老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率及其相關影響因素

王美菊

(常州市第三人民醫院眼科,江蘇 常州 213001)

老年性白內障是白內障中最為常見的類型,具有較高的發病率及致盲率,相關數據顯示,白內障是全球排名首位的致盲性眼病,因白內障致盲的患者人數占盲人總數的46%〔1,2〕。手術是治療老年性白內障的主要方式,可切除混濁的晶狀體,改善患者視力。但在實際臨床治療中,老年性白內障患者術后存在各類并發癥的發生風險,影響患者術后康復,其中角膜內皮細胞丟失就是影響老年性白內障患者術后康復效果的常見并發癥之一。據研究指出,白內障患者術后角膜內皮細胞計數會出現不同程度丟失,而角膜內皮細胞丟失可導致角膜水腫、混濁,嚴重的甚至會導致角膜內皮功能障礙,增加大泡性角膜病變發生風險,嚴重影響患者術后眼功能恢復〔3〕。因此,防治老年性白內障患者角膜內皮細胞丟失具有積極意義。本研究旨在分析老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率及其相關影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月在常州市第三人民醫院進行手術治療的100例老年性白內障患者,其中男55例,女45例;年齡60～75歲,平均(67.62±4.28)年;病程1～8年,平均(4.34±1.77)年;基礎疾病:高血壓47例,糖尿病19例。患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。納入標準:①研究對象依照《眼科學·第9版》〔4〕中診斷標準,并經常規視力、眼壓、裂隙燈、眼底鏡等綜合檢查確診;②凝血功能正常,且均由同一組醫師實施超聲乳化聯合人工晶狀體植入術(IOL)治療;③精神正常,意識清晰,可配合研究開展。排除標準:①惡性腫瘤、肝腎功能障礙;②術前已存在角膜內皮細胞丟失;③合并青光眼或既往有角膜營養不良病史;④合并傳染性、感染性疾病、免疫系統疾病、血液系統疾病等。剔除失訪患者。

1.2角膜內皮細胞丟失評估 術后1 w時門診復診,采用非接觸角膜內皮鏡顯微鏡(上海涵飛醫療器械有限公司,藥(械)準字:械注進20172221922,型號:CEM-530)觀察角膜內皮細胞丟失情況,角膜內皮細胞丟失率≥12.3%為嚴重丟失,<12.3%為一般丟失。

1.3基線資料采集 采集所有患者基線資料,包括性別、年齡(≥67歲,<67歲)、病程(≥4年,<4年)、高血壓〔未應用降壓藥情況下,非同天測量3次收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg)、糖尿病(隨機血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7 mmol/L或葡萄糖負荷試驗2 h血糖≥11.1 mmol/L)、晶狀體Emery硬核分級〔4〕(Ⅰ級:透明,無核,軟性;Ⅱ級:核呈黃白色或黃色,軟核;Ⅲ級:核呈深黃色,中等硬度核;Ⅳ級:核呈棕色或琥珀色,硬核;Ⅴ級:核呈棕褐色或黑色,極硬核;<Ⅲ級、≥Ⅲ級)、術前是否存在干眼癥(在安靜、暗光環境下進行淚液分泌試驗,試紙放置于待檢眼下的結膜囊內,指導患者向下看或輕輕閉眼,5 min后取出試紙并觀察其浸濕長度,濕長>10 mm為正常,5 mm<濕長≤10 mm為分泌偏低,濕長≤5 mm為干眼癥)、淺前房(前方深度≤2.5 mm為淺前房)、軸性高度近視(眼軸長度>24 mm,近視度數≥600 °)、超聲能量(≥4.83%、<4.83%)、切口長度<3.2 mm。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗及多元線性回歸分析。

2 結 果

2.1不同特征老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率比較 100例老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率在11.1%～15.2%,平均(13.12±1.10)%。不同性別、年齡、病程、高血壓、糖尿病、術前存在干眼癥、淺前房的老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率差異無統計學意義(P>0.05);晶狀體Emery硬核分級、軸性高度近視、超聲能量、切口長度<3.2 mm的老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率與其他患者比較差異有統計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 不同特征的老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟率比較

2.2各主要特征對老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率的線性回歸分析 將老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率作為因變量,將上表中有統計學意義的變量納入作為自變量并賦值,其中晶狀體Emery磁核分級(X1):1=≥Ⅲ級,0=<Ⅲ級;軸性高度近視(X2):1=合并,0=未合并;超聲能量(X3):1=≥4.83%,0=<4.83%;切口長度<3.2 mm(X4):1=否,0=是。經多元線性回歸分析得到方程:Y=13.412-0.624 X1-1.014 X2+0.427 X3+1.211 X4,其中回歸模型F值為26.221,R2為0.525,調整后R2為0.505;結果顯示,晶狀體Emery硬核分級≥Ⅲ級、合并軸性高度近視、超聲能量≥4.83%、切口長度<3.2 mm是老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失的影響因素(P<0.05)。見表2。

