護生遭受實習場所垂直暴力現狀及干預策略的研究進展

曹俊 柳家賢 孫宏博 莊紅花

(1.廣州醫科大學護理學院,廣東 廣州 510180 ;2.廣州醫科大學附屬第二醫院,廣東 廣州 510260)

工作場所暴力是指工作人員在工作環境中受到的侮辱、威脅或襲擊,從而對其安全、幸福或健康帶來明確或含蓄的挑戰,按暴力來源可分為橫向暴力和垂直暴力[1]。橫向暴力也稱水平暴力[2],是指同一群體或同事間發生的敵對行為,護生間的橫向暴力是指護生群體之間發生的欺凌性、恐嚇、侮辱和刁難等行為,涉及軀體、語言和情感等多方面;垂直暴力也稱縱向暴力[3],是指在等級制度中處于不同地位的同事之間的暴力,或上級對下屬的暴力,護生遭受的垂直暴力是指來自帶教老師、其他工作人員、患者及其家屬的敵對行為。相對于橫向暴力,近年來護生遭受實習場所垂直暴力的事件更為頻發[4]。據報道[5-6],國內外護生在實習場所遭受的垂直暴力事件可高達87.8%～91.5%。護生在遭受垂直暴力后,易出現生理和心理健康問題,影響實習的積極性[7],甚至會降低職業認同,從而導致護理人才的流失[8]。因此,關注護生實習場所垂直暴力并積極采取干預措施對于減少垂直暴力事件帶來的負面影響、提高護生應對垂直暴力的能力和促進護理人才隊伍的建設有重要意義。鑒于此,本文就護生遭受實習場所垂直暴力的現狀、影響因素、來源及干預策略進行綜述,以期為今后相關領域的研究提供新的思路,為臨床護理管理者和教育者開展護生的職業防護教育和管理提供參考。

1 護生遭受實習場所垂直暴力的現狀

1.1護生遭受實習場所垂直暴力現狀的一般特征 有研究顯示,國外護生遭受實習場所垂直暴力的總發生率為69.6%～91.5%[5,9],國內總發生率為31.45%～87.8%[6,10],且垂直暴力的主要承受者為女護生,這可能與招募的研究對象主要為女護生有關[5-6,9-10]。遭受垂直暴力護生的平均年齡主要集中于21～26歲,居住地包含了農村和城市,學歷普遍在本科層次,少部分為碩士研究生學歷[5-6,9-10]。但目前暫未見有關碩士研究生學歷護生遭受垂直暴力現狀分析的研究報道,未來研究可對不同學歷層次護生遭受垂直暴力的特征及影響因素展開進一步地探討和分析。

1.2護生遭受實習場所垂直暴力的形式、應對方式和影響 (1)形式：國外護生遭受垂直暴力的主要表現形式為語言暴力,其次為身體暴力、種族歧視及性騷擾[5,7,9];而國內護生遭受的垂直暴力形式主要以語言攻擊的情感虐待及威脅恐嚇為主[6,10]。(2)應對方式：護生在遭受垂直暴力時通常會采取隱忍、克制和接受的應對方式,在遭受垂直暴力后主要通過向同學或朋友傾訴和交流或通過自我調節的方式來應對垂直暴力事件帶來的負性情感體驗[7,11-14]。(3)影響：護生在遭受垂直暴力后,除了會出現害怕、恐懼、悲傷、焦慮和委屈等不良情緒,還會出現職業認同降低、自我效能下降與學習興趣減弱等負面影響,嚴重者還可能會出現應激性胃痙攣和腹瀉等各種生理健康問題[7,11-12,15-17]。此外,護生在遭受垂直暴力后的安全需求、被尊重信任的需求及情感支持需求有所增加[11-12],但目前,并未得到關注和重視,且缺乏較為系統和完善的應對或干預措施。

2 護生遭受實習場所垂直暴力的影響因素

2.1施暴者因素 研究[18]表明,吸毒和酗酒患者更易產生激動情緒和攻擊性行為,當護生與此類患者接觸時更易遭受暴力事件。此外,有研究[19]發現,當帶教老師的工作壓力過大或與其他同事之間出現矛盾等時,會將負面情緒轉移給護生,對其實施冷暴力(大聲吼叫和翻白眼等)。

