PET-CT在非小細胞肺癌術前區域淋巴結轉移評估中的應用價值

李賢浩 呂文強 曾貴青 韋武芝

揭陽市人民醫院胸心外科，揭陽 522000

肺惡性腫瘤是在全球位居發病率第2、在我國位居發病率第1的癌癥，其發病率和病死率呈上升趨勢，其中非小細胞肺癌約占肺癌整體發病率的80%［1-2］。外科手術是非小細胞肺癌的首選治療方式，而是否采取外科手術進行治療的關鍵是對肺門及縱隔相關區域內淋巴結是否出現轉移作出正確診斷及準確分期［1，3］。正電子發射計算機斷層顯像（PET-CT）作為一種重要的非侵入性影像診斷技術，應用于非小細胞肺癌的術前分期中突顯優勢［3-5］。本研究回顧性分析揭陽市人民醫院在2020年1月至12月收治并確診為非小細胞肺癌的60例患者的臨床資料，包括PET-CT及增強CT等影像學資料，以術后病理診斷為金標準，探討PET-CT對非小細胞肺癌術前區域淋巴結轉移評估的診斷效能，現將研究成果報道如下。

資料和方法

1.研究對象

收集2020年1月至12月經X光片或胸部CT檢查發現肺占位性病變，并收治于揭陽市人民醫院胸心外科的患者60例為研究對象，其中男性24例，女性36例，年齡（58.98±7.97）歲。納入標準：患者于術前2周內行18氟脫氧葡萄糖（18F-FDG）PET-CT檢查及胸部增強CT掃描，術前未經放療、化療等經輔助性治療，排除手術禁忌證后行肺葉切除/亞肺葉切除+系統性淋巴結清掃/淋巴結采樣術，術后病理證實為非小細胞肺癌，所有患者均知情同意，且有完善的PET-CT及CT影像學、臨床、病理資料。排除標準：（1）患者既往有肺結核、胸腔手術等病史；（2）經檢查診斷為肺轉移瘤；（3）淋巴系統腫瘤的患者。

本研究經揭陽市人民醫院倫理委員會審批同意（批件號2021072）。

2.檢查方法

在術前2周內完成PET-CT檢查，采用飛利浦Ingenuity TF PET-CT掃描儀進行檢查。檢查前3 d，囑患者注意休息，避免劇烈運動，注意保暖。檢查前禁食4～6 h，并監測空腹血糖＜10 mmol/L。患者注射18F-FDG顯像劑后，安靜休息約60 min，使顯像劑擴散分布均勻。囑患者排尿后，進行全身PET-CT斷層顯像，檢查范圍從顱頂至股骨上1/3處。掃描完成后通過計算機經數據衰減校正，進行有序的圖像重建和圖像融合。同時完善胸部增強CT掃描。

3.圖像分析及結果

參照美國胸科協會（American Thoracic Society，ATS）制訂的縱隔淋巴結分區標準和國際抗癌聯盟第8版肺癌TNM分期，PET-CT圖像以最大標準攝取值（SUVmax）為標準，測出淋巴結SUVmax ≥2.5且符合淋巴引流方向者確定為陽性轉移性淋巴結，SUVmax ＜2.5考慮為正常淋巴結［5-6］。由2名有豐富經驗的核醫學醫生對PET-CT圖像進行診斷，另外2名經驗豐富的影像科醫師對CT圖像進行診斷，詳細記錄縱隔淋巴結轉移情況，并進行術前N分期。判讀結果不一致時結合病史、病變部位等臨床治療，共同商討得出一致結論。

4.術中淋巴結清掃范圍

手術過程中清掃根據術前18FDG PET-CT及CT檢查懷疑為陽性的區域淋巴結及術中懷疑轉移的淋巴結，并根據手術具體情況常規進行系統性清掃肺門及縱隔淋巴結。

5.統計學處理

以術后病理診斷結果為金標準，分別計算18F-FDG PET-CT及CT對肺門縱隔淋巴結轉移診斷的準確度、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。統計學處理采用SPSS 25.0統計軟件，采用配對χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義（雙側）。

