神經(jīng)外科重癥患者身體約束管理的最佳證據(jù)總結(jié)

劉凡 王芳 何滿蘭 吳夢(mèng)倩 陳璐

(1.江蘇大學(xué)附屬鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210008;2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210008)

身體約束(physical restraint,PR)是指使用物理或機(jī)械性工具附加于患者的身體,患者不能輕易將其移除,從而限制患者自由活動(dòng)[1]。PR在神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(neurosurgical intensive care unit,NICU)的應(yīng)用尤為廣泛,PR使用率可達(dá)19.7%～74.6%[2],總約束時(shí)長(zhǎng)占其住院時(shí)間的76.7%[3],遠(yuǎn)高于普通重癥監(jiān)護(hù)病房,是臨床上PR使用率最高的科室[4]。但PR的危害也不容忽視,不恰當(dāng)?shù)厥褂肞R不僅不能減少非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生,反而會(huì)加重患者躁動(dòng)和譫妄等癥狀,導(dǎo)致循環(huán)與神經(jīng)系統(tǒng)損傷,甚至?xí)斐梢馔馑劳鯷5]。國(guó)內(nèi)外各相關(guān)組織和部門制定了相應(yīng)的法律制度來(lái)規(guī)范或減少PR的使用[6-7]。本研究通過(guò)系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外關(guān)于NICU患者PR的相關(guān)證據(jù),采用循證方法對(duì)神經(jīng)外科重癥患者PR相關(guān)證據(jù)進(jìn)行全面總結(jié),旨在為神經(jīng)外科約束重癥患者PR提供較為全面整改措施,以期為臨床相關(guān)人員提供變革依據(jù)。

1 資料與方法

1.1確立問(wèn)題 采用JBI循證衛(wèi)生保健中心的問(wèn)題開發(fā)工具PIPOST確立循證問(wèn)題[8],即P(目標(biāo)人群)：神經(jīng)外科重癥患者;I(干預(yù)方法)：減少或規(guī)范化神經(jīng)外科重癥患者PR的措施;P(應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員)：患者、醫(yī)護(hù)人員及其他利益相關(guān)者;O(結(jié)局)：主要結(jié)局指標(biāo)是患者PR使用率,次要結(jié)局指標(biāo)是PR并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生率;S(證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所)：NICU;T(證據(jù)類型)：最佳實(shí)踐、指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)、臨床決策及與本研究主題密切相關(guān)的原始研究等。

1.2檢索策略 按“6S”證據(jù)模型自上而下進(jìn)行證據(jù)檢索[9]。檢索的指南網(wǎng)站包括醫(yī)脈通、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、國(guó)際指南網(wǎng)(GIN)和安大略省注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO);臨床決策支持網(wǎng)站包括BMJ Best Practice和Up To Date;循證數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library和Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心圖書館;綜合數(shù)據(jù)庫(kù)包括Pubmed、Web of Science、Embase、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、CBM數(shù)據(jù)庫(kù)和維普等;相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站包括身體約束縮減網(wǎng)站(RRN)、英國(guó)危重病學(xué)護(hù)士協(xié)會(huì)(BACCN)和英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)(ICS)等。檢索關(guān)于神經(jīng)外科重癥患者PR規(guī)范化實(shí)施與縮減PR使用的證據(jù),英文檢索詞為“neurological/severe neurosis/neurosurgical ward/NICU /NSICU /ICU/acute care/intensive care/TBI/traumatic brain injury/Stroke/critical illness/ traumatic brain injury/cerebral hemorrhage”AND“restraint/physical restraint/physical immobilization”NOT“children/fatal/animal”;中文檢索詞為“神經(jīng)外科患者/重癥/創(chuàng)傷性腦損傷/腦卒中/腦腫瘤/腦出血/蛛網(wǎng)膜下腔出血”和“約束/身體約束/保護(hù)性約束/約束縮減/最小化約束/約束替代措施/約束帶/約束手套”不包括“兒童/嬰兒”;使用中英文檢索詞“restraint/physical restraint”“身體約束/約束”進(jìn)行指南檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)起至2022年6月30日。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為神經(jīng)外科重癥患者;研究?jī)?nèi)容涉及規(guī)范或減少PR的評(píng)估和干預(yù)研究;結(jié)局指標(biāo)包含PR率、PR并發(fā)癥發(fā)生率;證據(jù)類型為臨床決策、指南、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及高質(zhì)量原始研究;與主題相關(guān)的公開發(fā)布并能檢索到全文的文獻(xiàn);語(yǔ)種為中文或英文。 排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)類型為摘要、會(huì)議論文、提綱及計(jì)劃書等;無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn),重復(fù)收錄的文獻(xiàn);文獻(xiàn)質(zhì)量不符合及與本研究主題不符的文獻(xiàn)。

