基于奧馬哈系統的原發性骨質疏松癥患者延續護理指標體系的構建

李春梅 吳娟 汪曉嵐 肖桂花 鄒秀嫦 王校宇 侯文敏

(廣州中醫藥大學第三附屬醫院,廣東 廣州 510378)

骨質疏松癥(osteoporosis,OP)是一種全身性骨代謝疾病,主要特征為骨組織顯微結構破壞,骨強度下降,致骨脆性增加,骨折風險提升[1]。OP包括原發性和繼發性2大類[2],其中原發性OP主要包括老年OP、絕經后OP及特發性OP等[3]。OP的患病率、致殘率和致死率是嚴重威脅我國城市居民健康的公共衛生問題[4]。脆性骨折是OP的嚴重后果,而跌倒是脆性骨折的獨立危險因素[5]。OP可防可控,延續護理在OP的防控中發揮著重大作用。曾玉春等[6]研究表明,對骨質疏松性髖部骨折患者實施延續護理,可提升患者依從性及相關知識水平,促進關節功能恢復,改善日常生活能力。楊燕[7]研究表明,延續性護理可激發骨質疏松壓縮性骨折術后患者康復鍛煉積極性,提高用藥依從性,減輕疼痛,增強平衡力和自我效能感,且降低短期再次跌倒及再次骨折發生率。由此可見,骨質疏松癥患者的延續性護理作用重大,與患者的生存質量直接相關。目前,我國關于原發性OP患者的延續護理形式多樣,但缺乏公開公認的指標體系,往往由于護士資質和經驗不同,延續護理效果也各異,因此,構建標準化及規范化的延續護理指標體系意義重大。本研究通過大量循證,應用奧馬哈系統標準化護理語言體系,結合原發性OP患者的實際情況,運用德爾菲法確定延續護理的評估和措施指標,為原發性OP患者的延續護理提供標準化和規范化的指標體系,以期提升我國大健康背景下原發性OP患者的延續護理效果。

1 資料與方法

1.1成立課題小組 課題小組由6名成員組成,包括護理管理者2名、骨科專科護士2名、長期從事骨質疏松專科主管護師1名和護理研究生1名。成員工作包括：負責查閱文獻,擬定基于奧馬哈系統的延續護理評估和措施指標的初稿,編制專家函詢表,確定專家名單,發放和回收函詢表,對數據進行整理、統計和分析,最終確定延續護理指標體系的評估條目和措施條目池。本研究已通過倫理審查(審批號：AF/SC-12/01.0)。

1.2制定專家函詢表

1.2.1初擬延續護理評估和措施指標 研究小組通過檢索Medline與PubMed等外文數據庫及中國知網(CNKI)、萬方和維普等中文數據庫,通過對文獻進行研究,以奧馬哈系統理論為基礎指標框架,從環境、心理社會、生理與健康相關行為4個方面,結合骨質疏松疾病特點,構建原發性OP患者延續護理評估及針對性措施問卷條目池,擬定了指標初稿,包括4個一級指標、13個二級指標和136個三級指標(評估指標55個和措施指標81個)。

1.2.2設計專家函詢問卷 第1輪專家函詢表內容有3個部分,包括(1)致專家信：表示感謝,闡述研究意義和目的。(2)問卷正文：專家針對延續護理指標體系各條目進行重要性判斷并打分,采用likert 5級評分法,從“不重要”至“非常重要”分別賦值1～5分,分數越高表示指標越重要,同時提出意見和建議,包括修改和增減意見。(3)專家情況調查：專家的性別、年齡、工作年限、工作領域、學歷和職稱等一般資料;專家對函詢表各項指標內容的熟悉程度,包括很熟悉、較熟悉、一般熟悉、較不熟悉和很不熟悉共5個層級,依次賦值為1.0、0.8、0.5、0.2和0;專家對函詢表判斷結果的依據,分為工作經驗、理論分析、參考國內外相關資料和直覺4類,將影響程度分為大、中、小,并分別賦值為工作經驗(0.5、0.4和0.3)、理論分析(0.3、0.2和0.1)、參考國內外相關資料(0.1、0.1和0.1)與直覺(0.1、0.1和0.1)[8]。

1.3德爾菲專家函詢

1.3.1遴選函詢專家 根據德爾菲法確定專家的要求,本研究遴選了16名專家。納入標準：(1)從事骨質疏松科、脊柱關節科和創傷骨科相關醫療與護理工作。(2)工作年限10年及以上。(3)醫療專業為副高及以上職稱,護理專業為主管及以上職稱。(4)醫療專業為碩士及以上學歷,護理專業為本科及以上學歷。(5)知情同意并自愿參加。

