總產程超過24 小時產婦的高危因素及母嬰結局分析

陸奕含，王激雯，孫悅，馮閏潤，韓玉斐，宋珍珍，孫瑩，戴輝華，陳醒*

總產程即為分娩的全過程，指開始出現規律宮縮至胎兒及胎盤娩出的過程，可分為3 個部分，第一產程又稱宮頸擴張期，第二產程又稱胎兒娩出期，第三產程又稱胎盤娩出期。產程管理對保證母嬰安全至關重要，規范及個體化的產程管理是改善母嬰結局的主要途徑。我國早期沿用的產程管理模式是由FRIEDMAN 在1954 年提出的［1］，該模式受到世界上的廣泛認可，但近年來的臨床實踐中發現，由于孕婦分娩年齡增長、體力勞動的減少、分娩鎮痛的廣泛應用，既往的產程管理模式已不適合臨床。2014 年，中華醫學會婦產科學分會產科學組在綜合國內外文獻資料，參考美國國家兒童保健和人類發育研究所（NICHD）、美國婦產科醫師學會（ACOG）、美國母胎醫學會（SMFM）等提出的相關指南及專家共識［2-3］基礎上，發布了《新產程標準及處理的專家共識（2014）》［4］，以指導我國的產程管理臨床實踐。既往認為，總產程＞24 h 可診斷為滯產，將導致不良妊娠結局，但《新產程標準及處理的專家共識（2014）》中并沒有強調滯產的定義。新產程模式下，要求盡量減少產程的干預，極大放寬了產程時限，因此總產程＞24 h 的產婦數量較前增多。本研究就總產程＞24 h 的產婦展開分析，評估導致總產程延長的高危因素及母嬰結局，以期為更好地指導臨床工作，個體化管理產程，減少母嬰不良結局的發生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2022 年在南京醫科大學第一附屬醫院產科正規產檢并順利分娩的產婦135 例為研究對象。按照總產程時長是否＞24 h 將產婦分為觀察組（總產程＞24 h，40 例）和對照組（總產程≤24 h，95 例）。納入標準：（1）單胎妊娠；（2）足月分娩；（3）初產婦；（4）按照《新產程標準及處理的專家共識（2014）》管理產程。排除標準：行剖宮產分娩。本研究已通過南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會審批（倫審號：2023-SR-362），且患者均知情同意。

1.2 研究方法 收集并記錄產婦的臨床資料，分析并比較對照組和觀察組的相關指標。

1.2.1 一般情況 年齡、BMI、分娩孕周、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、新生兒體質量。

1.2.2 分娩情況 第一產程時長、第二產程時長、第三產程時長、總產程時長、是否分娩鎮痛、是否分娩干預（包括：地西泮靜脈注射、哌替啶肌肉注射、間苯三酚、催產素加強宮縮、人工破膜）。

1.2.3 母嬰結局 是否發生產時發熱、羊水污染、會陰側切、陰道助產、宮頸裂傷、產后出血、人工剝離胎盤、胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒轉新生兒重癥監護病房（NICU）。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。計量資料經正態性檢驗后，符合正態分布的以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic 回歸分析探討產婦總產程＞24 h 的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 兩組產婦年齡、BMI、分娩孕周、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病及新生兒體質量比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組母嬰一般情況比較Table 1 Comparison of general data of maternal and infant in the two groups

2.2 分娩情況 兩組產婦第三產程時長比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦第一產程、第二產程、總產程時長均長于對照組，分娩鎮痛率及分娩干預率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組產婦分娩情況比較Table 2 Comparison of labor conditions between the two groups

2.3 產婦總產程＞24 h 影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以產婦總產程是否＞24 h 作為因變量（賦值：總產程＞24 h=1，總產程≤24 h=0），以表1、表2 中P＜0.1 的臨床高危指標BMI（賦值：實測值）、分娩孕周（賦值：實測值）、新生兒體質量（賦值：實測值）、分娩鎮痛（賦值：否=0，是=1）為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，以上指標均不是產婦總產程＞24 h 的影響因素（P＞0.05），見表3。

表3 產婦總產程＞24 h 影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of labor over 24 hours

2.4 母嬰結局 兩組產婦產后出血、人工剝離胎盤及新生兒窒息發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦產時發熱、羊水污染、會陰側切、陰道助產、宮頸裂傷及胎兒窘迫、新生兒轉NICU 發生率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。觀察組新生兒轉NICU 9 例：新生兒血氧飽和度低4 例，呼吸急促5 例，均預后良好。

表4 兩組母嬰結局比較〔例（%）〕Table 4 Comparison of maternal and fetal outcomes between the two groups