1.4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)證據(jù)類型選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。指南采用“英國(guó)2012年更新的《臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)》 (appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[10]”進(jìn)行評(píng)價(jià),共包括6個(gè)維度,23個(gè)條目,每個(gè)條目按1～7分評(píng)分,代表“很不同意”至“很同意”,計(jì)算每個(gè)維度得分并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)百分比：6個(gè)領(lǐng)域得分均≥60%,為A級(jí)推薦;有得分<60%的領(lǐng)域,且得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),為B級(jí)推薦;得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個(gè),為C級(jí)推薦(不推薦)。專家共識(shí)和標(biāo)準(zhǔn)采用JBI關(guān)于專家意見(jiàn)和專業(yè)共識(shí)類文章的方法學(xué)質(zhì)量的評(píng)價(jià)工具[11]進(jìn)行評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用2017年更新的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具AMSTAR 2.0[12]進(jìn)行評(píng)價(jià),本研究考慮納入質(zhì)量等級(jí)為“高”“中”“低”級(jí)別的系統(tǒng)評(píng)價(jià);證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評(píng)價(jià)根據(jù)其納入證據(jù)的原始文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具;類實(shí)驗(yàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用JBI類實(shí)驗(yàn)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[13];隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial,RCT)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[14]。

1.5質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 所有納入文獻(xiàn)均由接受循證護(hù)理系統(tǒng)培訓(xùn)的2名研究人員根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià),意見(jiàn)不一致時(shí)則由第3名研究人員裁決,意見(jiàn)統(tǒng)一后,決定納入或剔除。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論沖突時(shí),遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先及最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

1.6證據(jù)的提取和整合 提取納入文獻(xiàn)中與神經(jīng)外科重癥患者PR實(shí)施與應(yīng)用的相關(guān)意見(jiàn),對(duì)英文文獻(xiàn)所提取的意見(jiàn)由精通外文的2名研究者確定最優(yōu)的翻譯稿。意見(jiàn)整合時(shí),根據(jù)語(yǔ)言邏輯關(guān)系進(jìn)行合并,選用簡(jiǎn)潔且清晰的推薦意見(jiàn),若內(nèi)容沖突,則追溯來(lái)源,尋找原因,做出專業(yè)綜合判斷。

1.7證據(jù)等級(jí) 采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014版)[15]對(duì)納入的證據(jù)進(jìn)行分級(jí),分為L(zhǎng)evel 1～5級(jí),研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn),證據(jù)等級(jí)越高。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 本研究初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)2 477篇,經(jīng)去除重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀文題與摘要及閱讀全文后,最終納入文獻(xiàn)17篇[7,16-31],包括指南3篇[16-18]、證據(jù)總結(jié)4篇[20-21,26-27]、專家共識(shí)2篇[7,19](團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)1篇[7]與推薦實(shí)踐1篇[19])、系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇[22-25,30]及類實(shí)驗(yàn)3篇[28-29,31]。文獻(xiàn)篩選流程圖,見(jiàn)圖1。納入文獻(xiàn)的一般特征,見(jiàn)表1(掃后文二維碼獲取)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2評(píng)價(jià)者間一致性檢驗(yàn)結(jié)果 采用SPSS 19.0對(duì)指南評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn),結(jié)果顯示,3篇指南[16-18]組內(nèi)相關(guān)系數(shù) (ICC) 均>0.8,P<0.001,顯示評(píng)價(jià)者間一致性較好。

