血栓抽吸術聯合冠狀動脈內注射尼可地爾治療NSTEMI患者PCI術中慢血流/無復流的效果及對心肌微灌注、近期預后的影響

肜云鵬陳豫賢代聚平周曄

(南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院心血管內科一病區,河南 南陽 473000)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)屬于冠狀動脈病變并嚴重狹窄、易損斑塊糜爛導致急性血栓的疾病,伴或不伴血管收縮、微血管栓塞,繼而造成冠狀動脈血流減少或心肌細胞缺血,尤其是老年NSTEMI患者癥狀不典型、診斷延誤、冠狀動脈病變程度嚴重,可能合并其他臟器功能異常〔1〕。經皮冠狀動脈介入(PCI)是治療NSTEMI等病變的常用策略,但術中球囊的擴張及旋磨旋切可損傷內皮、導致血栓微栓子阻塞了微血管而引起缺血再灌注損傷,最終誘發心律失常癥狀。慢血流或無復流定義為行PCI術時除外血管狹窄、夾層、血栓、痙攣等機械性梗阻,在開通國際標準化比值(INR)后冠狀動脈前向血流出現明顯減慢或完全無血流現象,嚴重影響患者預后及治療效果〔2〕。血栓抽吸術可減少血管遠端微血栓,因此能在一定程度上減少慢血流/無復流發生率。尼可地爾有硝酸鹽類特征,有舒張外周血管、增加冠狀動脈血供、改善微循環、提高心肌灌注、缺血預處理、抗心律失常作用及減少缺血再灌注損傷等功能,常用于治療冠心病中心絞痛,目前也用于治療或預防慢血流/無復流現象〔3〕,然而目前多數研究報道了尼可地爾在STEMI中對慢血流/無復流有良好預防效果,關于血栓抽吸術聯合尼可地爾在NSTEMI中的應用較少報道。本文分析血栓抽吸術聯合冠狀動脈內注射尼可地爾治療NSTEMI患者PCI術中慢血流/無復流效果及對心肌微灌注、近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性選取2020年4月至2022年6月南陽醫學高等專科學校第一附屬醫院收治的120例老年NSTEMI患者。患者均自愿參與本研究,簽署知情同意書。納入標準:有心前區疼痛癥狀,持續時間在30 min以上;血清酶改變符合急性心肌梗死;于心電圖上未見ST段抬高,僅表現為ST段壓低或T波倒置,臨床診斷為NSTEMI,且年齡61～77歲,平均(67.74±6.85)歲;擬擇期行PCI術。排除標準:心源性休克或急性STEMI患者;腎衰竭或需予以急診PCI患者;存在惡性腫瘤或短期進展性病變者;存在尼可地爾使用禁忌證者。依據在PCI術前冠脈內注射藥物不同分為研究組(n=58,術前應用尼可地爾)、對照組(n=62,術前應用硝酸甘油)。兩組性別、年齡等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2研究方法

1.2.1藥品及試劑 替格瑞洛片(華潤雙鶴藥業股份有限公司,國藥準字H20223190,規格:90 mg),阿司匹林腸溶片(河北瑞森藥業有限公司,國藥準字H20173209,100 mg),阿托伐他汀鈣片(國藥準字H20213068,遼寧鑫善源藥業有限公司,20 mg),低分子肝素鈣注射液(國藥準字H20060191,深圳賽保爾生物藥業有限公司,1.0 ml∶5 000 AXa單位),替羅非班(國藥準字H20090328,魯南貝特制藥有限公司,50 ml∶12.5 mg),注射用尼可地爾(國藥準字H20120069,北京四環科寶制藥有限公司,規格:12 mg)。

1.2.2PCI治療 基礎治療:先行積極的抗心肌缺血、抗凝、抗血小板治療,合理應用抗血小板藥、抗凝藥、β受體阻滯藥、硝酸酯類藥物、非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑,擇期根據病情決定冠狀動脈造影和血管重建治療。入院后口服替格瑞洛180 mg、阿司匹林300 mg及阿托伐他汀40 mg,術中予以低分子肝素抗凝,采用Seldinger法穿刺橈動脈/股動脈予以冠狀動脈造影術。血栓抽吸過程依據《冠狀動脈血栓抽吸臨床應用專家共識》〔4〕規范操作,通過橈動脈鞘置入6F指引導管,經皮冠狀動脈腔內成形術(PTCA)鋼絲閉塞冠狀動脈遠端,再送入血栓抽吸導管及注射器,經熒光標記確認導管位置,自近至遠予以負壓抽吸,重復3次,后選擇合適球囊予以擴張,沿抽吸導管向冠狀動脈內推注替羅非班10 μg/kg,3 min注射完畢,常規開展PCI術。