1.3.2專家函詢方法 小組成員通過現場發放及微信傳送的方式發放函詢表,并詳細溝通研究的意義、目的和解讀填寫要求,面對面或微信交流解答專家在填寫過程中的疑問,每輪函詢等待時間為1周,提前1 d 提醒專家反饋,專家完成函詢表后通過小組成員人工收取或通過專家拍照和掃描的方式傳遞結果。收集完畢后進行匯總分析,對專家提出的修改意見進行討論,統一意見后對指標進行修改或增減,刪除指標為：重要性賦值得分均值<3.5分、變異系數(CV)>0.25及滿分比<20%的指標。整理好函詢表后進入第2輪咨詢,回收后使用相同的方法對指標進行第2輪數據的匯總、討論分析、修改和刪減,最終確定保留指標。

2 結果

2.1專家函詢結果

2.1.1專家的一般資料 見表1。

表1 專家的一般資料(n=16)

2.1.2專家積極系數及權威程度 第1輪和第2輪函詢表的有效回收率均為100%,其中第1輪中有9名(56.25%)專家均在增刪和修改意見欄中以文字形式提出了建議,第2輪中有5名(31.25%)專家以同樣的方式提出意見,體現了專家對本研究參與的積極性非常高。專家的Cr采用Ca和Cs評價,Cr=(Ca+Cs)/2,一般認為Cr≥0.70為可接受值[9]。本研究2輪專家的Ca為0.981,Cs為0.850,Cr均為0.916,說明受邀專家的權威性較高,咨詢結果可靠。

2.1.3專家協調程度 2輪專家函詢中一、二級指標均沒提任何修改建議,Kendall′sW均為0.320和0.311,三級指標第1輪和第2輪Kendall′sW分別為0.432和0.401(均P<0.05),說明專家的意見有較高的一致性和較好的趨同性,協調性好。專家協調程度表,見表2。

表2 專家協調程度表

2.2基于奧馬哈系統的原發性OP患者延續性護理指標體系及內容的修改 充分結合專家意見和篩選標準,對重要性賦值得分均值<3.5分、CV>0.25和滿分比<20%的指標進行了修改,內容如下。

2.2.1第1輪修改 本研究初步擬定了4個一級指標、13個二級指標和136個三級指標(評估指標55個和措施指標81個)。刪除了評估指標中的4個三級指標,包括“地毯不平整”“鼻竇炎”“過敏性鼻炎”“哮喘”,合并了“排尿頻繁”與“夜尿多”;刪除了措施指標中的5個三級指標,包括“地毯及時更換”“便后觀察小便的顏色、量以及性質”“頭部穴位按摩”“多飲水”“服用碳酸鈣可能上腹不適和便秘等”;調整了部分三級指標的描述方式。

2.2.2第2輪修改 通過第2輪函詢后,對各項指標進一步推敲、篩選、整理、融合或拆分,并對文字的描述進行了調整,最終形成包括4個一級指標、13個二級指標和126個三級指標(評估指標50個和措施指標76個)的基于奧馬哈系統的原發性OP患者延續護理指標體系,并確定每個指標的權重。基于奧馬哈系統的原發性OP患者延續護理指標體系的一、二級指標函詢結果,見表3。基于奧馬哈系統的原發性OP患者延續護理指標體系的函詢結果,見表4,掃二維碼獲取。

表3 基于奧馬哈系統的原發性OP患者延續護理指標體系的一、二級指標函詢結果

3 討論

3.1基于奧馬哈系統的原發性OP患者延續護理指標體系具有較高可靠性 本研究以奧馬哈系統為理論框架,而奧馬哈系統是一種標準化護理語言體系,被廣泛應用于延續護理、臨床護理、社區護理、護理研究和教育等多個領域[10-12]。該系統的運用可提高護理計劃的針對性、護理診斷的準確性和計劃與干預措施的緊密性,在指導臨床實踐、規范護理記錄及促進信息管理等方面有重要的意義。同時,本研究以德爾菲專家函詢法為研究手段,最終形成環境領域、生理領域、心理社會領域和健康行為領域4個維度的基于奧馬哈系統的原發性OP患者延續護理指標體系,體現了本研究的科學性。在德爾菲專家函詢中,邀請的專家均來自于廣東省的三甲醫院,其中大部分為廣東省中醫骨傷研究院骨質疏松專業或相關專業的權威代表,包括臨床骨干和管理者,職稱均為中級及以上,其中高級職稱占75%,體現了較強的專業性。本研究第1輪和第2輪函詢表的有效回收率均為100%,體現了較高的積極性。2輪專家Cr分別為0.905和0.915(>0.7)[9],可見受邀專家具有扎實的理論知識和豐富的臨床實踐經驗,體現出非常高的權威性,咨詢結果可靠。此外,第2輪專家函詢一、二、三級指標的重要性賦值均數分別為4.81～4.88、4.63～4.94、4.06～4.94(評估指標)和4.0～4.94(措施指標)分,CV分別為0.07～0.08、0.051～0.155、0.051～0.222(評估指標)和0.051～0.223(措施指標),各級指標Kendall′sW均>0.3,體現了各專家意見變異度小,較為趨同,一致性較高。因此,本研究構建的基于奧馬哈系統的原發性OP患者延續護理指標體系可靠性高。