3 討論

2014 年，中華醫學會婦產科學分會產科學組發布了相關指南，其中不再強調滯產的定義，主張在母嬰條件允許的情況下，盡量減少產程的干預，導致總產程＞24 h 的產婦數量較前增多。雖然不再強調滯產的定義，但產程時間過長仍有可能導致母嬰不良結局的發生，為了評估產程延長對母嬰結局的影響，本研究分析了總產程＞24 h 產婦的影響因素及母嬰結局，以進一步規范指導產程管理。

本研究分析比較了對照組與觀察組產婦及新生兒的一般情況，包括產婦的年齡、BMI、分娩孕周、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病情況、新生兒體質量，發現兩組比較均沒有統計學差異，且Logistic 回歸分析提示這些因素均不是導致總產程＞24 h 的高危因素。KHALIFA等［5］選取174 例BMI 正常的女性及164 例BMI 偏高的女性進行對比，發現BMI偏高且順利經陰道分娩的女性，新生兒出生體質量明顯增加，第一產程、第二產程顯著延長，導致絨毛膜羊膜炎、宮頸裂傷、切口感染的風險增加，新生兒轉NICU率升高。本研究結果與之并不相同，而申南等［6］的研究結果顯示，總產程＞24 h 與≤24 h的兩組產婦年齡、分娩孕周、BMI、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、胎膜早破、是否引產比較，差異均沒有統計學意義，本研究結果與之一致。

既往研究表明，雖然分娩鎮痛極大地緩解了孕婦的痛苦，但顯著增加了第二產程延長的發生率，從而導致一系列母嬰不良結局，如絨毛膜羊膜炎、宮頸裂傷、產后出血等，新生兒轉NICU 發生率升高，新生兒短期不良結局發生率高［7-10］。申南等［6］的研究充分證實分娩鎮痛是導致總產程＞24 h 的危險因素。而在本研究中，雖然觀察組的分娩鎮痛率明顯高于對照組，但進行多因素Logistic 回歸分析后發現其并不是導致總產程＞24 h的影響因素。考慮有可能是本研究選擇的樣本數較少導致的選擇偏倚，需要進一步探究。臨床中仍舊應該對分娩鎮痛后的產程管理給予高度重視，尤其是第二產程的管理。另外本研究結果顯示，觀察組的分娩干預率明顯高于對照組，考慮在實際的產程管理中，為了減少產程延長對母嬰潛在的風險，醫生及助產士常會采取積極的干預措施，與既往的研究結果相符［6］。

本研究探討了總產程＞24 h 初產婦的圍生期結局。本研究結果顯示，兩組產婦產后出血、人工剝離胎盤發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦產時發熱、羊水污染、會陰側切、陰道助產、宮頸裂傷發生率均高于對照組（P＜0.05）。分析其原因，產程延長，因此發生發熱、羊水污染、胎兒窘迫可能性增加。出現異常情況后，應積極地干預，分娩干預率、陰道助產率、會陰側切率常隨之升高，與MATTA 等［11］的研究結果一致。2016 年閆思思等［12］的研究表明，產程延長并不增加產后出血發生率。同樣，本研究結果提示產后出血和人工剝離胎盤發生率無明顯差別。可能是因為產程延長，在胎兒娩出后立即預防性使用促宮縮藥物，極大地減少了產后出血和人工剝離胎盤的發生率。也有研究發現，在新產程模式下，總產程＞24 h 的產婦產后并發癥發生率均無明顯改變［13］。本研究結果顯示，兩組均未發生新生兒窒息，觀察組胎兒窘迫、轉NICU 發生率均高于對照組（P＜0.05）。觀察組新生兒轉NICU 9 例：新生兒血氧飽和度低4 例，呼吸急促5 例，均預后好并于1 周內出院。因此，產程延長雖然導致羊水污染、胎兒窘迫發生率升高，但并不影響圍生兒預后及結局，與既往研究結論一致［6，12-17］。

綜上所述，本研究表明，在新產程管理模式下，產程時限增加，產婦產時發熱、羊水污染、會陰側切、陰道助產、宮頸裂傷及胎兒窘迫、新生兒轉NICU 的發生率升高，產后出血、人工剝離胎盤及新生兒窒息發生率無明顯統計學意義，這提示婦產科醫生在新產程管理模式下，當產程＞24 h，應嚴密觀察產程進展情況，加強干預，積極促進產程，對癥治療，保證孕婦的精神及心理狀態，做好助產準備及新生兒復蘇準備，減少母嬰不良結局的發生。

作者貢獻：陸奕含提出主要研究目標，負責研究的構思與設計，研究的實施，撰寫論文；王激雯、孫悅負責表的繪制與展示；馮閏潤、韓玉斐、宋珍珍負責數據的收集與整理及數據統計學分析；孫瑩、戴輝華進行論文的修訂；陳醒負責文章的質量控制與審查，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。