連續性腎臟替代治療過程中跨膜壓與體外循環凝血風險的關系研究

蘇湘芬 李劍鋒 聶岸柳 余麗梅

(廣州醫科大學附屬第一醫院急診科,廣東 廣州 510120)

連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)具有血流動力學穩定和溶質清除率高的特點,是治療急性腎臟損傷、容量負荷過重和急性中毒等危重患者的重要手段[1]。但在治療過程中,體外循環管路或濾器發生凝血可能會導致治療效果下降和患者血液丟失,甚至影響患者預后[2-3]。目前已有多項研究[4-6]通過構建風險預測模型對CRRT發生體外循環凝血的危險因素進行研究,探討了血流速、患者凝血狀況和濾器的成分等因素對凝血風險的影響,但由于模型過于復雜,在臨床上使用多有不便。跨膜壓(transmembrane pressure,TMP)是指濾器的2側半透膜的壓力差值,反映了濾器中空纖維側孔的相對通透能力[7]。TMP可通過血液凈化機器操作界面直接獲得,若能明確TMP變化與體外循環凝血風險的關系,可為臨床預測CRRT的凝血風險帶來極大的便利。當前鮮有研究闡述清楚TMP與CRRT體外循環管路凝血的關系。鑒于此,本研究擬回顧性分析我院行CRRT患者的臨床記錄,探討CRRT治療過程中TMP與凝血發生的關系,同時確定體外循環凝血發生前TMP的最佳警戒值,為提早采取干預措施降低凝血風險提供參考。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究為回顧性研究,收集2019年1月-2021年8月于我院急診重癥監護室行CRRT的50例患者共473例次治療的數據。根據其是否發生凝血分為未凝血組(n=398例次)和凝血組(n=75例次)。納入標準：年齡≥14歲;符合靜脈血液濾過治療指征,并進行血液凈化治療≥2次。排除標準：患者發生死亡;因低血壓、患者不耐受和機器故障等非體外循環凝血導致的治療終止;臨床資料不完整。本研究通過我院倫理審查委員會的審查[審批號：2021(64)]。

1.2方法

1.2.1CRRT治療方案 本研究納入的研究對象CRRT管路留置部位均為股靜脈置管,采用連續性靜脈-靜脈血液濾過治療方式,機器為德國貝朗Dipact血液凈化機,濾器為費森尤斯AV600S,膜材料為聚砜膜,治療前使用肝素鹽水預沖管路。置換液的置換速度為2 000 mL/h,置換方式為前稀釋法。根據治療目的不同,以脫水為目的的治療在達到當日設定的治療量后則停止治療;考慮到濾器在使用24 h后功能會出現下降[8],因此以清除溶質為目的的治療我科在連續血液凈化治療24 h后會進行濾器和管路更換。抗凝方案由監護室治療小組根據患者的凝血功能和肝功能決定,選擇局部枸櫞酸鈉抗凝、低分子肝素抗凝或無抗凝。治療方案由醫生根據患者病情制定并下達醫囑,監護室護士根據醫囑設置治療參數并全程監測與護理。

1.2.2調查方法及內容 本研究收集資料均來自標準化的臨床電子病歷系統,數據主要包括：(1)患者的基本信息(性別、年齡、BMI和主要診斷)。(2)每次CRRT治療前24 h內最近1次的實驗室檢查：凝血功能[活化部分凝血酶原時間(APTT)、國際標準化比值(INR)、凝血酶時間(TT)和纖維蛋白原]、血常規(紅細胞、血紅蛋白和血小板)及血鈣水平。(3)治療信息：抗凝方式、治療時長與治療過程中機器顯示(每小時)的血流速、動脈壓、靜脈壓和TMP等。(4)CRRT治療結束時體外循環管路及濾器的凝血狀態(發生凝血/未發生凝血),凝血狀態的判斷以《血液凈化治療標準手冊》[9]為參考,濾器出現10%以上纖維凝血或管路有可見的血凝塊堵塞導致血流無法通過。

2 結果

2.1患者的一般資料 本研究共50例患者,其中男21例,女29例;平均年齡(56.9±17.8)歲;BMI為(22.96±2.56);主要診斷為重癥肺炎11例,毒蛇咬傷18例,慢性腎衰竭4例,急性心衰3例,膿毒血癥3例,其他診斷11例。

2.2CRRT體外循環凝血發生率 納入研究的473例次治療中,日平均治療時長為(14.2±5.3)h。因發生體外循環凝血而終止治療的次數為75例次,占比15.9%,主要發生在治療的第3～15 h。

2.3CRRT體外循環凝血風險的Cox回歸分析 單因素Cox回歸分析結果顯示：患者的疾病主要診斷、血鈣水平、抗凝方式、血流速、初始靜脈壓、下機前1 h TMP與體外循環凝血的發生有關(P<0.05),見表1。將上述變量、初始TMP(單因素分析P<0.10)、血小板和纖維蛋白原(在本研究中具有重要臨床意義)納入進行多因素Cox回歸模型構建,結果顯示：重癥肺炎、枸櫞酸鈉抗凝、低分子肝素抗凝及下機前1 h TMP是CRRT體外循環凝血發生的預測因素,見表2。通過單界點P值最小法確定下機前1 h TMP的分界點為86 mmHg(1mmHg≈0.133 kPa),故將下機前1 h TMP轉變為二分類變量再次擬合多因素Cox回歸模型,結果顯示：TMP>86 mmHg是CRRT體外循環凝血風險的的預測因素。通過壽命表法估計CRRT體外循環凝血風險的概率,見圖1,并繪制1 h TMP≤86 mmHg、1 h TMP>86 mmHg及所有研究對象的生存曲線,見圖2。

