低分子肝素鈣治療老年肝硬化門靜脈血栓的療效和出血性并發(fā)癥的風險

何偉 田水林 施衛(wèi)兵

(1六安市中醫(yī)院肝病科,安徽 六安 237006;2安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院感染科肝病科)

肝硬化為慢性肝病,是由一種或多種原因?qū)Ω闻K產(chǎn)生進行性損害所致,而失代償期肝硬化為肝病晚期,臨床常對該疾病患者采用手術治療,但手術治療會使機體血流動力學發(fā)生改變,術后血小板、纖維蛋白含量升高,均會導致門靜脈血栓形成〔1〕。若不及時對肝硬化門靜脈血栓患者采取有效的治療措施,其極易產(chǎn)生出血性并發(fā)癥,如上消化道出血,嚴重者還會發(fā)生失血性休克。臨床常對該疾病患者采用抗凝溶栓治療,利伐沙班片是以往最常使用的抗凝藥物,雖然對患者病情歸轉(zhuǎn)具有一定作用,但長期服用該藥物會產(chǎn)生不良反應,治療效果欠佳〔2,3〕。肝硬化患者多數(shù)為老年人,老年患者基礎性疾病較多,機體耐受度較差,因而對藥物選擇要求性更高。低分子肝素鈣在多種疾病門靜脈血栓的預防與治療中均有良好治療效果,其可提高門靜脈血栓的再通率,但關于該藥物在失代償期肝硬化患者中的應用效果并未有研究加以證實〔4〕。本文擬分析低分子肝素鈣治療老年肝硬化門靜脈血栓患者的療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年3月至2022年3月于六安市中醫(yī)院接受治療的80例老年肝硬化門靜脈血栓患者。對照組41例,其中男21例,女20例;年齡60～79歲,平均(67.85±6.02)歲;門靜脈血栓發(fā)生部位:門靜脈左支7例,門靜脈右支10例,主干19例,脾靜脈5例。觀察組39例,其中男20例,女19例;年齡60～82歲,平均(66.54±5.55)歲;門靜脈血栓發(fā)生部位:門靜脈左支6例,門靜脈右支11例,主干18例,脾靜脈4例。兩組一般資料無明顯差異(P>0.05)。

1.2納入、排除標準 納入標準:與《肝硬化腹水及相關并發(fā)癥的診療指南》〔5〕中的診斷標準相符,且經(jīng)影像檢查、實驗室指標等綜合診斷后確診為肝硬化;合并門靜脈血栓;年齡≥60歲;臨床資料完整。排除標準:血小板>300×109/L;國際標準化比值(INR)2～3;凝血酶原時間(PT)>15 s;合并肝細胞癌等其他器官的惡性腫瘤;接受治療前2 w使用過抗凝藥物治療;存在消化道出血病史;隨訪期間失去聯(lián)絡。

1.3方法 所有患者實施常規(guī)治療指導:使用保肝藥物對肝功能進行保護,提醒其多臥床休息,飲食以蛋白質(zhì)、高熱量和富含維生素的食物為主,對鈉鹽的攝入進行限制,給予利尿藥利尿;提醒酒精性肝硬化患者需絕對戒酒,給予病毒性肝硬化患者有抗病毒指征者予抗病毒藥物治療。對照組在常規(guī)治療指導的基礎上采用利伐沙班片抗凝治療:指導患者口服利伐沙班片15 mg,口服,2次/d(拜耳醫(yī)藥保健有限公司進口藥品注冊證號:H20140132),持續(xù)治療3個月。觀察組在常規(guī)治療指導的基礎上采用低分子肝素鈣治療:向患者腹部皮下注射5 000 IU低分子肝素鈣注射液(深圳賽保爾生物藥業(yè)有限公司,國藥準字H20060190,規(guī)格:1 ml∶5 000 IU),1次/d,持續(xù)治療3個月。

1.4觀察指標 (1)肝功能:于治療前、治療后3個月抽取患者靜脈血5 ml,行乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝后充分混勻,經(jīng)高速離心后取上清液檢測總膽紅素(TBil)、白蛋白(Alb),3 000 r/min離心10 min,檢測儀器為SIMENS Atellica 全自動生化分析儀;于治療前、治療3個月后取患者指尖血,檢測INR,檢測儀器為德國西門子公司,型號:Acuson Nx3 Elite。(2)門靜脈系統(tǒng)指標:于治療前、治療3個月后檢測患者門靜脈主干流量和脾靜脈流量,檢測儀器為彩色多普勒超聲儀(德國西門子公司,型號:Acuson Nx3 Elite),同時記錄其門靜脈血栓體積。(3)隨訪指標:對患者進行為期3個月的隨訪,每月通過電話隨訪的方式了解其身體恢復情況,提醒其一旦發(fā)現(xiàn)黑便或嘔血需立即回院治療,記錄其在隨訪期間的門靜脈血栓再通情況。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后肝功能指標比較 兩組治療前TBil、Alb及INR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組TBil水平低于治療前,Alb及INR高于治療前,且觀察組TBil水平低于對照組,Alb及INR高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組治療前后肝功能指標比較

