慢性阻塞性肺疾病患者自我報告結局的影響因素

張慧 李曉慧 劉桂霞 季爽

(安徽醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科,安徽 合肥 230022)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一組以慢性炎癥所致不可逆性通氣功能障礙為主要特征的疾病,是老年人群極為常見的呼吸系統疾患。流行病學調查〔1,2〕顯示,COPD已成為我國老年人群非傳染性疾病重要負擔,對患者的壽命和生活質量影響巨大。COPD病程呈急性發作和緩解交替式進展,多達2/3的COPD患者在急性發作時未及時發現和就診。因此,患者在緩解期的自我評估和管理對預防和減少急性發作有重要意義。患者自我報告結局(PROM)是患者自己對疾病的真實感受,并據此進行自我報告相關健康結局,已成為COPD患者全方位了解病情和自我管理的重要工具〔3〕。目前國外有關COPD患者PROM并進行針對性干預的研究已有報道〔4～6〕,但國內相關研究較少。本研究擬探討COPD患者報告結局的動態變化情況并識別高危患者人群及其相應的危險因素。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取2019年2月至2022年10月安徽醫科大學第一附屬醫院呼吸與危重癥醫學科109例規律隨訪的COPD患者,男89例,女20例,平均年齡70.32歲。納入標準:(1)年齡≥60歲;(2)按照COPD全球倡儀(GOLD)標準診斷為COPD〔7〕;(3)意識清楚,無溝通障礙;(4)首次隨訪和半年隨訪時分別完成相應調查問卷。排除標準:(1)合并認知、意識或精神障礙;(2)合并嚴重的肝腎功能不全、惡性腫瘤或其他終末期疾病;(3)臨床或隨訪資料不全,無法分析者。

1.2一般資料 通過自制的excel表格收集患者人口學特征及其他一般臨床資料,包括年齡、性別、體質量指數(BMI)、居住地(農村 vs 城市)、吸煙史、飲酒史、合并疾病(高血壓、糖尿病、心房顫動、高脂血癥、腦梗死)、COPD病程、COPD分級及半年內肺功能參數〔包括第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1占預計值百分比(FEV1%)和FEV1/用力肺活量(FEV1/FVC)。其中FEV1%≥80%為COPD Ⅰ級,50%～79%為COPD Ⅱ級,30%～49%為COPD Ⅲ級,<30%為COPD Ⅳ級〕。

1.3患者PROM 采用修訂版的COPD患者報告結局量表(MCOPD-PRO)對患者近2 w的主要癥狀進行評估〔8〕。既往研究表明該量表在COPD患者中具有良好的信效度〔8〕。該量表包括環境、心理和生理3個維度,共計27個條目,每個條目0～4分。最終各分量表得分=分量表總分/分量表條目數。得分越高,表明相應分量表所對應的健康水平越低。

1.4焦慮、抑郁評分 使用Zung焦慮/抑郁自評量表評估COPD患者的焦慮和抑郁狀態〔9〕。一般認為,抑郁自評量表標準分<53分、53～62分、63～72分和>72分分別表示患者無抑郁、輕度抑郁、中度抑郁和重度抑郁;焦慮自評量表標準分<50分為無焦慮,50～59分為輕度焦慮,60～69分為中度焦慮,>69分為重度焦慮。

1.5調查方法 由經過專業培訓的醫護人員向患者發放問卷。所有納入患者在首次隨訪和首次隨訪后6個月時分別完成相應問卷調查。問卷由患者獨立完成,若無法填寫時則由調查者根據患者口述代為填寫。調查人員當場檢查問卷以保證其完整性。患者人口學特征、臨床資料和肺功能檢查資料則由電子病歷系統中收集。

1.6統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗、單因素方差分析,多元線性回歸分析及單因素和多因素二元Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1納入患者一般特征及mCOPD-PRO得分比較 患者平均mCOPD-PRO得分為(1.98±0.74)分。COPD病程≥5年、COPD分級為Ⅲ～Ⅳ級、中-重度焦慮和中-重度抑郁患者mCOPD-PRO得分顯著高于COPD病程<5年、COPD分級為Ⅰ～Ⅱ級、無-輕度焦慮和無-輕度抑郁者(均P<0.05)。見表1。