2.3納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.1指南 本研究共納入3篇指南[16-18],指南各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分及評(píng)價(jià)結(jié)果,見(jiàn)表2(掃后文二維碼獲取)。

2.3.2證據(jù)總結(jié) 本研究納入的4篇證據(jù)總結(jié)[20-21,26-27]相關(guān)條目來(lái)源于2篇專家共識(shí)[32-33]、2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[34-35]、2篇類試驗(yàn)[36-37]和1篇RCT[38]。RCT選擇偏倚中“隨機(jī)序列產(chǎn)生”評(píng)價(jià)結(jié)果為“低風(fēng)險(xiǎn)”,“對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏”評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”;實(shí)施偏倚及測(cè)量偏倚位“高風(fēng)險(xiǎn)”;其余條目均評(píng)價(jià)“低風(fēng)險(xiǎn)”。

2.3.3專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及類實(shí)驗(yàn) 本研究共納入專家共識(shí)2篇[7,19](團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)1篇[7]與推薦實(shí)踐1篇[19])、系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇[22-25,30]及類實(shí)驗(yàn)3篇[28-29,31]。見(jiàn)表3～表5,掃二維碼獲取表1～表5。

2.4最佳證據(jù)總結(jié)與分析 通過(guò)證據(jù)提取和綜合,神經(jīng)外科重癥患者PR減少策略與管理的最佳證據(jù)包括神經(jīng)外科重癥患者的約束原則、約束評(píng)估、約束替代、約束管理、約束解除、約束用具和管理教育7個(gè)維度,共33條證據(jù)。見(jiàn)表6。

表6 神經(jīng)外科重癥患者PR的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1神經(jīng)外科重癥患者PR縮減策略 指南[16]要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)優(yōu)先選用約束替代措施,僅在約束替代措施無(wú)效時(shí)才可實(shí)施PR,制定約束替代措施時(shí)不僅需參考縮減約束指南[17],還應(yīng)根據(jù)重癥患者PADIS(疼痛、躁動(dòng)、癲癇、制動(dòng)或行動(dòng)不便和睡眠中斷)做出更加系統(tǒng)化的干預(yù)措施,實(shí)施ABCDEF集束化護(hù)理措施[22,39],即在現(xiàn)有縮減策略基礎(chǔ)上結(jié)合重癥集束化護(hù)理措施[27],構(gòu)建出適合NICU情景的流程化的替代約束方案。在此過(guò)程中更加注重多學(xué)科合作的運(yùn)用,一方面,多學(xué)科合作對(duì)使用PR的整體管理作出更為科學(xué)與合理的判斷[18],包括NICU患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理、意識(shí)障礙治療、卒中患者康復(fù)期融合及重癥監(jiān)護(hù)室后遺癥改善等[40-42];另一方面,與醫(yī)生共同決策有利于分擔(dān)責(zé)任護(hù)士在預(yù)防不良事件的壓力,間接性減少約束使用。實(shí)施多學(xué)科合作和成立多學(xué)科小組團(tuán)隊(duì)能更好地發(fā)揮出現(xiàn)代科學(xué)理念,指導(dǎo)具體的操作細(xì)節(jié),從而限制PR的使用,但在當(dāng)前醫(yī)療條件下想要充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的綜合效能仍需努力。