3.2原發性OP患者延續護理指標體系體現現狀干預和前瞻性干預的專科特色 本研究構建的指標體系內容全面,涵括了患者的環境領域、生理領域、心理社會領域和健康行為領域4個方面,同時根據骨質疏松癥可防可控的疾病特點,對OP的現狀和可能存在的前瞻性問題均做了評估和指導性干預,體現明顯的專科特色。一級指標的權重排序為環境領域=健康行為領域>生理領域=心理社會領域;二級指標中排行前6的核心指標權重相當,為住所/鄰里環境、公共環境、疼痛、肌力、營養及日照與運動,說明了以上指標在延續護理中的核心地位。高骨質疏松風險和高跌倒風險常常并存[13],而跌倒是脆性骨折的獨立危險因素[14]。要減少OP帶來的危害,重要一環就是前瞻性預防跌倒,其中環境因素是跌倒的危險因素之一[15]。李翠查[16]對223名老年人進行追蹤發現,近1年發生過跌倒的占比達36.8%,且再次跌倒發生率較高,室外跌倒發生率占51.6%,室內衛生間跌倒發生率占11.0%。因此,在延續護理中對患者的居住環境進行安全評估和預防教育是防跌倒的重要手段。本研究住所/鄰里環境及公共環境指標權重最高(0.08)。生理領域中的疼痛和肌力、健康行為領域中的營養及日照與運動指標權重均為0.079。多項研究[17-20]表明,疼痛和肌力是老年人多次跌倒的高風險因素。骨質疏松及其引起的脆性骨折已成為全球面臨的重要公共衛生問題[14]。通過飲食補充足夠的鈣和維生素D,對于防治OP至關重要[21],且日照可促進維生素D的合成和吸收,運動可顯著提高患者骨密度,尤其是陸地運動[22],運動還可以提高老年骨質疏松癥患者平衡能力,降低跌倒風險[23]。因此,進行早期全面評估,尤其是環境、疼痛和肌力、營養、日照與運動等的前瞻性干預,可降低跌倒發生的風險,從而降低骨質疏松性骨折發生的風險[13]。

3.3原發性OP患者延續護理指標體系具有實用性與價值性 由于OP初期沒有典型的臨床表現,故被稱為“靜悄悄的流行病”或“寂靜的疾病”,但隨著病情的加重,骨量不斷丟失,骨組織微結構損壞,逐漸出現骨骼疼痛及脊柱變形,發生脆性骨折,甚至死亡。OP導致的骨折,不僅嚴重影響患者的生活質量,還給政府和人民帶來巨大的經濟負擔。雖無法改變種族、年齡、性別、遺傳和絕經等這些危險因素,但可通過改變不良的生活方式來降低OP的危險,以及預防跌倒來減少骨折的發生;同時培養良好的生活習慣來預防和延緩骨質疏松的發展進程。但不管采取何種控制方式,抗骨質疏松都是一個長期的過程,不會立竿見影,對于護理來說也是一個挑戰。不僅要關注該類人群的在院干預,更要側重于患者出院后的干預,即全面、到位與符合實際的延續護理是關鍵!隨著各國延續護理的發展,不同的延續護理模式相繼出現,但建立符合我國國情的延續護理模式是有待解決的問題。目前,我國關于原發性OP患者的延續護理形式多樣,但缺乏公開公認的延續護理指標體系,往往由于護士資質不同,隨訪結果常常不能獲得滿意的效果,建立系統化和規范化的延續護理指標體系十分重要[10]。本研究應用奧馬哈系統標準化護理語言體系,結合原發性OP患者的實際情況制定的基于奧馬哈系統原發性OP患者的科學、合理、實用且有效的延續護理指標體系,預計將會帶來良好的社會價值,包括但不限于提高患者骨質疏松知識、自我效能及生活質量。

綜上所述,本研究通過2輪專家函詢構建的基于奧馬哈系統的原發性OP患者延續護理指標體系可靠性高,專科特色明顯,具有較強的實用性和較高的價值性。指標體系共包括4個一級指標、13個二級指標和126個三級指標,可為原發性OP患者的延續護理評估和措施提供明確指引,提高延續護理效果,創造社會價值。但由于科研團隊能力、選取專家領域和數量的局限性,指標體系尚存在一定的不足,下一步研究小組計劃將指標體系應用于臨床。