高頻胸壁振蕩理療聯合纖支鏡肺泡灌洗在老年重癥肺炎中的應用效果

李婷 李玲 蒲盛藍

(遵義市第一人民醫院(遵義醫科大學第三附屬醫院) 全科醫學科,貴州 遵義 563000)

重癥肺炎是臨床嚴重的呼吸系統疾病,如不進行及時有效干預,可迅速發展為呼吸衰竭、膿毒性休克甚至死亡〔1,2〕。老年重癥肺炎屬于較危險疾病,因老年患者由于其抵抗力下降且肺部臟器功能減退,致使其呼吸道受到多種病原菌感染后,容易引發炎癥及出現咳嗽、發熱、呼吸困難等一系列癥狀,不及時治療可增加感染性休克及呼吸衰竭的發生風險,故大多數患者需在重癥監護室實行24 h監測治療〔3～5〕。纖維支氣管鏡(纖支鏡)肺泡灌洗是一項從纖維支氣管鏡檢查上發展起來的新技術,纖支鏡可利用支氣管鏡進行清除氣管分泌物,進而有效改善氣管功能,是臨床上治療重癥肺炎的重要手段〔6〕。高頻胸壁振蕩是一種常用的氣道清除技術,利用高頻胸壁震蕩呼吸機進行高頻通氣的一種方法,用于咳痰能力受損者〔7〕。有研究表明〔8,9〕,高頻胸壁振蕩能改善慢性阻塞性肺疾病的氣體混合和均質肺泡通氣,提高患者清除分泌物能力,且應用舒適、患者耐受性良好,對呼吸困難患者有很大作用。本研究旨在探究高頻胸壁振蕩理療聯合纖支鏡肺泡灌洗在老年重癥肺炎的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月至2021年8月遵義市第一人民醫院重癥醫學科(ICU)收治的老年重癥肺炎患者64例。納入標準:(1)經臨床檢驗符合重癥肺炎的診斷標準〔10〕,且均行機械通氣;(2)符合纖支鏡肺泡灌洗、高頻胸壁振蕩治療指征并耐受者;(3)年齡≥60歲者;(4)自愿簽署知情同意書者。排除標準:(1)近1個月內胸部、支氣管胸膜瘺或脊柱手術、急性脊柱損傷者;(2)嚴重肝腎功能不全者;(3)有血流動力學不穩定的活動性出血者;(4)凝血功能障礙者;(5)合并嚴重心臟疾病(急性心肌梗死、心力衰竭及裝置心臟起搏器等)者;(6)胸部皮膚破潰者;(7)合并患有肺結核、肺癌等肺部疾病者;(8)因認知功能障礙等不能配合治療者;(9)未能參與全程試驗者。本研究經醫院倫理委員會批準。通過隨機數字表法分為觀察組和對照組,每組32例。觀察組女16例,男16例;年齡61～74歲,平均(66.06±3.57)歲;急性生理學與慢性健康評估(APACHE)-Ⅱ〔11〕為(27.19±4.81)分;臨床肺部感染評分(CPIS)〔12〕(7.69±1.53)分。對照組女15例,男17例,年齡60～74歲,平均(65.25±3.34)歲;APACHE-Ⅱ評分(25.78±4.48)分;CPIS評分(7.61±1.60)分。兩組一般資料無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方法 所有參試者由同一組醫生進行指導治療,均給予常規對癥治療,補液、抗感染、霧化吸入、營養支持、維持患者水電解質平衡,密切監測患者各項生命體征變化情況。對照組實施纖支鏡肺泡灌洗治療:將患者吸入氧濃度調節至1.00,往氣管套管內滴入2 ml 2%鹽酸利多卡因(國藥準字H20053307,哈爾濱醫大藥業股份有限公司)對鼻咽喉部進行表面麻醉。氣管導管內插入纖支鏡,根據X線監測指導下抵達肺部病灶,持續吸引肺部各葉、段及亞段支氣管痰液,干凈后注入生理鹽水(37 ℃左右)進行灌洗,直至流出澄清液體(總量≤100 ml),每次灌洗操作約15 s,灌洗總時長不超過20 min,注意手法輕柔且迅速,避免造成患者二次損傷,退出纖支鏡,記錄患者排痰量(總量-生理鹽水),2～3次/w。觀察組在對照組治療基礎上,采用高頻胸壁振蕩排痰儀(珠海黑馬醫學儀器有限公司,粵械注準20152260494)治療:在纖支鏡肺泡灌洗前30 min,患者取坐臥位、半坐臥位、側臥位或仰臥位,協助患者穿戴好充氣背心,固定好充氣軟管,接通V20高頻胸壁振蕩排痰儀電源,參數設置為頻率8～13 Hz,壓力4～6 kPa,15～30 min/次,1次/d。兩組均接受為期1 w的治療。

