膳食炎癥指數(shù)與頭頸部腫瘤關(guān)系風險相關(guān)性的Meta分析

劉晴 萬宏偉 朱毓 張淋淋 陳道明

(1.上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院護理部 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 上海市放射腫瘤學重點實驗室上海質(zhì)子重離子放射治療工程技術(shù)研究中心,上海 201315;2.蘇州大學蘇州醫(yī)學院護理學院,江蘇 蘇州 215021)

頭頸部腫瘤(head and neck cancer,HNC)是全球第6大常見腫瘤,據(jù)2020年全球癌癥[1]統(tǒng)計,HNC新發(fā)約152萬例,死亡約51萬例。腫瘤的發(fā)生與炎癥密切相關(guān),25%的惡性腫瘤是由感染和非可控性炎癥引起[2],因此炎癥也被稱為惡性腫瘤的第7大生物學特征[3]。在慢性炎癥反應中,炎癥細胞釋放大量炎癥因子,從而激活細胞信號轉(zhuǎn)導通路,改變細胞生存微環(huán)境及調(diào)控細胞代謝過程,進一步促進腫瘤細胞的生長、增殖和轉(zhuǎn)移[4]。大量的炎癥細胞浸潤和炎癥因子聚集是HNC顯著的病理特征之一[5],存在IL-6等炎癥因子水平的高表達[6]。飲食引起的炎癥可介導HNC的發(fā)生和發(fā)展[7],一項meta分析[8]表明,對地中海飲食模式(抗炎飲食)的高依從性與一般人群中癌癥死亡風險較低相關(guān),包括HNC等。而以大量紅肉和精制谷物為主的西方飲食模式(促炎飲食)會增加患HNC的風險[9]。因此,有必要評估飲食相關(guān)炎癥與HNC風險之間的關(guān)聯(lián)。膳食炎癥指數(shù)(dietary inflammatory index,DII)是用于評估飲食潛在炎癥水平的工具,可從最大促炎到最大抗炎進行連續(xù)分類[10]。當前研究已證實DII與機體炎癥因子水平有關(guān)[11],較高的DII與腫瘤風險等有關(guān)[12]。雖然也有研究[13-14]表明DII與HNC風險密切相關(guān),但關(guān)聯(lián)強度各不相同。因此,本研究旨在全面分析已發(fā)表研究的結(jié)果,通過meta分析進一步明確DII與HNC風險之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：(1)所有報告了DII與HNC風險之間關(guān)聯(lián)的病例對照研究或隊列研究。(2)使用食物頻率問卷(food-frequency questionnaire,FFQ)衍生的數(shù)據(jù)計算得到連續(xù)或分類DII。(3)提供了HNC與DII風險關(guān)系的原始比值比(OR)或相對危險度(RR)和95%CI。排除標準：無法獲取全文的文獻;重復發(fā)表的文獻;未報告相關(guān)結(jié)局指標或相關(guān)數(shù)據(jù)(如OR)無法提取的文獻;非中、英文發(fā)表的原始研究。

1.2檢索策略 計算機全面檢索PubMed、Embase、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫,納入所有關(guān)于DII與HNC發(fā)生相關(guān)的病例對照研究或隊列研究,檢索時限從建庫起至2022年5月22日。中文檢索詞：“腫瘤”“膳食炎癥指數(shù)”“飲食炎癥潛力”“促炎飲食”“抗炎飲食”。英文檢索詞：“Neoplasms”“Cancer”“Dietary inammatory index”“inammatory potential of diet”“anti-inammatory diet”“pro-inammatory diet”“case control study”“Cohort Studies”。檢索語言為中英文。 檢索策略采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式。

