肺癌消化道轉移3 例并文獻回顧△

王少純，杜君華，張葉欽，王水利

陜西省人民醫院呼吸與危重癥一科，西安 710068

肺癌病死率居惡性腫瘤之首[1]，50%初次確診的肺癌患者已發生遠處轉移[2]。肺癌常見的遠處轉移部位有腦、肝臟、腎上腺及骨骼[3]。文獻報道，肺癌消化道轉移病例相對少見[4]，但尸檢發現肺癌消化道轉移的發生率為0.2%～11.9%[2,5-6]，與報道存在差異。本文報道肺癌消化道轉移3 例并結合文獻進行總結分析。

1 病歷資料

病例1，男性，82 歲，基礎病包括慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2018 年9 月5 日因咳嗽氣短較平時加重行胸部CT 示：左肺上葉團塊狀軟組織密度影，不除外新生物，左側胸膜增厚，左側胸腔積液（圖1A）。入院查腫瘤標志物示：癌胚抗原70.94 ng/ml，神經元特異性烯醇化酶21.72 ng/ml，細胞角質蛋白19片段抗原21-1 14.50 ng/ml，糖類抗原125 104.40 U/ml，鱗狀細胞癌相關抗原2.65 ng/ml。入院后行支氣管鏡檢查，鏡下可見左肺上葉前段管腔黏膜腫脹狹窄，分嵴增寬，可見少許結節樣增生（圖1B）。于左肺上葉前段行支氣管鏡活檢，病理示：中分化鱗狀細胞癌，免疫組化細胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6（+）、p40（+）、p63（+）、CK7（-）、甲狀腺轉錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）（-）、Napsin A（-）、Ki-67 指數10%（圖1C）。腹部+泌尿系+腹膜后淋巴結超聲示：肝囊腫，右側腎上腺區結節樣低回聲影，膀胱壁稍毛糙，前列腺Ⅰ°增大并鈣化，膽、胰、脾、雙腎、雙側輸尿管聲像圖未見明顯異常。顱腦MRI 示：雙側側腦室旁及半卵圓中心白質脫髓鞘改變并多發腔梗，部分病變已軟化，腦萎縮。患者未行正電子發射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT 檢查。因患者高齡，基礎疾病較多，心肺功能均較差，無法耐受化療等治療，建議行免疫治療或靶向治療，家屬表示拒絕。入院后給予抗感染、改善心功能等對癥支持治療后癥狀減輕出院。2018 年9 月28 日患者氣短再次加重，再次住院行胸部CT 示左側胸腔積液量較前明顯增多，給予胸腔閉式引流術及改善心功能等對癥治療后癥狀明顯減輕。2018 年10 月4 日患者出現右下腹疼痛，疼痛進行性加重，立位腹平片提示小腸梗阻，腹部CT 示腹腔多發腸管擴張伴多發氣液平，考慮腸梗阻可能。給予胃腸減壓、暫禁飲食等治療，患者腹痛進行性加重，急診行剖腹探查術，探查見距回盲部約50 cm 處小腸可見腫瘤性病變，約2 cm×3 cm，浸透全層，致局部腸腔狹窄，并與其近端約20 cm 處小腸粘連成團。狹窄近端小腸擴張積液，遠端小腸及結腸空虛，行小腸部分切除吻合術。術后病理示：小腸低分化癌，傾向鱗狀細胞癌，腫瘤侵及小腸壁全層，脈管內見癌栓，上下端未見癌（圖1D）。術后僅給予中藥輔助抗腫瘤、對癥治療。2018 年11 月5 日患者突發心臟呼吸驟停死亡。

