠壓力度以NRS疼痛評分<2分為宜,從而將殘存的膿液擠壓出體外,達到引流效果最大化。本組患者在置入支架后2～3 d引流量最多,其中2例患者單日最高引流量為630～850 mL,通過自然引流,3 d 后單日引流量逐漸降至290 mL,采用體位引流和擠壓引流;其余4例患者單日引流量<500 mL,均采用體位引流和擠壓引流。內鏡醫生根據引流情況及CT檢查結果,分次循支架內插入內鏡行胰腺膿腫清創術,當單日引流量<50 mL時,膿腔明顯縮小,支架留置3～17 d,拔除金屬支架改用引流管引流。

2.1.2第2階段 拔除支架后,膿腔內仍會殘留一些壞死物質,需放置普通的硅膠引流管進行體外引流。由于一些細小的壞死物可附著在膿腔壁或引流管壁上,極易造成堵管或降低引流效果,通常需予生理鹽水進行沖管。沖管方法采用旋轉引流管聯合脈沖式沖管,具體步驟：先用10 mL注射器抽盡引流管內所有的液體,再用10 mL生理鹽水連接引流管進行沖管;采用脈沖式沖管,以增加沖管的沖擊力,縮短沖擊的距離,使生理鹽水形成漩渦,而漩渦力可在短時間內將附著在膿腔壁和引流管壁的壞死物清除干凈,同時輕微旋轉并擠壓引流管,促使附著在管壁的壞死物脫落和流出;沖管后觀察有無液體及脫落的壞死組織流出,并判斷引流液的量和性質。

2.2嚴格無菌操作,防止刺激性皮炎 經皮置入腹腔膿腫SEMS后,由于大量的黏稠膿液和壞死組織經支架口流出,易刺激到引流口周圍皮膚,導致傷口周圍皮膚潮紅和糜爛,甚至有形成潰瘍的風險[5];大量膿液流出體外,導致無法記錄引流量;引流液污染床單和病員服,需頻繁更換傷口周圍的敷料、床單元及病員服,影響患者休息,也增加護理工作量;開放的引流通道,極易造成二次污染。為此自行設計了一款“經腹壁SEMS引流專用引流裝置”,經腹壁SEMS引流專用引流裝置使用示意圖,見圖1,掃二維碼獲取。使用新的引流裝置后,本組患者傷口周圍皮膚完好,無刺激性皮炎發生,醫生根據患者每日引流量關注其體溫變化,動態調整治療方案,縮短了引流管留置時間。

2.3加強個體化疼痛管理 經皮SEMS置入術的不良反應包括疼痛、支架脫位的風險和精神創傷等[6-7]。疼痛作為第5大生命體征在一定程度上影響著患者的健康與康復,疼痛管理不善會導致并發癥的發生和康復時間延長,導致患者生活質量下降。有研究[8]顯示,適當的疼痛緩解可縮短住院時間、降低住院費用并提高患者滿意度。本研究患者由于SEMS是經腹壁穿刺置入,支架穿過腹壁膨脹呈“啞鈴狀”,使局部組織擴張形成腔道,腔道周圍皮膚牽拉產生劇烈疼痛。提示護理過程中應重視患者疼痛感受,及時給予積極鎮痛措施：(1)責任護士在患者手術前后進行充分的溝通,解釋手術的目的和意義,介紹手術的經過,取得患者的理解與配合。(2)術后指導患者采取屈膝半臥位,以降低腹壁張力和緩解疼痛。(3)用透明塑料盒(大小約7 cm×7 cm×7 cm)罩住覆膜支架,以支撐棉被降低局部負重,且避免衣物棉被牽拉支架引起劇烈疼痛,同時還能緩解視覺沖擊造成的焦慮感。(4)指導患者翻身時用手保護支架,防止移位。(5)若NRS疼痛評估量表評分>7分,遵醫囑予曲馬多100 mg或鹽酸哌替丁50 mg肌肉注射,以保證患者充足的睡眠。根據本研究患者不同的疼痛程度,予以個體化的鎮痛護理措施,其中1例患者NRS疼痛評估量表評分高達9分,肌注止痛劑后降至5分,后和其余5名NRS疼痛評估量表評分<6分的患者通過采取體位改變和局部保護等措施,術后1周內,疼痛感逐漸減弱,NRS疼痛評估量表評分降至0分。