1.3質(zhì)量評估和數(shù)據(jù)提取 由2名研究人員獨立使用紐爾斯卡-渥太華量表(the newcastle-ottawa scale,NOS)對納入的病例對照研究進行質(zhì)量評價,交叉核對結(jié)果。本研究3名研究者均為碩士研究生且已完成蘇州大學循證護理課程培訓。該量表共包含3大塊8個條目,分別為研究人群選擇、可比性、暴露或結(jié)果評價,總分為9分。如文章的NOS評分≥5分,則該文章被定義為具有相對較高的質(zhì)量,得分<5分的研究被定義為低或中等質(zhì)量。若有異議經(jīng)過討論并協(xié)商一致的方式解決。數(shù)據(jù)提取按照標準化的數(shù)據(jù)提取表進行。提取的數(shù)據(jù)包括第一作者、發(fā)表時間、隨訪時間、國家、樣本含量、研究對象的年齡、腫瘤部位、DII和研究質(zhì)量。

1.4統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件對納入文獻所提取的資料進行meta分析。以O(shè)R及其95%CI為統(tǒng)計效應量,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。用I2來判斷異質(zhì)性,若I2<50%,表明各個獨立研究的結(jié)果異質(zhì)性較小,采用固定效應模型分析;若I2≥50%,采用敏感性分析找出異質(zhì)性的來源,逐個去除入選的文獻并重新計算總體關(guān)聯(lián)結(jié)果及I2,若仍無法消除,則用隨機效應模型來描述。為進一步分析異質(zhì)性的來源,對洲際分布和腫瘤部位進行亞組分析。繪制倒置漏斗圖,觀察圖形是否對稱,以判斷是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻納入情況及基本特征 通過數(shù)據(jù)庫檢索共篩選出原始文獻1 004篇,嚴格按照文獻的納排標準進行篩選后,最終納入10篇文獻[13-22],均為高質(zhì)量,總樣本量為16 971例。文獻篩選流程圖,見圖1。納入文獻的基本特征,見表1(掃后文二維碼獲取)。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2DII與HNC的關(guān)系 meta分析結(jié)果顯示：納入的HNC相關(guān)研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=75%,P<0.000 1),采用隨機效應模型進行分析,結(jié)果表明：與最低DII類別的個體相比,處于最高DII類別的個體患HNC的風險增加(OR=2.14,95%CI(1.64,2.78),P<0.000 01),見圖2。

圖2 納入研究的合并效應值

2.3敏感性分析 采用逐一刪除單個文獻法對HNC的風險進行敏感性分析,并記錄異質(zhì)性的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：任何單一研究被移除時異質(zhì)性沒有太大的變化,表明合并效應的穩(wěn)定性較好。見表2。

表2 刪除某項研究后meta分析的異質(zhì)性結(jié)果

2.4亞組分析 由于納入的HNC相關(guān)研究之間存在顯著的異質(zhì)性(I2=75%,P<0.000 1),本研究根據(jù)研究特征按照洲際分布和癌癥類型進行亞組分析,探討潛在的異質(zhì)性來源以及不同研究特征對總效應量的影響。結(jié)果表明：洲際分布和腫瘤部位均是本研究異質(zhì)性的來源,見表3和表4。州際分布亞組分析森林圖和腫瘤部位亞組分析森林圖,見圖3和圖4(掃后文二維碼獲取)。

表3 DII與HNC風險相關(guān)性meta分析的洲際分布亞組分析結(jié)果

表4 DII與HNC風險相關(guān)性meta分析的腫瘤部位亞組分析結(jié)果

2.5發(fā)表偏倚 采用漏斗圖評價發(fā)表偏倚,DII與HNC風險關(guān)系之間的分析中顯示出發(fā)表偏倚。見圖5,掃二維碼獲取表1,圖3～圖5。