1.2.3術中藥物治療 術中在導絲或球囊經過罪犯血管后,研究組沿抽吸導管于冠狀動脈內注射尼可地爾4 mg+0.9%氯化鈉10 ml的混合液,對照組采用同樣方法推注硝酸甘油200 μg,再置入支架。

1.3觀察指標 對比兩組慢血流/無復流發生率;在術前(PCI術前,且未使用尼可地爾)、術后1 w清晨采集3 ml的外周靜脈血,離心分離血清,酶聯免疫吸附試驗測定心肌損傷指標心肌肌鈣蛋白(cTn)I、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP);比較兩組心肌微灌注、心肌梗死溶栓血流幀數(cTFC),參照文獻〔5〕經甲基異腈類化合物(99mTc-MIBI)心肌灌注顯像評估心肌微灌注,cTFC量化標準為冠狀動脈注藥后首次與PCI完畢時測得顯影幀數(以左前降支的cTFC/1.7作為校正幀數);術前、術后1 w予以心臟彩超檢查,記錄左室舒張末期內徑(LVEDD)、室壁運動記分指數(WMSI)、左室射血分數(LVEF);出院后隨訪3個月對比近期預后,記錄主要不良心血管事件(MACE)發生情況。

1.4統計學處理 采用SPSS20.0軟件進行χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、重復測量方差分析及LSD-t檢驗。

2 結 果

2.1兩組慢血流/無復流發生情況比較 研究組慢血流/無復流發生率(5.17%)明顯低于對照組(17.74%;χ2=4.594,P=0.032)。

2.2兩組心肌損傷相關指標對比 術后1 w研究組的cTnI、CK-MB及NT-proBNP均較術前明顯升高,且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組心肌損傷相關指標對比

2.3兩組心功能指標比較 術前兩組LVEDD、WMSI、LVEF無明顯差異(P>0.05);術后1 w,研究組LVEDD明顯低于對照組,LVEF明顯高于對照組(P<0.05),兩組WMSI無明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組心功能指標比較

2.4兩組心肌微灌注情況比較 術后2、3個月,研究組心肌灌注缺損評分明顯低于對照組(P<0.05);兩組術后1 w心肌灌注缺損評分差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。冠狀動脈給藥后及PCI結束前研究組cTFC分別為(37.15±3.86)、(26.54±2.73)幀,均明顯低于對照組〔(48.54±4.97)、(42.15±4.36)幀;t=13.954、23.320,均P<0.05〕。

表4 兩組心肌微灌注情況比較分)

2.5兩組MACE發生情況比較 研究組術后3個月內MACE發生率(10.34%,其中靶血管再次重建2例、再發急性心肌梗死、惡性心律失常、肺水腫、死亡各1例)低于對照組(25.81%,靶血管再次重建5例、再發急性心肌梗死、死亡各3例、惡性心律失常、急性心力衰竭各2例、肺水腫1例;χ2=4.785,P=0.029)。

3 討 論

慢血流或無復流的病理生理學較復雜,目前提出的可能機制有血栓及斑塊碎片形成的遠端栓塞、內皮功能障礙、缺血性損傷、再灌注損傷及個體對微血管功能障礙易感性〔6〕。老年NSTEMI患者PCI術中可出現慢血流/無復流〔7〕,目前應用的新型血栓抽吸裝置如抽吸導管能顯著減少無復流發生,促進心肌恢復灌注,且抽吸導管操作也較簡單〔8〕。尼可地爾有擴張冠脈微血管、增加冠脈血流等作用〔9〕,血栓抽吸聯合尼可地爾治療NSTEMI患者對其PCI術中慢血流/無復流的影響值得深入研究。

在老年NSTEMI患者中慢血流/無復流的發生與微血栓栓塞/血管功能障礙、缺血再灌注損傷及個體異常等因素有關聯,PCI術過程中微血栓形成多數是球囊擴張或支架植入過程中血栓碎片/血管粥樣斑塊破裂的微小顆粒進入血管微循環,繼而導致慢血流/無復流。本研究與郭麗霞等〔10〕報道的尼可地爾干預組患者術中無復流發生率(2.3%)、圍術期出現心肌損傷率(5.9%)低于對照組(4.4%、8.7%)的結果相似,表明血栓抽吸聯合尼可地爾治療可減輕NSTEMI患者PCI術中慢血流/無復流現象,尼可地爾屬于有硝酸酯作用的ATP敏感性鉀通道開放劑,其能緩解患者心臟前后負荷,也可開放血管平滑肌上鉀-腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)通道而減少鈣超載,減少心律失常發生率。