3.2神經(jīng)外科重癥患者PR規(guī)范化實(shí)施 研究表明,預(yù)防性使用占PR原因70%[43],針對(duì)預(yù)防性約束用具的改良一直以來(lái)都是研究人員關(guān)注的重難點(diǎn),減少預(yù)防性PR的使用才能真正減少護(hù)理人員的動(dòng)態(tài)觀察成本,減少PR使用率,提高護(hù)理人員的工作效率[29,39]。隨著新技術(shù)的改革,現(xiàn)有約束工具增加海綿軟墊襯緩解局部壓迫,外觀多使用透明及網(wǎng)孔材料以便于病情觀察,在保證約束安全有效的前提下縮減約束部位,減少不必要的腳部約束、禁止偏癱一側(cè)約束、在肌力≤2級(jí)時(shí)適當(dāng)放棄手腕約束,僅進(jìn)行指掌約束[31,44],不恰當(dāng)?shù)募s束方法會(huì)使患者在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)組織缺血壞死、直接或間接導(dǎo)致非計(jì)劃性拔管及跌倒墜床等不良事件的發(fā)生,長(zhǎng)期不恰當(dāng)濫用更會(huì)造成不可逆的神經(jīng)功能損傷[5],因此,機(jī)動(dòng)性調(diào)整約束策略至關(guān)重要。通過(guò)對(duì)既往約束相關(guān)不良事件的審查中發(fā)現(xiàn),減少約束并發(fā)癥需對(duì)PR的實(shí)施進(jìn)行全流程干預(yù),在PR使用前優(yōu)先選擇替代約束方案,約束啟動(dòng)時(shí)加強(qiáng)評(píng)估,病情變化時(shí)增強(qiáng)巡視頻率,早期識(shí)別錯(cuò)誤的約束方法能有效提升約束規(guī)范性,提高PR效能。

3.3神經(jīng)外科重癥患者身體約束管理與教育 PR是一個(gè)復(fù)雜的決策過(guò)程,而神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士PR知識(shí)、態(tài)度和行為尚處于中等水平[4],作為約束實(shí)施的主要執(zhí)行者決策人,如何尋找約束替代措施、改良約束器具、實(shí)現(xiàn)人文關(guān)懷、遵循法律法規(guī)及洞悉危險(xiǎn)因素均離不開護(hù)理人員的評(píng)判性思維與臨床創(chuàng)造性思維,大多數(shù)研究者制定了PR相關(guān)教育培訓(xùn)課程,從知、信、行3個(gè)方面進(jìn)行開展,課程實(shí)施范圍包括學(xué)校、醫(yī)院和養(yǎng)老院等,課程內(nèi)容包含約束知識(shí)的普及及約束方法培訓(xùn)。管理者應(yīng)注重營(yíng)造獨(dú)立型的組織氛圍,給予護(hù)理人員提供更多機(jī)會(huì)參與護(hù)理決策,減少對(duì)約束不良事件的過(guò)度懲罰追責(zé)[45];逐步落實(shí)NICU約束替代措施和規(guī)范約束流程,引入新型約束用具,更新納入PR記錄單[46],使護(hù)理人員的工作有據(jù)可依,條件允許的情況下,借助信息支持系統(tǒng)對(duì)約束關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與提示,利用信息系統(tǒng)支持護(hù)理評(píng)估和預(yù)測(cè)分析,實(shí)現(xiàn)智能決策支持,進(jìn)一步優(yōu)化約束管理流程[22,47]。建議今后構(gòu)建質(zhì)量管理小組進(jìn)行持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)[22,29],小組成員共同探索更加高效簡(jiǎn)潔的約束措施,不斷提高約束方案的?？七m應(yīng)性。

本研究對(duì)當(dāng)前關(guān)于神經(jīng)外科重癥患者合理PR干預(yù)及管理的證據(jù)內(nèi)容進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié),為今后神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員開展PR的變革實(shí)踐提供依據(jù)。但由于PR使用涉及患者安全及倫理等多方面因素, 現(xiàn)有研究尚缺乏高級(jí)別的證據(jù),同時(shí),為了促進(jìn)證據(jù)根植入臨床實(shí)踐,應(yīng)結(jié)合實(shí)際條件,充分分析各種臨床因素,從多個(gè)層面實(shí)行變革創(chuàng)新,促進(jìn)證據(jù)的應(yīng)用與轉(zhuǎn)化,保障患者住院安全。