人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、PFNA術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的效果

秦立友 李志云 朱波特 王海榮

(揚(yáng)州大學(xué)建湖臨床醫(yī)院骨科,江蘇 建湖 224700)

骨折作為老年人常見(jiàn)疾病之一,患者數(shù)量明顯上升,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示〔1,2〕,70%的老年患者均發(fā)生過(guò)股骨粗隆間骨折,且大部分患者均接受了手術(shù)治療。但是由于老年患者基礎(chǔ)疾病情況及骨質(zhì)疏松程度不同,手術(shù)方案及手術(shù)效果也不盡相同,如果手術(shù)效果不理想,則會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量造成直接影響,同時(shí)也會(huì)增加家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)〔3,4〕。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷更新,其在骨折疾病的治療中也有了廣泛的應(yīng)用,如人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和防旋股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)術(shù)等,也成為患者首選的治療方案。其中PFNA術(shù)是一種新型的內(nèi)固定技術(shù),在其應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)其穩(wěn)定性和固定性更好,但是術(shù)后不能在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)〔5〕,且存在一定的并發(fā)癥,本研究著重觀察PFNA術(shù)在老年股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2022年1月?lián)P州大學(xué)建湖臨床醫(yī)院接診的老年股骨粗隆間骨折患者112例,按照隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組和對(duì)照組各56例。對(duì)照組中男26例,女30例,年齡60～78歲,平均(69.5±8.6)歲,Evans-Jensen 分型:Ⅲ型29例,Ⅳ型21例,Ⅴ型 6例。觀察組中男27例,女29例,年齡60～79歲,平均(69.5±8.8)歲;Evans-Jensen分型:Ⅲ型26例,Ⅳ型20例,Ⅴ型10例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)臨床觀察后符合股骨粗隆間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn);首次發(fā)生骨粗隆間骨折;受傷到就診時(shí)間在14 d以內(nèi);符合手術(shù)指征;患者能夠配合醫(yī)護(hù)人員治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并5種以上基礎(chǔ)疾病;精神異常,語(yǔ)言表達(dá)能力和理解能力較差;生活不能自理者。

1.2方法 觀察組采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù):協(xié)助患者取仰臥位,在髖關(guān)節(jié)后側(cè)選取手術(shù)切口,麻醉起效后首先對(duì)臀大肌進(jìn)行分離,然后分離外旋肌群,充分暴露關(guān)節(jié)囊,再將關(guān)節(jié)囊切開(kāi),充分暴露骨折部位,觀察骨折情況,并選擇截骨位置。截骨位置一般選擇在小粗隆上方1.5 cm處,切除骨折部分股骨頸后進(jìn)行測(cè)量,對(duì)髖臼進(jìn)行打磨后放入髖臼假體。最后進(jìn)行擴(kuò)髓處理,使用骨水泥進(jìn)行填充,同時(shí)置入假體頭柄,并使用加長(zhǎng)假體柄針對(duì) Ⅳ、Ⅴ型股骨距缺失患者進(jìn)行處理。對(duì)照組采取PFNA術(shù):協(xié)助患者呈合適體位,在C臂X線機(jī)透視下進(jìn)行手術(shù),切口位置選擇在大粗隆頂端,手術(shù)切口長(zhǎng)度為4～5 cm,導(dǎo)針置入點(diǎn)為大粗隆定點(diǎn)內(nèi)后方梨窩位置,然后沿著導(dǎo)針行進(jìn)房型進(jìn)行擴(kuò)髓,然后置入合適的PFNA髓內(nèi)釘。在距離股骨頭關(guān)節(jié)面的5～8 cm內(nèi)置入螺旋刀片,以順時(shí)針?lè)较蛑萌氩㈡i定。兩組術(shù)后均進(jìn)行18個(gè)月的電話隨訪和門診隨訪。

1.3療效觀察

1.3.1手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 對(duì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量進(jìn)行對(duì)比。

1.3.2術(shù)后恢復(fù)效果對(duì)比 對(duì)兩組的住院時(shí)間、下地負(fù)重行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。

1.3.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括壓力性潰瘍、泌尿道感染、肺部感染和下肢血栓。

1.3.4術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 對(duì)術(shù)前、術(shù)后3、6、12、18個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià),參考Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)〔6〕,滿分為100分,分值越高代表患者的髖關(guān)節(jié)功能越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,術(shù)中出血量和術(shù)后引流量多于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比