表1 患者不同臨床特征mCOPD-PRO得分比較分)

2.2影響患者基線狀態下mCOPD-PRO得分的多元線性回歸 以患者mCOPD-PRO得分為因變量,單因素分析中有統計學意義的變量作為自變量進行多元線性回歸分析,其中COPD病程<5年=0,≥5年=1;COPD分級Ⅰ～Ⅱ級=0,Ⅲ～Ⅳ級=1;焦慮狀態:無-輕度=0,中-重度=1;抑郁狀態:無-輕度=0,中-重度=1。結果顯示,COPD分級、焦慮和抑郁狀態是影響COPD基線狀態下mCOPD-PRO得分的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 影響患者基線狀態下mCOPD-PRO得分的多元線性回歸

2.3影響患者隨訪半年時mCOPD-PRO變化的單因素和多因素Logistic回歸分析 至半年隨訪時,有42例mCOPD-PRO得分惡化,其余67例得分穩定或改善。多因素分析顯示,患者吸煙史、COPD分級Ⅲ～Ⅳ級、中重度焦慮、中重度抑郁和近期呼吸道感染是患者mCOPD-PRO得分惡化的獨立危險因素(均P<0.01)。見表3。

表3 影響COPD患者隨訪mCOPD-PRO變化的危險因素

3 討 論

患者PROM在COPD中的重要性已逐步受到重視。相較于醫師根據理化或影像學檢查所得到的評估,患者PROM直接從患者的角度出發,能夠全方位了解病患的需求和自我感受,有助于醫師進行個性化診療〔10〕。此外,研究表明患者PROM在COPD急性加重預警、動態檢測病情變化及滿足個性化需求中意義重大〔11〕。本研究發現,即使穩定期的COPD患者PROM仍不理想。

除了mCOPD-PRO外,目前臨床常用的COPD患者PROM工具包括COPD急性加重自我報告結局(EXACT-PRO)、COPD呼吸癥狀自我報告結局(E-RS)和COPD早晨癥狀評估工具(EMSCI)等〔12〕。本研究所報道的mCOPD-PRO得分與蔡夢騫等〔13〕、Trivedi〔14〕及Hodson等〔15〕報道結果類似。

本研究結果證實,mCOPD-PRO受COPD分級、焦慮和抑郁狀態的影響。COPD分級直接反映患者肺功能情況,因而肺功能較差的患者常健康狀態較差。Jones等〔16〕發現FEV1改善后COPD患者圣喬治呼吸問卷評分顯著升高,表明肺功能改善情況與患者PROM顯著正相關。Donohue等〔17〕分析發現,通過治療改善FEV1后患者PROM亦可以得到顯著改善。這些結果均表明,醫護人員應格外關注基礎肺功能狀態較差的COPD患者。

焦慮和抑郁是COPD患者常見的負性情緒,在本隊列中有51.38%和26.61%分別合并中-重度焦慮和抑郁。Pumar等〔18〕證實,COPD患者合并焦慮或抑郁的風險是普通人群的1.69倍。既往研究證實,合并焦慮或抑郁的COPD患者預后結局不良風險是對照人群的1.43倍,且能夠增加COPD患者死亡率〔19〕。在本研究中,中-重度焦慮和抑郁不僅負面影響患者的PROM,而且對其動態變化亦有不利影響。Hanania等〔20〕分析發現,合并焦慮和抑郁患者治療后癥狀改善最為明顯,說明在COPD治療中應重視患者的情緒狀態。此外,還有研究〔21〕發現,合并焦慮或抑郁的COPD患者再入院率和死亡率均較對照組顯著增加。因此,需要對COPD患者加強心理疏導和支持,增加其心理韌性,緩解患者焦慮和抑郁情緒,有助于改善PROM。