雙側后入路腰方肌阻滯復合全身麻醉在腹腔鏡宮頸癌根治術患者中的應用△

張明德，張志軍，劉現紅

安陽市人民醫院1麻醉手術部，2婦產科，河南 安陽 455000

腹腔鏡宮頸癌根治術是宮頸癌重要的治療方式，應用較為廣泛，能有效切除病變組織，效果確切。但腹腔鏡宮頸癌根治術的手術切除范圍較廣，創傷相對較大，疼痛相對較重，術后免疫功能、胃腸道功能會受到較大影響[1]。目前，單純全身麻醉是腹腔鏡宮頸癌根治術的首選麻醉方式，但所用全身麻醉藥物劑量較大，引起的應激反應相對較大，可能加重了手術對患者免疫功能、胃腸功能的影響[2]。術后的免疫抑制、胃腸功能障礙可能會增加感染、膿毒血癥等并發癥的發生風險，不利于患者恢復[3]。因此，優化麻醉方案以減輕對患者免疫功能的影響較為重要，有利于腹腔鏡宮頸癌根治術患者的術后恢復。神經阻滯聯合全身麻醉能減少圍手術期的全身麻醉藥物劑量，成為臨床較為推崇的麻醉方式[4]。其中，腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）常用于下腹部手術，雙側后入路QLB操作相對簡單，且不易引起并發癥[5]，但該麻醉方式用于腹腔鏡宮頸癌根治術中的效果尚不明確。本研究探討雙側后入路QLB 復合全身麻醉在腹腔鏡宮頸癌根治術中的應用效果，為后續優化麻醉方案提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月至2021 年1 月安陽市人民醫院行腹腔鏡宮頸癌根治術的88 例宮頸癌患者。納入標準：①符合《宮頸癌及癌前病變規范化診療指南（試行）》[6]中關于宮頸癌的診斷標準，經病理學檢查確診；②TNM 分期為ⅠA2～ⅡA2 期；③接受腹腔鏡宮頸癌根治術治療；④美國麻醉醫師協會分級[7]為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②合并凝血功能或血小板異常；③既往盆腔手術史；④對本研究所用麻醉藥物過敏。采用隨機數字表法將88 例宮頸癌患者分為研究組和對照組，每組44 例，對照組患者采用全身麻醉，研究組患者采用雙側后入路QLB 復合全身麻醉。對照組患者年齡31～67 歲，平均（37.96±4.72）歲；未絕經27 例，已絕經17 例；已育31 例，未育13 例；腫瘤直徑3.11～5.43 cm，平均（3.95±0.43）cm；病理類型：鱗狀細胞癌38 例，腺癌6 例；TNM 分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期19 例。研究組患者年齡26～67 歲，平均（38.21±4.57）歲；未絕經29例，已絕經15例；已育32例，未育12 例；腫瘤直徑3.02～5.50 cm，平均（3.91±0.42）cm；病理類型：鱗狀細胞癌35 例，腺癌9 例；TNM 分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期21 例。兩組患者年齡、腫瘤直徑和TNM 分期等基線特征比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

對照組患者采用全身麻醉。麻醉誘導前：患者取側臥位，使用便攜式超聲檢查儀，設置探頭頻率為3～6 MHz，于肋緣、髂嵴間掃描，顯示腰方肌，穿刺針注射0.9%氯化鈉溶液以確認針尖位置，注射20 ml 的0.9%氯化鈉溶液。快速麻醉誘導：靜脈注射0.01 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚注射液、0.4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液、0.6 mg/kg 羅庫溴銨注射液、2.5 mg/kg 丙泊酚中/長鏈脂肪乳注射液。經口置入氣管導管進行通氣，設置通氣頻率為12～20 次/分鐘，潮氣量8～12 ml/kg。麻醉維持：持續輸注3～5 mg/（kg·h）丙泊酚、0.05～0.20 μg（kg·h）注射用鹽酸瑞芬太尼；間斷輸注0.3 mg/kg 羅庫溴銨，若血壓、心率變化超過基礎值的20%，則靜脈推注5 μg 舒芬太尼以穩定血流動力學。手術結束前10 min 停用丙泊酚、瑞芬太尼。