圖1 CRRT體外循環凝血風險概率圖

圖2 不同TMP(下機前1 h)的CRRT凝血情況的生存曲線

表1 CRRT體外循環凝血風險的單因素Cox回歸分析(n=473)

表2 CRRT體外循環凝血風險的多因素Cox回歸模型

2.4凝血組與未凝血組的TMP變化 以折線圖描述發生凝血和未凝血組的TMP變化情況,見圖3。可見凝血組的TMP隨著治療時間的延長逐漸升高,而未凝血組的TMP在整個治療過程中基本波動在50～70 mmHg的區間。

圖3 凝血組和未凝血組的TMP變化情況

3 討論

3.1CRRT過程中體外循環凝血的發生率 本研究通過回顧性分析50例患者共473例次CRRT治療的檢查結果和治療記錄發現,治療過程中體外循環凝血的發生次數為75例次,占比15.9%,低于以往研究[4]報告的CRRT非計劃下機發生率。原因主要為以往研究多以“非計劃下機”為研究主題,涉及凝血、低血壓和機器故障等各種原因導致的治療中斷。其中CRRT非計劃下機最普遍的原因是發生濾器或管路等體外循環凝血[11]。而本研究僅納入了發生體外循環凝血的治療進行分析,在進行預測因素分析時準確性更高。本研究結果顯示：體外循環凝血主要發生在治療的第3～15 h,且在此期間風險率呈增加趨勢,提示在CRRT治療期間的任何時刻都不可放松警惕。

3.2CRRT發生體外循環凝血的危險因素 考慮到CRRT體外循環凝血的發生與治療時間具有相關性,本研究利用Cox回歸模型進行體外循環凝血風險模型的構建。多因素Cox回歸模型結果顯示：體外循環凝血的發生與患者的疾病診斷、抗凝方式和下機前1 h TMP有關。抗凝劑的正確選擇可延緩或減少血液管路和濾器的凝血,延長管路和濾器使用壽命,提高治療效率。張仲華等[12]發現,使用全身肝素抗凝相比無肝素抗凝可明顯延長CRRT治療管路的壽命。但全身肝素與局部枸櫞酸鈉抗凝的應用效果并不存在絕對的差異性[13]。由于本研究中有部分患者為毒蛇咬傷患者,存在出血傾向或肝功能損害,因此選擇了局部枸櫞酸抗凝或無肝素抗凝的方案。與其他研究[4-5]發現的濾器凝血與凝血指標(血小板計數和APTT等)相關的結論不同,本研究中凝血指標未進入回歸模型。原因分析：一方面是由于本研究中研究對象的血小板計數大部分處于正常或正常偏低以及APTT時間延長的情況,不存在血液高凝狀態的患者,另一方面是由于抗凝方案是基于凝血指標確定的,兩者之間存在高度相關性,因此凝血指標未擬合進入回歸方程。

3.3TMP的升高是體外循環凝血的重要預測指標 本研究結果發現：TMP是CRRT體外循環凝血風險的預測因素,TMP每升高1 mmHg,凝血的發生風險增加1.1%[HR=1.011,95%CI(1.007,1.015),P<0.001],當TMP上升>86 mmHg時,患者發生體外循環凝血的風險是TMP≤86 mmHg時的9.597倍[HR=9.597,95%CI(5.166,17.829),P<0.001],該結果明確了TMP與體外循環凝血的關系。在重癥監護室進行CRRT的患者需進行多次治療,其基本情況、疾病診斷和抗凝方式往往變化不大,臨床醫護人員只需通過觀察血透機顯示界面的TMP水平,對治療發生凝血的風險進行提前判斷。同時,本研究還發現：凝血組的治療過程中TMP隨著觀察時間的推移逐步升高;相比之下,未凝血組的治療TMP則處于相對平穩的區間(50～70 mmHg)。TMP是推動液體從壓力高的一側向壓力低的一側移動的動力,反映了濾器中空纖維側孔的相對通透能力[7]。TMP的升高一方面是由于濾過器濾過屏障發生了障礙(如透析器和濾過膜堵塞導致濾過功能下降),另一方面則可能是由于脫水量較大需更高的超濾率[14]。因此,當發現TMP逐漸升高時應立即判斷是何種原因導致的升高,同時積極采取相應的措施處理抗凝問題,以避免進一步發生循環凝血。有研究[15]顯示,對于無肝素抗凝的CRRT采用間斷適量的生理鹽水沖洗濾器可稀釋血液,提高濾過功能,降低TMP。對于水腫程度較高且脫水量較大的患者,在控制入量的基礎上,可采取降低超濾率延長治療時間的策略;同時,若考慮濾器濾過障礙風險增高,仍應間斷予少量生理鹽水沖洗,同時觀察TMP的變化,若不再逐漸上升,則延長治療時間將新增入量繼續超濾出來。

綜上所述,本研究中CRRT發生體外循環凝血的比例達到了15.9%,治療效率仍有較大提升空間。本研究利用Cox回歸模型分析了患者CRRT體外循環凝血風險與TMP的關系,充分考慮了時間因素的影響,為臨床的評估工作提供了重要的參考。臨床醫護人員在評估患者的情況下,選擇合適的治療劑量和抗凝方案后,治療過程中可通過關注TMP的變化來判斷患者后續發生治療管路凝血的風險。當TMP逐漸升高并>86 mmHg時,應引起高度重視。