2.2兩組治療前后門靜脈系統(tǒng)指標比較 兩組治療前門靜脈主干流量、脾靜脈流量及門靜脈血栓體積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,兩組門靜脈主干流量、脾靜脈流量高于治療前,門靜脈血栓體積低于治療前,且觀察組門靜脈主干流量、脾靜脈流量高于對照組,門靜脈血栓體積低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),見表2。

表2 兩組治療前后門靜脈系統(tǒng)指標水平

2.3兩組隨訪指標比較 觀察組門靜脈血栓再通率〔97.44%(38/39)〕顯著高于對照組〔82.93%(34/41);χ2=4.675,P=0.031〕。

3 討 論

門靜脈血栓是肝硬化患者的常見伴發(fā)疾病,隨著肝硬化程度增加,該疾病發(fā)生風險也會有所增加。門靜脈血栓會引起門靜脈高壓,不僅會導致食管靜脈破裂出血,還會引起消化道出血〔6〕。據(jù)研究,血小板計數(shù)增加是門靜脈血栓形成的獨立危險因素,因此,臨床治療肝硬化門靜脈血栓患者的主要方法是抗凝治療〔7〕。研究發(fā)現(xiàn),低分子肝素鈣是常用的溶栓藥物,在預防和治療深靜脈血栓形成中發(fā)揮了非常重要的作用,該藥物通過抑制凝血因子Ⅹa預防和治療血栓形成〔8〕,但目前臨床對該藥物在治療門靜脈血栓中的效果研究較少,且該疾病發(fā)病群體多為老年人,老年患者因為身體功能下降等因素的影響,在用藥選擇方面要求高于中青年,因而探討該藥物在老年肝硬化門靜脈血栓患者的治療效果對提高老年患者用藥合理性具有良好促進意義。

TBil、Alb是反映機體肝功能的主要指標,INR可反映機體凝血功能,本研究結(jié)果提示,低分子肝素鈣可改善患者肝功能和凝血功能。低分子肝素鈣進入患者體內(nèi)產(chǎn)生溶栓效果后,可促使其腸道缺血缺氧狀態(tài)獲得改善,同時肝臟功能恢復還可促進Alb合成〔9,10〕。低分子肝素鈣在對機體的促凝過程產(chǎn)生抑制的同時,也可對纖溶系統(tǒng)進行激活,對照組采用利伐沙班片治療僅能發(fā)揮抗凝作用,主要是通過對凝血酶和血栓的形成進行抑制,對凝血功能影響作用不大,因此該組的INR水平低于觀察組。

肝硬化患者肝組織纖維環(huán)會對肝血竇造成擠壓,引起血管發(fā)生反應性改變,促使門靜脈血流阻力增加,同時門靜脈管徑較寬,會使血液的流動速度減緩,促進門靜脈血栓形成〔11〕。本研究結(jié)果提示,低分子肝素鈣可改善門靜脈血栓程度。因為低分子肝素鈣能對凝血因子Ⅹa的活性進行抑制,令內(nèi)源性、外源性凝血途徑所致的血液凝固性風險得到有效控制,從而影響機體整體凝血情況,產(chǎn)生抑制血栓形成的作用〔12～15〕。另外,該藥物不僅生物利用度高,抗凝效果良好,而且可激活組織纖溶酶原激活因子,令纖維蛋白溶解過程增加,有效緩解門靜脈高壓癥狀,加快血栓溶解,最終令門靜脈主干流量、脾靜脈血流量增加〔16,17〕。利伐沙班片在預防血栓形成方面具有良好效果〔18〕,但溶栓效果較差,因而對于已經(jīng)形成的血栓溶解能力較弱,因此觀察組采用低分子肝素鈣治療后的門靜脈系統(tǒng)指標水平優(yōu)于對照組。

本研究結(jié)果提示,低分子肝素鈣在治療老年肝硬化門靜脈血栓中預后效果良好。因為該藥物可以促進肝硬化患者高凝狀態(tài)的改善,且能激活纖溶系統(tǒng),通過皮下注射可讓藥物快速進入血液,其發(fā)揮抗凝作用的速度比口服利伐沙班片快,有利于門靜脈血栓再通率的提高〔19～21〕。門靜脈血栓再通后,門靜脈高壓癥狀能獲得明顯好轉(zhuǎn)。