2.2護生個體因素 護生會因自身操作技術、專業知識及溝通能力等被患者及其家屬、帶教老師或其他臨床工作者質疑而對其產生不滿情緒,甚至對其實施暴力行為[8]。此外,護生的年齡、教育程度、敏感人格及復原力總分水平也是影響暴力發生的重要因素[6]。年齡越小且學歷越低的護生不易得到患者及其家屬和其他臨床工作人員的認可與信任,更易經歷暴力事件[6]。而人格較為敏感的護生,因更在意他人的語言、表情和動作等,甚至夸大和歪曲他人表達的真實想法,從而增加其對暴力事件的敏感性[4,6]。復原力水平也是影響護生垂直暴力發生率的因素之一,復原力水平較低的護生,因不能有效地適應臨床環境帶來的壓力,缺乏自我調節的方法、能力和面對暴力事件的勇氣,使其無法積極地與施暴者進行溝通并取得理解,從而使得暴力事件的發生率增加[6]。

2.3社會因素 部分患者或家屬認為護理缺乏技術含量,社會地位較低,而部分醫生也會由于偏見而表現出言語和態度上的不禮貌[12]。此外,職業刻板印象也是護生(尤其是男護生)容易遭受暴力的重要原因之一[20]。可能因為在中國傳統文化背景下,護理職業常常與女性聯系在一起[21],但隨著護理行業發展的需要,近年來男性護理隊伍逐漸發展并壯大,而受傳統觀念的影響,患者及其家屬可能會對男護生產生各種質疑,表現為態度上的不配合及言語上的不尊重[20]。在國外,種族主義也是影響部分護生遭受暴力的因素之一[15],護生在實習場所容易遭受來自患者及其家屬、帶教老師、其他注冊護士及醫生種族主義方面的負面言論,導致其容易出現厭煩和害怕等心理健康問題[22]。

2.4環境因素 環境因素也是護生遭受實習場所垂直暴力的重要影響因素之一。Samadzadeh等[18]研究表明,醫院就醫程序復雜或不明確、護理人員短缺及護患雙方無法有效溝通等問題均會導致護生更容易遭受暴力事件。科室組織氛圍也會影響護生暴力事件的發生[20],當護生在缺乏情感交流、團隊精神和歸屬感的科室輪轉學習時,易受到帶教老師、其他護士和醫生的排擠,甚至遭受語言暴力和冷暴力。此外,由于工作繁忙和壓力較大等因素,臨床工作人員會將護生視為壓力來源之一,而形成“不歡迎護生”的文化風氣[19]。

護生在實習場所遭受垂直暴力的原因除了自身因素可控外,其他因素均不可控。目前有關從帶教老師及其他臨床工作人員角度展開的干預策略仍較少,未來可進行深入探討并積極采取有效預防措施,從而為護生營造和諧的實習環境。

3 護生遭受實習場所垂直暴力的來源

3.1患者及其家屬 患者及其家屬是國內外護生遭受實習場所垂直暴力的主要來源。以色列學者Warshawski等[22]對當地69名護生遭受實習場所暴力的現狀展開調查發現,護生遭受來自患者及其家屬暴力的占比分別為50.3%和41.1%,主要表現為語言上的大喊大叫或羞辱等。同樣,我國武漢地區[8]的護生在實習場所遭受來自患者及其家屬情感虐待的發生率為66%,威脅恐嚇為44%。可見,護生在實習場所容易遭受來自患者及其家屬的語言暴力,除了護生個體因素,患者及其家屬方面也有不可控的原因,而目前國內外缺乏著眼于患者及其家屬角度的干預性研究,使護生在實習場所遭受來自患者及其家屬的暴力事件并未得到有效預防和控制。

3.2帶教老師及其他臨床工作者 國外護生在實習過程中很容易遭受來自帶教老師或其他注冊護士的暴力行為,如對護生的不信任與推諉,及當護生求助時保持沉默等[23]。新西蘭學者Minton等[15]研究顯示,帶教老師及臨床其他工作者會將護生視為壓力源之一,而對護生實施不友好行為,如冷漠、不與其交談和嘲笑其護理操作技術等。我國學者楊振等[6]研究顯示,護生在實習場所遭受來自非師生關系護士暴力的發生率為87.8%,表現為被迫做一些瑣碎而無關緊要的事情(89.3%)、在業務上被輕視(81.4%)及受到敵意對待或威脅恐嚇(69.3%)。此外,外科醫生和護士長對護生的施暴率也較高,分別占59%和46.7%。表現為提高嗓門大喊、不耐煩及冷嘲熱諷等[24]。護生在面對帶教老師與醫生的暴力時,通常會感到無助、緊張和失去信心等,嚴重者還會出現急性焦慮、驚恐發作、胃痛和腹瀉等生理健康問題[15,24-25]。帶教老師及其他臨床工作者對護生實施的暴力行為所帶來的負面影響不亞于患者及其家屬,應當得到教育者和管理者的關注和重視。