2.2兩組術(shù)后恢復(fù)情況對(duì)比 觀察組術(shù)后下地負(fù)重行走時(shí)間、骨折愈合時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(1.78%,泌尿道感染1例)低于對(duì)照組(14.29%,壓力性潰瘍、泌尿道感染各2例、肺部感染3例、下肢血栓1例),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.336,P=0.037)。

2.4兩組術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比 術(shù)前,兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分無(wú)明顯差異(P>0.05);術(shù)后3、6、12、18個(gè)月觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比分,n=56)

3 討 論

現(xiàn)階段老年性的股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式大多數(shù)傾向于髓內(nèi)固定、髓外固定。髓外固定是臨床上常見(jiàn)的方法,一般采取加壓滑動(dòng)鵝頭釘鋼板(加套筒鋼板)。PFNA是一種新改進(jìn)的髓內(nèi)固定系統(tǒng),它是在股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)系統(tǒng)基礎(chǔ)上改進(jìn)的,一方面繼承了原有的PFN是弧度大、釘體直徑較小優(yōu)點(diǎn),并且生物力學(xué)特點(diǎn)一樣,另一方面在設(shè)計(jì)應(yīng)用上PFNA有所創(chuàng)新,改進(jìn)后便于操作、使固定效果更加明顯。髓內(nèi)固定、髓外固定這兩種方式各有突出的優(yōu)勢(shì),臨床應(yīng)用主要依據(jù)骨質(zhì)情況、患者年齡及伴發(fā)疾病等因素。老年股骨粗隆間骨折是骨科比較常見(jiàn)的骨科疾病,由于老年患者均存在不同程度的骨質(zhì)疏松,因此在摔倒或其他外力作用下即可能發(fā)生股骨粗隆間骨折〔7,8〕。目前臨床對(duì)于該病的治療主要以手術(shù)治療為主,手術(shù)方案又包括人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和PFNA術(shù),術(shù)后恢復(fù)效果主要通過(guò)觀察患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià),如果患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較差,則直接影響了患者的生活質(zhì)量〔9,10〕。目前臨床對(duì)于兩種手術(shù)方案效果持有不同意見(jiàn),其中PFNA術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于微創(chuàng),其手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短,術(shù)中出血量相對(duì)較少,且髓內(nèi)固定器械的穩(wěn)定性和支撐性更好,但是受老年人骨質(zhì)疏松及基礎(chǔ)疾病影響,其可能存在術(shù)后隱性出血風(fēng)險(xiǎn)〔11,12〕,而出血后骨折愈合速度就會(huì)延長(zhǎng),而患者也因此不能進(jìn)行全面的髖關(guān)節(jié)功能鍛煉,延長(zhǎng)了康復(fù)進(jìn)程〔13～17〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)屬于開(kāi)放性手術(shù),其手術(shù)時(shí)間與PFNA術(shù)相比較長(zhǎng),本研究結(jié)果提示,前者手術(shù)時(shí)間和后者手術(shù)時(shí)間相比較長(zhǎng),且由于其是開(kāi)放性手術(shù),因此其術(shù)中出血量相對(duì)較多。同時(shí)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后,患者術(shù)后下地負(fù)重行走時(shí)間較短,術(shù)后下地負(fù)重行走時(shí)間直接關(guān)系到患者術(shù)后開(kāi)展髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)時(shí)間。從研究中可以看出,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后很大程度上促進(jìn)了髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。而PFNA術(shù)則需要在術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間才能開(kāi)展髖關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練,期間患者多數(shù)為臥床,也增加了患者并發(fā)癥的發(fā)生概率,本研究顯示,實(shí)施PFNA術(shù)的患者術(shù)后出現(xiàn)了泌尿道感染和肺部感染,且一部分患者出現(xiàn)了壓瘡和下肢血栓,嚴(yán)重影響了患者的康復(fù)進(jìn)程〔18～22〕。本研究結(jié)果提示,采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分更高,恢復(fù)更好。

綜上,在老年股骨粗隆間骨折的治療中,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)于PFNA術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),術(shù)中出血量較多,但是術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)相對(duì)較好,且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低,臨床比較推薦人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。