3 討論

3.1DII與HNC風險的關(guān)系 (1)本研究結(jié)果顯示：納入的HNC相關(guān)研究之間存在統(tǒng)計學異質(zhì)性(I2=75%,P<0.000 1);隨機效應模型顯示：DII與HNC風險呈正相關(guān)[OR=2.14,95%CI(1.64,2.78)],提示高水平的DII是患HNC的危險因素。原因分析：DII評分系統(tǒng)包含45種膳食成分,根據(jù)6種炎癥因子(促炎因子：IL-1β、IL-6、TNF-α和CRP;抗炎因子：IL-10和IL-4)來評估炎癥指數(shù),高水平的DII飲食代表促炎飲食,低水平的DII飲食代表抗炎飲食。促炎飲食可直接導致促炎因子的過量產(chǎn)生,如CRP和IL-6,這些炎癥因子通過免疫逃逸和血管形成等機制參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展[23]。(2)部位亞組分析結(jié)果顯示：高水平的DII與患口腔癌[OR=2.35,95%CI(1.88,2.94)]、口咽癌[OR=2.17,95%CI(1.58,2.97)]、下咽癌[OR=1.94,95%CI(1.16,3.24)]、甲狀腺癌[OR=1.33,95%CI(1.10,1.64)]和鼻咽癌[OR=1.79,95%CI(1.18,2.73)]的風險增加有關(guān),但高水平的DII與患喉癌的風險無關(guān)[OR=2.05,95%CI(0.86,4.92)]。(3)洲際亞組分析結(jié)果顯示：1)歐洲與美洲、亞洲相比,歐洲人群的DII與HNC風險之間的相關(guān)性更弱。原因分析：納入歐洲進行亞組分析中的文章有一半以上是來自意大利,而意大利處于地中海沿岸,其飲食習慣更傾向于地中海飲食,該飲食模式是以攝入大量新鮮蔬菜、水果、非精制谷物、堅果和橄欖油,適量攝入魚類和乳制品,低攝入紅肉和加工肉為特征,是典型的抗炎飲食,且蔬菜和水果含有大量的維生素C、葉酸和類黃酮,這些營養(yǎng)素具有抗氧化的特性,可減少細胞受到自由基的傷害,從而起到抗炎的作用[24]。有研究[25]表明,地中海飲食能降低患腫瘤的風險。但增加對地中海飲食的推廣存在2大方面的問題：一是食品的經(jīng)濟可及性,二是非地中海國家的地中海食品運輸問題[26]。2)美洲顯示出高水平的DII與HNC風險的相關(guān)性最強。原因分析：以美國為代表的美洲國家,其飲食習慣是以大量紅肉和精制谷物為主的西方飲食模式[9],脂肪含量高而膳食纖維含量低,該飲食模式是促炎飲食模式的典型代表。且在高溫作用下,加工肉會產(chǎn)生致癌物質(zhì)(如多環(huán)芳烴)[27],最終導致患腫瘤的風險增加。

3.2本研究的不足及展望 (1)納入的研究均為病例對照研究,存在回憶偏倚,且因果推斷能力不如干預性研究。(2)納入的文獻數(shù)量有限,未來需進一步的大樣本前瞻性研究來進行驗證。(3)DII得分是通過FFQ計算而來的,而FFQ是基于自我報告的問卷,因此患者在報告時可能存在回憶偏倚。(4)漏斗圖表明結(jié)果中存在發(fā)表偏倚,可能是因為當前meta分析中的研究數(shù)量有限以及研究間的異質(zhì)性引起。

綜上所述,高水平的DII相比于低水平的DII會顯著增加個體患HNC的風險,且高水平的DII相比于低水平的DII會增加個體患口腔癌、下咽癌、口咽癌、甲狀腺癌和鼻咽癌的風險,但不會增加患喉癌的風險,歐洲與美洲、亞洲相比,歐洲群體的DII水平與個體患HNC風險之間的相關(guān)性更弱。提示在HNC的三級預防中,可通過增加抗炎飲食的攝入,減少促炎飲食的攝入來降低患HNC的風險。本研究的發(fā)現(xiàn)為臨床實踐提供了重要的參考作用,為腫瘤的預防提供更多的研究思路。