PCI術中心肌血流灌注與心功能恢復受到影響〔11〕。cTnI、CK-MB為評估心肌損傷程度標志物,其中cTnI為一種心肌特異性蛋白,參與心肌細胞收縮及舒張,是心肌損傷敏感而有力的標志物,可預測不良心臟事件。NT-proBNP為心室對容量負荷或壓力負荷的反應刺激而分泌的神經激素,其半衰期為120 min且易檢測,常用于診斷心力衰竭。王秋瑤〔12〕發現,血栓抽吸聯合尼可地爾可改善STEMI患者急診PCI術中cTnI、CK-MB及NT-proBNP水平,田彩霞等〔13〕發現,預防性注射尼可地爾給藥后患者的NT-proBNP、CK-MB、cTnI及LVEDD、WMSI、LVEF均較對照組改善更優。本研究結果與上述報道有相似之處,表明血栓抽吸聯合冠脈內注射尼可地爾能減輕老年NSTEMI患者在PCI術中心肌損傷,促進其心功能恢復。血栓抽吸中借助負壓抽吸原理物理性地清除罪犯血管內的梗死物質,減輕血栓負荷,避免遠端栓塞,利于心肌微灌注的恢復〔14〕;此外抽吸過程中靶部位給藥能促進藥物局部作用,效果較好,也可減少用藥量及不良反應〔15〕。本研究中聯合應用尼可地爾治療后心肌損傷、心功能改善更好,原因為尼可地爾治療慢血流現象的機制主要為經過ATP敏感鉀通道方式,抑制鈣離子內流,避免鈣離子外流,舒張微血管并改善其功能〔16〕;尼可地爾不僅可開放血管平滑肌上ATP敏感鉀通道,且經開放心肌細胞膜上線粒體內ATP敏感鉀通道,從而預防慢血流〔17〕。線粒體內ATP敏感鉀通道開放時,鉀離子內流增多,可引起線粒體膜內外電勢差降低,鈣離子內流驅動力小,因此鈣離子內流減少,避免鈣超載;此外鉀離子內流增多可導致線粒體滲透壓上升,線粒體基質舒張,容積增多,線粒體呼吸和能量生成增多,繼而緩解能量不足,維持心肌正常功能,提高其耐缺氧能力,因此心肌灌注恢復效果較好〔18〕。因此老年NSTEMI患者PCI術前予以冠狀動脈內注射尼可地爾能有效改善冠狀動脈微循環,增加心肌血流灌注,減少無復流發生,保護心功能。

心肌灌注缺損評分、cTFC均能反映心肌灌注水平,數值越大表明患者心肌灌注越差,本研究結果與楊樹涵等〔19〕的報道相符,證實血栓抽吸聯合冠脈內注入尼可地爾可明顯改善NSTEMI患者心肌微灌注。老年NSTEMI患者在PCI術中應用血栓抽吸導管能清除梗死冠狀動脈內的血栓,較好顯示病變部位形態、遠端血供情況,避免術者在早期未充分了解冠脈遠端血供的情況下反復擴張球囊而損傷大血管,因此其近中期臨床效果良好〔20〕。尼可地爾為鉀通道激活劑,其可有效擴張冠狀動脈并增加其血流灌注量,該藥也可經激活鉀離子通道,擴張小血管〔21〕。劉安恒等〔22〕也報道早期應用尼可地爾可有效預防PCI術中慢血流的發生,并降低心肌梗死面積,減少住院時間。

MACE為老年NSTEMI患者預后不良主要原因,可用于評估患者近遠期預后〔23〕。蘇永才等〔24〕發現,血栓抽吸術可顯著減少超急性期STEMI患者介入治療過程中冠脈慢血流/無復流現象發生,同時血栓抽吸組MACE(心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭)發生率(16.67%)顯著低于常規PCI組(42.31%)。本研究中,相比于對照組,研究組術后3個月內MACE發生率有減少趨勢,考慮是因為更規范有效的治療及護理使不良心血管事件減少。尼可地爾為新型血管擴張劑,有硝酸酯類作用及獨特的ATP敏感性鉀離子通道開放作用,冠狀動脈內注射尼可地爾后,藥物能迅速到達冠狀動脈微血管內,短時間內使冠狀動脈微血管擴張,增加其血流量,繼而有效治療冠狀動脈慢血流,減少PCI術后早期MACE風險,改善其預后〔25〕。當然本研究隨訪時間較短,且研究樣本量小,為單中心研究,后期值得進一步擴大樣本量及開展多樣本量分析。

綜上,血栓抽吸與冠脈內注射尼可地爾聯合可較好減輕老年NSTEMI患者PCI術中慢血流/無復流,提高其心功能,改善心肌微灌注與近期預后。