安寧療護準入標準發展現狀及啟示

安 祥,杜 宇,劉垣濮,李營陽,陳思諾,李麗麗,劉文檢

安寧療護是為疾病晚期病人提供減少痛苦和不適的專業醫療服務[1],安寧療護其實是對現有醫療水平不可能治愈的臨終病人,放棄了治愈性的治療。安寧療護是常規診療的延續,因為癥狀處理是永遠不會放棄的,例如發燒、頭痛、便秘、腹脹這些癥狀的處理會一直關注,力求保證病人生存質量。隨著安寧療護理念的深入,如何確認病人接受安寧療護的轉診時間仍是一個難題。目前我國人口老齡化日趨嚴重,惡性腫瘤、心血管疾病死亡率逐年上升[2],安寧療護的需求也隨之上升,但國內安寧療護起步晚,政策和各項支撐指南尚不夠成熟,各地區沒有統一的準入標準[3]。安寧療護機構或者醫院難以判斷病人是否滿足安寧療護準入的條件[4]。國內目前沒有統一的評估工具,導致安寧療護機構和綜合醫院之間相互轉診存在不確定性[5-6]。本文綜述了全球代表性的準入標準,以期為建立符合我國國情的系統化、規范化及統一化的準入標準提供依據。

1 相關概念

1.1 安寧療護的概念 安寧療護起源于1947年的英國,隨著學科的發展,在不同地區、不同文化背景、不同國家將其稱為hospice care、palliative care或end-of-life care。在1983年傳入我國臺灣,隨后1986年我國大陸正式開展安寧療護。衛生健康委員會將安寧療護界定為以臨終病人和家屬為中心,以多學科協作模式進行的實踐,主要內容包括疼痛及其他癥狀控制、舒適照護、心理和精神及社會支持等[7]。2017年國家衛生健康委員會正式規定安寧療護包含了臨終關懷、舒緩醫療、姑息治療、臨終護理等內容,核心都是對臨終病人以及家屬提供生理和心理的各項支持,同時使病人能夠以較高質量的生活走向生命的盡頭[8]。

1.2 準入標準的概念 安寧療護的準入標準是判斷病人是否可以開始接受安寧療護的科學依據。該標準根據適用人群分為兩類:①適用臨終病人的普遍標準;②針對某種疾病而制定的標準。醫護人員根據準入標準的內容判斷病人是否可以轉診安寧療護[9]。

2 現存準入標準概述

2.1 普遍性準入標準

2.1.1 國外準入標準

2.1.1.1 英國準入標準 英國是第一個發展安寧療護的國家,安寧療護的準入標準圍繞兩個方面,預期壽命和特定疾病[10],具體內容:①預期生命不足12個月;②疾病已經步入終末階段,沒有有效的治療方案,也沒有可替代方案;③喪失基本能力的病人且壽命預期少于12個月;④在原發病的基礎上并發了嚴重的并發癥,威脅生命;⑤突發情況或者急癥威脅生命,例如腦卒中,嚴重的車禍造成全身多器官功能衰竭;英國的醫護人員遵循英國的溝通指南和醫療記錄,通過醫院循證判斷病人符合以上標準時,及時與病人及家屬進行有效溝通,傳達安寧療護的信息,尊重病人及家屬的意愿,在和病人溝通時要求尊重病人的文化和信仰,病人有權力決定回家或者入院進行安寧療護[11]。英國的安寧療護的優勢在于醫院和社區的診療可以同步協同,安寧療護準入有統一標準,可以盡早識別安寧療護需求病人,進行安寧療護準入。由于國內與英國社會背景差異性以及社區和醫院協同目前屬于起步階段,無法完全進行診療策略復制,但是在病人轉診評估內容上仍有借鑒意義。