4 護生遭受實習場所垂直暴力的干預策略

4.1對護生的干預 目前國內外針對護生遭受實習場所垂直暴力的干預性研究主要從護生的角度展開培訓及訓練,且不同的研究者采用了不同的培訓方式。美國學者Martinez[25]通過心理健康護理模擬訓練的方式對護生的溝通技巧和自我情緒的控制與調節進行培訓,結果表明,模擬訓練可有效提高護生面對垂直暴力時的心理素養及應對言語攻擊的能力。而美國學者Palumbo[26]則采用直播模式對護生進行垂直暴力預防培訓,以增強護生應對暴力事件的自我效能。加拿大學者Sidhu等[27]研究建議,將實習場所暴力納入課程的學習,通過以問題為基礎的學習小組學習、寫日記和認知訓練等方式幫助提高護生對垂直暴力的認知與應對。也有研究[28]提出,可采取專家會議培訓、同伴角色扮演及暴力識別與認知訓練等方式來提高護生對垂直暴力的認知、識別與應對能力。但以上研究的干預方案均是對實習前的護生展開暴力相關的理論授課或進行模擬訓練,并無針對性,且缺少對干預方案實施前后護生應對垂直暴力情況的對比,其干預方案的效果并未得到真正意義上的驗證。

國外的課程及培訓干預方法也被國內學者本土化并加以應用。如學者李苗苗[29]運用格林式健康教育模式方法對正處于實習期的護生進行了1個月的集中授課,以此來提高護生的垂直暴力防護能力,授課內容包括垂直暴力相關概念及分類、暴力相關政策和法規、正確對待垂直暴力的態度和價值觀、暴力防護理論知識和案例分析以及情景模擬演練和心理疏導。結果發現,護生垂直暴力防護的知識和上報率較培訓前有所提高,應對方式也更多樣化。金莉雅等[30]對80名實習期的護生采用兒科標準化病人情景模擬干預培訓,由臨床護士承擔標準化病人,設計4個高頻案例,護生進行應對演練。每周實施1次,每次4個學時,干預2周后發現,護生的護患溝通能力、暴力預備能力、反應能力及恢復能力較對照組顯著提高。雖然以上學者采用的干預方法可有效提高護生應對垂直暴力事件的能力,但以上研究角度僅限于患者及其家屬的語言暴力方面,對于如何預防帶教老師及臨床其他工作人員的暴力行為等方面的研究暫未見報道。目前從護生視角開展的各項干預性研究大多為暴力前的防范性干預策略,未來可考慮開展針對垂直暴力事件發生后的干預性研究。

4.2對施暴者的干預 國外開展了針對帶教老師的指導和培訓工作。如美國學者Burkley[31]表示,對垂直暴力事件應持零容忍態度,并提出要加強帶教老師的帶教素養培訓,提高帶教老師的同理心。此外,美國學者Smallheer等[32]研究指出,可通過觀看相關影片及會議研論對帶教老師進行預防培訓,加強帶教老師與護生之間的溝通和交流。另外,帶教老師應學習預防垂直暴力事件發生的相關知識,樹立榜樣作用。但以上研究均是對策和建議,并未對帶教老師進行系統全面的干預,建議未來可進一步對該領域的干預方案展開探討,并加強對干預效果的追蹤和評價。

目前,國內外暫未見直接對患者及其他施暴者展開干預的研究。建議加強對暴力高危患者及其家屬的早期篩查,避免護生與其接觸,從而減少護生實習場所垂直暴力的發生。

5 小結與展望

護生遭受實習場所垂直暴力的發生率較高,尤以女護生為主,且受多方面因素的影響。建議臨床護理管理者和教育者在采取相關干預措施預防垂直暴力的同時,也需加強護生遭受垂直暴力后的心理健康疏導,并關注護生遭受垂直暴力后所產生的各種需求。目前國內外的干預方案大都是從護生的角度展開,從患方或帶教老師等施暴源角度出發的質性研究和干預性研究暫未見報道,未來可考慮進一步開展此領域的研究。此外,建議未來可從多角度開展針對護生實習場所垂直暴力事件的深入探討,并針對性提出有效干預策略。