2.4腸內營養支持 重癥胰腺炎是一種全身消耗性疾病,由于該疾病引起的高代謝和炎癥的蛋白消耗,加之禁食影響,患者極易出現營養不足[9];當患者出現營養不足時,會嚴重降低其機體免疫力,使機體功能下降,增加并發癥發生率[10]。治療過程中,腸內營養支持治療是促進患者預后的一個重要手段。一方面是由于腸道黏膜屏障功能下降,為抑制菌群移位并減少炎性因子的釋放,降低腸道感染的發生率;另一方面是因機體處于高分解和高代謝狀態,需補充大量營養成分以滿足機體需求。雖然合理的腸內營養不能改善自然病程,但能增加患者的抗病能力,為其治療提供必要的保證,從而促進康復。本組患者入院時均有不同程度的白蛋白降低(<30 g/L),營養風險篩查NRS 2002[11]評分>3分,營養不良風險較大,提示需進行營養支持治療。因此,患者入院后均置入鼻腸管,進行腸內營養支持治療。由于本組患者均存在胃排空延遲及不同程度的胃腸功能損傷,因此采用改善患者耐受的腸內營養配方是合理的喂養方案[12],由于短肽類營養制劑短肽型腸內營養制劑中富含深度水解優質乳清蛋白,同時具有低脂及不含膳食纖維等優勢,更適用于胃排空緩慢、消化不良及存在胃腸道功能障礙的患者[13],對于胰腺炎的優勢就是因腸道屏障減少,不需腸道吸收,減輕腸道負擔的優勢,因此臨床給予百普力營養泵輸注,起始速度20 mL/h,并逐步加量,以患者無進行性腹痛腹脹加重為宜;同時在營養師的指導下,參照2016年美國腸外和腸內營養學會(ASPEN)指南推薦的目標喂養量105～125 kJ/(kg·d),以患者的實際體重計算出患者每日所需熱量為6 279～7 535 kJ,相當于2～3瓶百普力。在營養過程中,關注患者的耐受性,能有效提高患者的免疫功能,減輕其炎癥反應。

2.5提供全程心理支持 良好的心理護理對改善患者的心理健康狀態和行為方式、提高各項治療療效及加快患者康復有積極的促進作用。本組患者住院期間,由于新冠疫情防控要求,監護室限制家屬探視,而其中1例患者為文盲,且不會使用智能手機,不能與家人見面,出現了嚴重的焦慮和恐懼情緒,表現為時而哭泣、時而沉默及不愿與人交流。為提高患者舒適度,減少負面情緒,監護室為患者開通了網上視頻探視服務,根據患者和家屬的需求,個性化設置探視時間和時長,讓家屬與患者充分溝通交流,為患者提供情感支持,減輕其孤獨感和恐懼感,該患者在住院期間,情緒由最初的哭泣和沉默逐漸轉變為跟醫護人員表達感受和訴求,并能積極地配合治療。其余5例患者均能用智能手機與家屬交流溝通,責任護士也會主動和家屬進行交流溝通,告知其患者的病情,提升患者和家屬的安全感和信任度。

2.6健康教育 健康教育對于目前的臨床護理仍是不可或缺的環節,護理人員加強對患者及家屬的健康教育,有助于患者及家屬正確認識疾病的發生發展過程、臨床癥狀、用藥常識及疾病相關日常注意事項等,從而積極配合醫生完成治療,減少或消除危險因素,提高患者的康復率和生活質量。本組患者均由責任護士收集患者資料,對其社會背景、職業、文化水平、心理特征和臨床表現進行評估,并給予健康教育。(1)引流階段：向患者解釋不同階段引流的目的和注意事項。(2)腸內營養及進食：講解腸內營養目的及注意事項,以加強營養并促進腸道功能恢復,過渡到經口進食后進行飲食指導,飲食應從流質食物過渡到半流質及普食,禁食高脂高蛋白及辛辣刺激食物。(3)個體化教育：評估患者對其疾病的了解和需求,分發健康手冊以提高其對疾病的認知,確保其正確認識疾病,并對出院患者開展延續性健康指導。

3 小結

目前,關于SEMS置入聯合PEN治療急性胰腺炎伴WON的報道較為罕見,本研究旨在為此類患者提供臨床護理經驗,以供參考。在患者的護理過程中,根據引流量的變化,通過分階段多形式的引流及脈沖式沖管,有效地清除附著在膿腔壁和引流管壁的壞死物,提高引流效果;術后使用一次性造口袋,既有效預防刺激性皮炎及二次污染的發生,又精準收集了引流量數據,為醫療診治提供依據,同時還減輕了護理工作量;此外,結合患者手術特點,個性化采取減輕疼痛的護理措施,提供心理支持,對疾病康復起到至關的重要作用。