圖1 病例1相關檢查結果

病例2，男性，67 歲，2019 年3 月于陜西省武警總醫院體檢，胸部CT 示：右肺上葉尖后段占位性病變，縱隔淋巴結腫大（圖2A）。2019 年5 月20 日就診于西安交通大學第一附屬醫院，行胸部增強CT 示：右肺上葉尖后段不規則軟組織腫塊，增強掃描呈漸進性不均勻強化，考慮周圍型肺癌。行CT引導下經皮右上肺穿刺活檢，病理示：小塊低分化癌，片內結構結合免疫組化染色提示腺癌。2019年5 月30 日于第四軍醫大學唐都醫院行肺癌根治術治療，術中見：右肺上葉后段可觸及約3 cm×3 cm×3 cm 包塊，質硬，第4、7、11 組可見腫大淋巴結。術后病理：①（右）肺（上）葉周圍型惡性腫瘤，結合組織學特點及免疫學表型特征符合腺癌，腫瘤組織未侵及胸膜；②支氣管殘端未見腫瘤組織；③另送（第4 組）淋巴結（2/2）查見轉移癌，支氣管旁淋巴結（0/1）、第11 組淋巴結（0/1）、第9 組淋巴結（0/1）、第7a組淋巴結（0/2）及第7b組淋巴結（0/1）均未查見轉移癌。免疫組化：CK18（+）、CK7（+）、Napsin A（+，部分細胞）、Ki-67（+，約10%）、CK5/6（-）、p63（-）、p40（-）、突觸素（synapsin，Syn）（-）、嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）（-）、CD56（-）、TTF-1（-）、表面活性蛋白-B（surfactant protein-B，SP-B）（-）、波形蛋白（vimentin）（-）、S-100（-）、CD34（-）。患者因無法耐受放化療，僅給予對癥支持治療。腹部CT 未見明顯轉移病灶，患者未行PET/CT 檢查。2019 年6 月27 日因腹痛于陜西省武警總醫院查腹部CT 示：下腹部部分小腸區團塊狀略高密度影，其以上近段小腸腸管積液擴張并多發氣液平。2019 年7 月5 日行全腹部增強CT示：盆腔區域6 組小腸內類橢圓形軟組織樣低密度影，呈不均勻輕度強化，中心少量積液壞死，腸內對比劑溶液呈偏流改變，考慮盆腔6 組小腸占位性病變，小腸腺瘤不除外（圖2B）。2019 年7 月17 日于陜西省人民醫院行手術治療，術中見小腸距回盲部約40 cm 處有一約6 cm×5 cm×4 cm 粘連團塊，質韌。術后病理：（小腸）中分化腺癌，浸透全層，脈管內見癌栓，上、下端未見腫瘤組織。腸系膜淋巴結1/1 枚見腫瘤轉移，見腫瘤結節1 枚（圖2C）。免疫組化：CK7（+）、CK20（+）、絨毛蛋白（villin）（-）、尾型同源盒2（caudal type homeobox 2，CDX2）（-）、TTF-1（-）、Napsin A（-）、CD31 及CD34 提示脈管癌栓、S-100 未提示神經侵犯、Ki-67 指數約60%。術后患者無法耐受放化療，給予對癥治療。既往無吸煙史及特殊家族史。結合患者病史肺癌（右側周圍型腺癌）T2N2M1期并小腸轉移診斷明確，給予對癥治療后好轉出院，目前一般情況良好。

圖2 病例2相關檢查結果

病例3，男性，60歲，2020年11月23日因頭暈入院，行胸部CT 示：左肺門飽滿并左肺下葉局部支氣管狹窄，右肺中葉及左肺多發微小結節，縱隔內多發腫大淋巴結。入院查腫瘤標志物示：癌胚抗原9.30 ng/ml，神經元特異性烯醇化酶70.90 ng/ml，細胞角質蛋白19 片段抗原21-1 6.14 ng/ml，胃泌素釋放肽前體（gastrin- releasing peptide precursor，proGRP）508.00 pg/ml。糞便隱血試驗陽性。行支氣管鏡檢查示：左肺上葉管口后壁黏膜增厚，下葉背側段增生物阻塞，基底段增生物阻塞，管腔狹小。支氣管鏡活檢病理示：左肺下葉小細胞癌（圖3A）。免疫組化：p63（-）、p40（-）、CK5/6（-）、CK7（-）、Napsin A（-）、TTF-1（+）、Syn（+）、CgA（-）、CD56（+）、白細胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）（-）、Ki-67 指數約80%。全身PET/CT檢查示：左肺下葉近肺門處高代謝腫塊并左肺下葉少許阻塞性肺炎，符合惡性（T4N3M1期）可能，左頜下、左鎖骨區、縱隔雙肺門、腹腔內、腹膜后多發淋巴結轉移，雙肺多發小結節，考慮轉移，左額頂葉、右頂葉、雙側半卵圓中心及左側丘腦區結節伴高代謝，考慮轉移，雙側腎上腺轉移，全身多發骨轉移，升結腸及左下局部小腸腸壁增厚，伴高代謝，考慮轉移（圖3B、圖3C）。患者一般狀況較差，體力狀況評分﹥3 分，不能耐受化療，遂給予口服安羅替尼治療，但隨后患者出現咯血，停藥。2020年12 月15 日患者出現腹痛，再次行全腹CT 平掃+增強掃描示：①肝內多發稍異常強化影，考慮轉移；②胰腺頭頸部飽滿并弱強化影，考慮轉移；③雙腎多發稍低密度影，雙側腎上腺區團塊影，考慮轉移，另左腎中部楔形低密度區，腎梗死可能；④腹腔內及腹膜后、雙側髂血管旁多發腫大淋巴結，考慮轉移；⑤升結腸管壁水腫增厚，左中腹局部小腸腸壁增厚，增強掃描強化明顯，考慮轉移可能。患者及家屬放棄治療，自動出院。