2.1.1.2 美國準入標準 美國的安寧療護在英國的影響下發展起來,并且進行了本土化處理,美國安寧療護協會制定的準入標準:疾病不可治愈、生理功能下降、病人及家屬知情同意等幾個維度并圍繞核心服務和非核心服務兩個方面[12]。其中核心服務包括對癥治療、生理護理和醫療社區服務;非核心服務包括物理療法、職業療法和溝通療法。美國聯邦醫保(Medicare)[13]規定醫院做出決策必須遵循以下內容:病人自愿的前提下由2名主治醫師根據病人的診斷信息和非診斷信息,以及病人病情治療的病例信息推測病人生命不足6個月或者當治愈治療不再具有積極價值,甚至已經超過或者不能負擔治療預算,都可以轉診安寧療護[14]。準入標準如下:①2名病人主治醫生共同確定,按照病人病情評估,病人生命不足6個月或者更短;②病人接受安寧療護期間,每隔3個月進行生存期評估,確認病人處于臨終階段[15-16]。美國安寧療護準入策略優勢在于更具有人性化色彩,完全以尊重病人和家屬的意愿為核心展開。由于美國醫保政策規定,病人如果需要進行安寧療護就必須放棄延長生命的支持治療[17],但是這導致了病人不愿意放棄醫保,并且在病人主觀求生渴望角度上對現存治療方案的期望,很多臨終病人接受安寧療護時間相對滯后,安寧療護的效果并不理想。筆者認為在充分尊重病人家屬意愿前提下,醫護人員對其宣教干預同樣重要,提示我國建立安寧療護準入策略制定醫護宣教的重要性。

2.1.1.3 意大利準入標準 意大利麻醉鎮痛重癥醫學學會(SIAARTI)在2013年確定安寧療護轉診標準,與多學科進行共享[18]。病人確診患有慢性器官衰竭和進展性神經疾病前提下符合以下標準。①存在至少1項特定臨床指標(如帕金森病病人:治療效果持續降低;生活不能自理;疾病癥狀預后不佳;機體功能障礙,較高跌倒風險;中或重度吞咽困難);②姑息表現量表(PPS)得分<50分;③中位生存期少于12個月;④存在至少1項一般臨床指標,該指標列表由SIAARTI提供,包括惡病質、依賴于生命支持裝置、不符合器官血液移植條件、過去12個月入院次數1次以上等。Cotogni等[19]在2017年,從臨床癥狀、PPS 得分、預計生存期多方面進行驗證,該準入標準的信度和效度較高具有參考意義,但其篩選機制過于復雜,并不能在臨床推行,需要簡化。所以,制定出簡單高效的篩選工具仍然是安寧療護發展的重要環節。

2.1.2 我國準入標準

2.1.2.1 我國臺灣準入標準 我國臺灣的安寧療護更加尊重病人的意愿,沒有時間限制,只要病人滿足以下條件就可以接受安寧療護[20]:①病人(20歲以上具有完全民事行為能力)及家屬自愿加入并簽署知情同意書;②病人患有不可治愈的疾病且已經進展到晚期,確定病人治療效果不佳,病情惡化造成嚴重不適應;③處于永久植物人狀態或者給予生命支持但已經處于瀕死狀態;④處于嚴重癡呆;⑤病情的痛苦無法緩解且無有效替代治療方案[21]。

2.1.2.2 我國大陸準入標準 大陸沒有統一的準入標準,普遍內容如下[22]:①醫生根據醫學診斷標準確認病人沒有治愈的可能,病情持續惡化;②家屬或者病人確認不再接受治療性治療并且接受安寧療護,或者病人具有預立遺囑,遵照醫囑執行。

路桂軍等[23]病例回顧性研究對700例病人提供安寧療護,在病人接受安寧療護理念并明確拒絕繼續接受治愈治療方案的前提下,醫院判定病人存活期不足6個月,疾病終末期時符合以下任何一條就可以進入安寧療護:①病人的病情處于終末期,有極度不適的癥狀;②癌癥晚期,病人拒絕繼續腫瘤治愈方案;③嚴重的疾病,患方繼續治愈的風險和痛苦明顯大于收益,不能承受并且明確表示拒絕治愈方案;④生理功能下降,老年人器官衰竭嚴重,無法通過治療改善生活質量,病人尋求減輕痛苦的幫助。該準入標準涉及病人臨床診斷、生存期、腫瘤治療、病人意愿等方面,但是沒有考慮癥狀控制、社會需求、家屬意愿以及該準入標準信度和效度有待驗證。國內安寧療護仍處于起步階段,安寧療護準入處于探索階段,仍然需要大量科學嚴謹的研究指導臨床制定準入策略。