1.3評價指標 (1)臨床療效判定標準〔13〕,顯效:體溫、呼吸頻率、氧合指數〔動脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)〕等血氣指標正常,血常規及白細胞水平正常,胸部CT、X線片結果顯示肺部炎性病灶消失;有效:發熱、呼吸頻率、PaO2/FiO2等血氣指標、血常規及白細胞水平均明顯好轉,患者痰量明顯降低,胸片(胸部CT、X線)結果顯示肺部的炎性病灶面積減少50%以上;無效:上述均未出現改善甚至惡化;總有效率(%)=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。(2)臨床癥狀改善時間:觀察兩組肺部濕啰音消失時間、咳痰緩解時間、機械通氣時間及ICU住院時間;(3)肺功能情況:治療前后采用肺功能儀(京械注準20172210727,北京麥邦光電儀器有限公司)測量兩組1 s用力呼氣容積(FEV1)、最大呼氣峰流量(PEF)及用力肺活量(FVC);(4)血氣指標:治療前后測量兩組體溫并記錄吸入氧流量,抽取其橈動脈血2 ml立即送至本醫院檢驗科進行血氣分析,測量PaO2和動脈二氧化碳分壓(PaCO2)含量,并計算PaO2/FiO2;(5)炎癥因子指標:測量兩組治療前后白細胞計數(WBC)、C-反應蛋白(CRP)及可溶性髓樣細胞觸發性受體(sTREM)-1水平。抽取患者空腹肘靜脈血5 ml,3 000 r/min離心10 min,后取血清,采用生化分析儀(型號:Catalyst One?,美國DEXX公司)檢測WBC數量,采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)嚴格根據試劑盒說明操作測定CRP和sTREM-1水平,CRP ELISA試劑盒(貨號:mlsw_E1078)購于上海酶聯生物科技有限公司;sTREM-1 ELISA試劑盒(貨號:FS-E0047)購于上海撫生實業有限公司。

1.4統計學方法 采用SPSS25.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組臨床療效比較 觀察組治療后臨床總有效率〔30例(93.75%);顯效18例、有效12例、無效2例〕明顯高于對照組〔24例(75.00%);顯效10例、有效14例、無效8例;χ2=4.267,P=0.039〕。

2.2兩組臨床癥狀改善時間比較 觀察組治療后1 w肺部濕啰音消失、咳痰緩解、機械通氣、ICU住院時間較對照組縮短,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床癥狀改善時間比較

2.3兩組肺功能情況比較 治療前兩組FEV1、PEF及FVC水平差異無統計學意義(P>0.05);治療后,兩組均較治療前明顯升高,且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肺功能情況比較

2.4兩組血氣指標比較 治療前兩組PaO2、PaCO2及PaO2/FiO2水平差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組PaO2、PaO2/FiO2水平明顯升高,PaCO2水平明顯降低(P<0.05);且觀察組PaO2、PaO2/FiO2水平明顯高于對照組,PaCO2水平明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血氣指標比較

2.5兩組炎癥因子水平比較 治療前兩組WBC、CRP及sTREM-1水平差異無統計學意義(P>0.05);治療后兩組均明顯降低,且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較

3 討 論

肺炎主要指由細菌、病毒等病原體引起的肺部感染,老年人因其機體功能日益衰弱,大多合并多種基礎性疾病,且呼吸道黏液分泌腺能力降低,氣管表面附著的纖毛數量減少,使得機體呼吸道抗病菌能力下降,另外由于肺部組織彈性退化現象出現,導致咳嗽能力下降,極易導致發生重癥肺炎,對于老年患者,該疾病病情迅速發展,極易導致呼吸衰竭或右心衰竭的發生,嚴重影響老年患者生活質量,并威脅生命〔3,14〕。臨床使用纖支鏡肺泡灌洗可在直視狀態下看清患者病灶情況,針對性清除氣道內炎性分泌物,稀釋痰液,并促進其排出,幫助患者呼吸道通暢,提高肺功能,對肺炎治療有較好療效〔15,16〕。目前,臨床上常采用抗感染結合胸部物理療法的策略針對性治療重癥肺炎。胸部物理治療指的是選擇性使用叩擊、霧化療法、胸壁振蕩或體位引流等操作,將黏性分泌物經小支氣管引流到大支氣管,然后及時進行清除,從而有效降低患者氣道阻力,進一步恢復正常肺功能的一種臨床治療手法〔17〕。

本研究結果表明,高頻胸壁振蕩排痰儀通過氣流使得胸壁產生震蕩、擠壓,能有效改變呼吸道分泌物物理性質,使得黏液松弛,再聯合纖支鏡肺泡灌洗,能更有效促進患者機體內部更深位置痰液排出,與王俊等〔18〕、唐永林等〔19〕研究結果相一致。FEV1常用于判斷通氣功能障礙及損害程度,PEF能反饋呼吸肌的力量及氣道是否存在阻塞,而FVC是測定呼吸道有無阻力的重要指標〔20〕。PaO2是指物理溶解于動脈血中氧分子所產生的壓力,是反映患者呼吸狀況的一個關鍵指標。PaCO2是溶解于動脈血中二氧化碳分子產生的壓力,其高低程度直接受呼吸作用調節。兩者高低可反映呼吸作用調節能力。本研究結果表明,聯合高頻胸壁振蕩理療能改善患者呼吸功能情況,提高患者PaO2水平,分析其原因,可能是因為高頻胸壁振蕩理療與纖支鏡肺泡灌洗的聯合使用可更有效降低患者呼吸道阻力,降低肺阻塞發生概率,進而改善患者呼吸功能。與李菁等〔21〕研究結果相一致。且有研究發現〔22〕,高頻胸壁振蕩在改善患者呼吸功能同時,能降低患者疼痛程度,且在拍背咳痰過程中,患者舒適度增加,能提高患者依從性。此外WBC、CRP及sTREM-1是反映炎癥反應的關鍵指標〔23〕,本研究發現,高頻胸壁振蕩理療與纖支鏡肺泡灌洗聯合使用在控制炎癥反應上也具有更顯著的優勢。

綜上,高頻胸壁振蕩理療聯合纖支鏡肺泡灌洗能有效改善老年重癥肺炎咳嗽咳痰、肺部濕啰音等臨床癥狀,促進痰液排出,提高臨床療效,同時增強患者肺功能及血氣狀態的改善程度,調節機體炎癥因子水平,促進患者盡早康復。