結果

根據術后病理診斷結果，在60例肺癌患者中，肺腺癌38例，鱗癌22例；病理分期分別是ⅠA期12例、ⅠB期9例、ⅡA期10例、ⅡB期9例、ⅢA期15例、ⅢB期5例；出現肺門縱隔淋巴結轉移22例，未出現淋巴結轉移38例。根據術后病理結果，PET-CT正確診斷52例，其中確診肺門縱隔淋巴結轉移20例，未出現淋巴結轉移32例，假陽性6例，假陰性2例。增強CT正確診斷38例，其中確診肺門縱隔淋巴結轉移14例，未出現淋巴結轉移24例，假陽性14例，假陰性8例。PET-CT與增強CT對肺門縱隔淋巴結轉移的診斷效能見表1。

表1 PET-CT與增強CT對60例非小細胞肺癌患者肺門縱隔淋巴結轉移的診斷效能

討論

準確判斷非小細胞肺癌是否出現區域淋巴結轉移對于術前分期、治療方案制定和預后評估至關重要。影像學檢查是目前非小細胞肺癌區域淋巴結分期評估采取的主要方法，其中增強CT檢查是非小細胞肺癌最普遍、最常用的臨床分期手段，并且經過臨床實踐已被證實為判斷區域淋巴結分期的標準，臨床上影像學科醫生通常以淋巴結最短徑≥10 mm作為淋巴結轉移的判斷標準［7-8］。但術后病理結果發現CT對區域淋巴結轉移評估的靈敏度和特異度均相對較低，主要原因是CT僅能反映淋巴結的大小、位置、形狀、邊界等幾何學參數［7，9］。對于短徑＜10 mm的淋巴結，經CT檢查評估為陰性的非轉移性淋巴結，但根據術后病理證實為轉移性淋巴結的陽性率超過10%［10］。同時由于臨床上CT檢查主要將淋巴結短徑≥10 mm作為淋巴結轉移的判斷標準，這使得短徑較大的淋巴結容易出現假陽性結果，而短徑較小的淋巴結則容易出現假陰性結果，而影響治療方案的選擇，進而影響患者的預后。

隨著精準醫療在全球范圍快速發展，PET-CT作為一種重要的影像診斷技術，近年來得到廣泛應用［11］。PET-CT由PET和CT兩部分組成，PET顯示病灶的代謝特點，CT顯示病灶的解剖結構，同時將功能代謝顯像和解剖結構顯像信息有機融為一體，實現優勢互補，具有較高的靈敏度和特異度［12］。本研究結果顯示，PET-CT對非小細胞肺癌術前區域淋巴結轉移評估的準確度、靈敏度、特異度均高于CT檢查（0.87比0.63，0.91比0.64，0.84比0.63），且差異均有統計學意義（均P＜0.05），這充分說明PET-CT在非小細胞肺癌術前區域淋巴結轉移評估中的診斷價值。

盡管PET-CT對非小細胞肺癌區域淋巴結轉移的檢出率高，但同時也存在一定的誤診和漏診的情況［13］。根據該研究結果顯示，PET-CT對非小細胞肺癌區域淋巴結轉移的假陽性率為0.16（1-特異度），假陰性率為0.09（1-靈敏度）。假陽性和假陰性的發生導致腫瘤的N分期過高或偏低，可能產生過度治療或錯失手術時機。有研究表明，假陽性的發生可能與以下因素相關，如炎性非特異性淋巴結增生［14］、老年非特異性淋巴結增生、肺結節病、肺結核等情況［1］。而假陰性的發生可能原因如下：轉移淋巴結體積較小，容積效應差；原發腫瘤代謝活性低；轉移淋巴結內癌細胞分散，對18F-FDG攝取率低；高血糖產生競爭性抑制。同時，不同病理類型的非小細胞肺癌，其淋巴結轉移的SUVmax也有一定差異，這也導致PET-CT對淋巴結轉移檢出率產生一定誤差［15］。

總之，對非小細胞肺癌患者術前應用PET-CT進行檢查，針對區域淋巴結轉移情況進行術前評估和分期，優于普通增強CT檢查，能提高病理陽性的縱隔淋巴結的檢出率、靈敏度及特異度，有利于制定正確的診療計劃，減少醫源性損傷及過度醫療。但同時也存在一定的誤診率和漏診率，診斷時需結合病史及相關臨床資料再作出綜合判斷。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明李賢浩：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費；呂文強：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；曾貴青：對文章的知識性內容作批評性審閱，指導，支持性貢獻；韋武芝：對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