2.2 針對性準入標準

2.2.1 癌癥準入標準 2016年,Hui等[24]通過Delphi法咨詢來自多個國家的60例癌癥治療方面的專家制定癌癥病人安寧療護準入標準,以9個需求和2個時間為基礎,內容如下:①嚴重的身體癥狀;②嚴重的情緒癥狀;③有加速死亡或者自殺的傾向;④精神危機和生存危機;⑤病人自愿請求額外的協助和護理計劃;⑥病人要求轉診安寧療護治療;⑦精神錯亂,喪失意識;⑧脊髓或者馬尾受壓;⑨癌細胞腦轉移或者腦膜轉移;⑩3個月內確診癌癥晚期,預期存活期少于1年;病情惡化嚴重且迅速。2018年Hui等[25]對該準入標準進行了驗證和補充,修改如下:①嚴重的身體癥狀。病人有嚴重疼痛、呼吸困難、惡心或其他身體癥狀的證明。②嚴重情緒癥狀。例如安寧療護轉診提出前存在嚴重抑郁或焦慮的記錄。③病人主動咨詢安寧療護或者有過自殺傾向。④有嚴重的精神痛苦。⑤病人自己提出在進行基礎護理的同時要求進行安寧療護;⑥譫妄-安寧療護轉診前,譫妄評估量表(MDAS)>13/30。MDAS是一種有效評估譫妄嚴重程度的量表,它由10個項目組成,基于臨床觀察和對病人的訪談。每項都被分為0～3分,分數越高表示嚴重性越大。總分13/30支持譫妄的診斷。⑦癌細胞發生轉移。⑧脊髓壓迫或馬尾綜合征-安寧療護轉診前對即將發生或癥狀性脊髓壓迫或馬尾綜合征的放射學或臨床診斷。⑨診斷為晚期/不可治愈癌癥的3個月內,在診斷為晚期癌癥之日起90 d內進行。該研究對準入時間進行驗證,證明提前進入安寧療護對提升終末期生活質量具有積極意義。這項轉診策略相對完善,對疾病的評估、準入時間的確定都有準確界定,但是對倫理的考量相對較少,生存期評估工具具有較大局限性,準入完全依照中位生存期是否具有較好效果,仍然需要驗證。在國內什么時間進入安寧療護最合適也是一個值得探討的問題,在病人即將進入終末期前,是否可以準入提前進行宣教,并且準確評估病人預期生命測量工具也是重要命題,還需要繼續探索。

2.2.2 內科ICU準入標準 美國Norton等[26]等通過文獻回顧、死亡病人信息及臨床專業知識構建了內科重癥監護室(MICU)的篩查標準,若病人符合其中一條即可觸發安寧療護咨詢。準入標準如下:①收入重癥監護室(ICU)超過10 d,可根據病情在不導致死亡率上升的前提下縮短ICU時間停滯[27];②病人年齡80歲以上,且至少合并兩種威脅生命的高危疾病;③診斷為癌癥晚期;④有心搏驟停記錄或風險;⑤診斷為需要機械通氣的腦出血。Zalenski等[28]在此基礎上增加了7條篩查條目,內容包括ICU護理及預后不良的情況。通過紙質篩查手冊,護士對病人進行篩查,符合任意一條即為陽性,病人可以進行安寧療護咨詢。但是,這些條目均為客觀因素,缺乏對病人及家屬主觀考量,筆者認為可以研發一些問卷對病人進行詢問,了解病人心理狀況以及家屬情況,將主觀因素納入考量并制訂相關宣教方案。

2.2.3 外科準入標準 Bradley等[29]采用Delphi法對12名外科專家進行3輪咨詢所得:①家屬訴求;②醫療團隊宣布治療無效;③家庭和醫院治療團隊存在分歧7 d以上;④ICU住院期間進行死亡預估;⑤ICU住院超過1個月;⑥中位生存期低于6個月;⑦同一次住院期間超過3次進入ICU;⑧Glasgow昏迷評分≤8分超過1周且年齡>75歲;⑨Glasgow昏迷評分<3分(即持續性植物狀態);⑩多器官功能衰竭。研究者通過前瞻性隊列研究對篩查標準進行信效度檢驗,但是該研究以單個療護中心為樣本,進行外推會存在偏倚。