表2 各主要特征對老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率的線性回歸分析

3 討 論

角膜內皮細胞丟失是老年性白內障手術患者常見并發癥,輕微的角膜內皮細胞丟失并不會對患者造成功能性問題,但當角膜內皮細胞丟失率≥12.3%,即嚴重丟失時,角膜組織會出現水腫、混濁、透明性差等情況,還會增加各類并發癥發生風險,嚴重影響老年性白內障患者的術后恢復〔5〕。本研究結果提示,老年性白內障患者術后發生角膜內皮細胞丟失風險較高。且有研究指出,老年性白內障患者在手術治療后,角膜內皮細胞嚴重丟失的發生率為52.58%〔6〕。因此,積極防治老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失發生至關重要。

本研究經多元線性回歸分析結果顯示,晶狀體Emery硬核分級≥Ⅲ級、合并軸性高度近視、超聲能量≥4.83%、切口長度≥3.2 mm是老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失的影響因素。分析上述因素,(1)晶狀體Emery硬核分級≥Ⅲ級:晶狀體Emery硬核分級較高的患者在進行超聲乳化聯合IOL手術時,存在撕囊、碎核難度大的情況,臨床醫師為解決上述難點會加大超聲乳化的能量及時間,這會對角膜內皮細胞造成一定程度損傷、凋亡,進而增加角膜內皮細胞丟失的發生〔7,8〕。對此建議,臨床上應在術前充分評估老年白內障患者晶狀體Emery硬核分級情況,并針對晶狀體Emery硬核分級選擇合適的手術方式進行治療,對于采取超聲乳化聯合IOL手術治療的晶狀體Emery硬核分級較高的患者,可以讓經驗豐富的醫師在術中選擇爆破模式,以降低超聲乳化術中的能量及時間,進而降低老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率。(2)合并軸性高度近視:合并軸性高度近視的老年性白內障患者,角膜內皮細胞易發生單層鑲嵌狀蜂巢樣結構變異,致使角膜內皮細胞功能異常,儲備功能較差;該類患者在進行手術治療時,角膜內皮細胞更易損傷且自我修復能力更弱,因而其術后發生角膜內皮細胞丟失的風險更高〔9～11〕。對此建議,對于合并軸性高度近視的患者,術前需做好角膜內皮細胞評估,并在術中采取合理的措施保護角膜內皮細胞,如在進行撕囊操作時,可使用高質量黏彈劑,以提高乳化能量利用率,縮短乳化作用時間,并盡量采取輕柔操作,以降低老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失發生風險。(3)超聲能量≥4.83%:有研究表明,白內障超聲乳化手術中,超聲能量與角膜內皮細胞丟失率呈正相關〔12〕。超聲能量過高雖能提高硬核白內障的治療效果,但過高能量會對角膜內皮細胞造成損傷,致使角膜細胞損傷、凋亡,進而增加患者角膜內皮細胞損傷的風險〔13,14〕。對此建議,臨床上可實施超聲乳化聯合IOL手術來治療老年性白內障患者,應依據患者晶狀體核硬度選擇合適的超聲能量,避免超聲能量過高損傷角膜內皮細胞,進而降低老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失風險;對于還未實施白內障超聲乳化手術治療的患者,需在術前做好角膜內皮細胞評估,并在術中采取合理措施保護角膜內皮細胞,以降低老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失發生風險。(4)切口長度<3.2 mm:常規超聲乳化手術術中切口多為3.2 mm左右,創傷面積較大,可能會在一定程度上增加角膜內皮細胞損傷風險,進而增加術后角膜內皮細胞丟失率〔15,16〕。采取切口長度≥3.2 mm治療的患者,其前房穩定性較差,且術后恢復時間較長,這會在一定程度上影響角膜內皮細胞功能,進而增加角膜內皮細胞丟失風險〔17,18〕。對此建議,臨床上在綜合評估患者的實際情況后,優先選擇小切口進行治療,以降低切口對角膜的損傷程度,進而控制老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失發生風險。

綜上,老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失率較高,可能影響因素為晶狀體Emery硬核分級、軸性高度近視、超聲能量、切口長度<3.2 mm,臨床上可針對上述因素制定措施,以降低老年性白內障患者術后角膜內皮細胞丟失發生風險,進而促進患者術后恢復。