圖3 病例3相關檢查結果

2 討論

有報道指出，從診斷出肺癌胃腸道轉移至死亡的平均時間為130 天，提示預后不良[2]。但也有文獻報道1 例肺癌小腸轉移患者因腸穿孔行外科手術治療，與此同時肺部原發病灶行手術切除治療，術后5 年患者依然生存，且疾病無進展。內科醫師應該意識到：小腸轉移患者也需要行手術治療，因為小腸轉移很可能會導致腸穿孔等危及生命的并發癥。對于某些肺癌患者，通過對原發和轉移病灶的切除和及時治療，可以使患者實現長期生存[7]。因此，通過對肺癌消化道轉移的早期發現及適當的干預治療，患者是可以從中受益的[8]。

肺癌消化道轉移的部位較多，根據文獻報道，可以發生胃轉移[9]、十二指腸轉移[10]、膽道轉移[11-12]、結腸轉移[13]、肛周轉移[14]、直腸轉移[14]和小腸轉移[15-16]，甚至可以發生多部位的同時轉移[17]。其中，最常見的是小腸轉移，其發病率在不同研究中也不同，尸檢發現肺癌消化道轉移發生率為13.7%（58/423），其中小腸轉移為4.7%（20/423）[15]，也有研究表明，小腸轉移的發生率高達10.7%（46/431）[16]。肺癌消化道轉移最常見的胃腸道癥狀為腹痛、出血、穿孔、腸梗阻，最常見的病理類型為腺癌[18]。消化道轉移被認為是經脊髓靜脈的血行播散或者淋巴結播散而導致的，從腸系膜或者腹膜后穿過膈肌而來[19]，但也可能與肺癌患者含有肺癌細胞的痰液進入消化道有關，這將是未來研究的方向。

目前報道的肺癌消化道轉移的發生率較低，但真正的發生率高于現有報道[20]，甚至有可能遠高于現有報道，原因主要有以下幾點。①肺癌消化道轉移患者的臨床癥狀不典型：現有的肺癌消化道轉移報道中以小腸轉移病例較多，主要與小腸轉移患者通常臨床癥狀較為明顯（穿孔、梗阻、出血）易于發現關系密切，而結腸等其他部位轉移患者癥狀常較隱匿[7]，易被誤認為化療等治療后的消化道不良反應，易被忽視。因此肺癌患者應注意胃腸道癥狀，以避免忽視及漏診肺癌消化道轉移[21]。尤其是糞便隱血試驗陽性時臨床醫師更應該提高警惕[22]，病例3 初次糞便隱血試驗為陽性，提示在初次確診的患者中評估消化道轉移的重要性。②現有檢測方法靈敏度較低：腹部CT 等影像學檢查在發現消化道轉移初期靈敏度較低，且肺癌消化道轉移與原發性消化道腫瘤臨床癥狀無明顯差異，內鏡檢查不能明確診斷，必須依靠組織病理學檢查加以鑒別[23]。對于臨床醫師，應尤其重視腸道腫瘤的病理來源。③對于初次確診的肺癌患者，醫師會常規安排進行相關檢查以評估有無顱腦、骨骼、腹腔實質臟器的轉移，但不常規進行腹腔空腔臟器（消化道）轉移的評估，在一定程度上影響肺癌消化道轉移的診斷率。有文獻報道，1 例肺癌患者在初次診斷時，PET/CT 顯示左上腹局部代謝增強，然而腹部CT 和消化道內鏡檢查均未發現異常，患者行肺部原發病灶切除術后3 個月內發現消化道轉移[7]。該病例一定程度上提示，PET/CT 檢查的應用在肺癌消化道轉移的早期診斷中發揮了重要作用，尤其對于那些沒有臨床癥狀的肺癌消化道轉移患者，PET/CT 檢查可以明確診斷[24]。因此，在對初次確診的原發性肺癌患者的全身評估中，臨床醫師應該選擇合適的檢查方式，重視對腹腔空腔臟器的評估。