3 發展安寧療護準入標準的啟示

3.1 準入時間的確立 開展早期安寧療護,對病人生理心理各方面效果影響更好。Dillon等[30]的研究表明,安寧療護需要至少2個月才能使病人從中受益。一項Meta分析以及46項非隨機研究都證明了早期的安寧療護對于終末期的病人的癥狀和心理的改善有積極影響[31-35]。Hui等[31]的回顧性隊列研究中,將死亡前6個月轉至綜合癌癥中心的病人與死亡前≤6個月轉至綜合癌癥中心進行安寧療護的病人進行比較,早期轉診的預后優于生命最后30 d轉診的預后。Jang等[32]對5 381例晚期胰腺癌病人臨終干預結果表明早期的安寧療護與較好的預后相關。美國的轉診時機是中位生存期剩余6個月,而臨床實踐中超過半數的病人死亡前安寧療護少于22 d[33]。當然也不是所有的病人都要盡早進行安寧療護或者越早越好[34]。60名專家,70%達成共識,2年以上為時尚早,最佳時機是6～24個月[35]。該結果運用到現實存在較大困難。臨床有轉診標準,但實際轉診時間卻受多方因素影響,例如在我國文化背景下,病人不一定具有主導權。筆者認為構建準入標準,不僅要考慮醫學因素,倫理因素也要納入考量。目前具有安寧療護準確準入時間區間的國家更傾向以疾病發展程度的客觀指標,優點在于足夠客觀,缺點也比較明顯,沒有提前鋪墊病人及家屬是否能短時間接受,倫理因素的存在是否影響準入時間,從而導致厭惡安寧療護最佳準入時間。希望以后的研究可以將倫理范疇考慮在內,建立準入前宣教干預方案。

3.2 準入標準適用對象 美國不僅有安寧療護準入通用指南還有艾滋病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、阿爾茲海默病、心血管疾病和腎臟個性化準入指南。但是指南中大都是指導安寧療護的診療,很少提及安寧療護準入標準的內容。目前除腫瘤病人以外,阿爾茲海默病、兒童、重癥終末期都需要有針對疾病確立準入標準。并且周玲君等[22]的研究將病人群體、負責準入的人員群體和安寧療護專業人員群體納入共同構建安寧療護準入系統,三者相互協同聯系同時制約運行。張海燕等[38]則在前者的基礎上納入了家屬,研究認為家屬的生理心理的健康在此時也要被關注,將家屬納入安寧療護的范疇,根據病人疾病的變化,生存期限的縮短,判斷家屬是否符合安寧療護的標準,提供高質量的人文精神關懷。國內外的研究大多傾向于對安寧療護的實施 ,鮮少對準入進行詳細解釋,但是準入標準是安寧療護實施的前提,目前的優勢在于已在探索制定準入流程,筆者認為需要安寧療護不僅僅局限于腫瘤晚期病人,對于目前無法攻克的疾病,在晚期都需要安寧療護的介入,那個性化準入標準同樣是研究未來的方向。

3.3 準入標準決策權 安寧療護決策權的歸屬也是準入標準重要一環,上述研究多以尊重病人意愿為主,醫護人員作為意見提出者。理論上,法定成人年齡以上者享有知情權和選擇權,未成年人由直系親屬決定是否進行安寧療護。重度昏迷(由醫學診斷確定),完全喪失行使民事能力,應該由家屬決定,如果具有預立遺囑,應遵照其內容執行。事實上,在國內決策權和倫理的關系同樣密切相關,病人本身、家屬意愿、文化信仰都影響安寧療護轉診決定。針對這種情況應該完善相關法案,完善相關機構和醫院的配合,針對決策權作出詳細的條例和解讀。

4 小結

本研究綜述了典型國家的準入標準內容,筆者發現準入標準的核心內容包括預期生命、準入時間、對象意愿和病情狀況。研究者可以基于此通過實驗研究,針對不同疾病進行準入標準構建,以期待安寧療護順利推行,在個性化的醫療時代,因地制宜,在正確的時間給正確的病人提供正確的安寧療護服務。