研究組實施雙側后入路QLB 復合全身麻醉，全身麻醉方法同對照組，穿刺確認針尖位置后，注射20 ml 的0.375%鹽酸羅哌卡因注射液，超聲檢查確認成功阻滯后再取另一側臥位以同樣的方法進行阻滯。

1.3 觀察指標和評價標準

①比較兩組患者的手術相關指標，包括術中出血量、手術時間、首次排氣時間、住院時間。②比較兩組患者麻醉和蘇醒相關指標，包括舒芬太尼使用量、自主呼吸恢復時間、蘇醒時間、拔管時間。③術前和術后1 天，抽取兩組患者2 ml 空腹靜脈血，離心，采用流式細胞儀檢測兩組患者的T 淋巴細胞亞群指標，包括CD3+、CD4+。④比較兩組患者的并發癥發生情況，包括惡心嘔吐、頭暈、寒戰等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0 軟件對所有數據進行統計分析，計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料均經Shapiro-Wilk 正態性檢驗符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；研究組患者首次排氣時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 麻醉和蘇醒相關指標的比較

研究組患者舒芬太尼使用量明顯低于對照組，自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表2）

表2 兩組患者麻醉、蘇醒相關指標的比較

2.3 T 淋巴細胞亞群的比較

術前，兩組患者CD3+、CD4+水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后1 天，兩組患者CD3+、CD4+均低于本組術前，研究組患者CD3+、CD4+水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者T 淋巴細胞亞群的比較

2.4 并發癥發生情況的比較

研究組患者并發癥總發生率為6.82%（3/44），低于對照組患者的25.00%（11/44），差異有統計學意義（χ2=5.436，P=0.020）。（表4）

表4 兩組患者的并發癥發生情況[n（%）]

3 討論

腹腔鏡宮頸癌根治術是宮頸癌患者的重要治療方式，也是主要的根治方法，療效確切。但手術創傷和全身麻醉都會引起應激反應，導致嚴重的內環境紊亂，可能影響患者的免疫功能、胃腸道功能等，增加術后感染風險，導致腫瘤擴散[8]。因此，選擇合適的麻醉方案、減輕應激反應對腹腔鏡宮頸癌根治術患者尤為重要。

軀體神經阻滯是多模式鎮痛的重要內容，隨著可視化技術的發展，逐漸廣泛用于手術治療中，使軀體神經阻滯復合全身麻醉彌補了單純全身麻醉的不足，在圍手術期麻醉中的作用尤為重要[9]。QLB 部位較深，椎旁擴散較好，可獲得較好的麻醉效果，同時可以通過超聲引導和穿刺針降低穿刺風險[10]。本研究比較兩組患者的手術相關指標發現，兩組患者手術時間、術中出血量均無明顯差異；研究組患者首次排氣時間、住院時間均短于對照組。說明雙側后入路QLB 不會增加術中出血量或延長手術時間，但是能促進胃腸道功能恢復，加快恢復。可能是由于雙側后入路QLB 在人體腰方肌后側注射麻醉藥物進行阻滯，離腹腔臟器較遠，對胃腸道功能的影響較小[11]；而且，QLB 能減少全身麻醉藥用量，減輕對胃腸道的影響，促進術后胃腸道功能恢復，縮短住院時間[12]。本研究結果顯示，研究組患者舒芬太尼使用量明顯低于對照組，自主呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間均明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。表明雙側后入路QLB 能減少全身麻醉藥物劑量，有利于患者蘇醒。人體腰大肌附近有豐富的神經，QLB 應用于腹腔鏡宮頸癌根治術中時，由于阻滯部位周圍有大量筋膜，麻醉藥物的吸收較為緩慢，能延長麻醉藥物作用時間，減少其他麻醉藥物劑量[13]。QLB 能使麻醉藥物在椎旁間隙擴散，發揮明顯的麻醉阻滯作用，達到較好的鎮痛效果，改善蘇醒質量[14]。此外，QLB 減少全身麻醉藥物用量能減輕患者代謝負擔，從而縮短蘇醒、拔管時間等[15]。

T淋巴細胞通過血液循環、淋巴循環流動，具有重要的免疫調節作用，與機體的免疫功能有關[16]。手術和麻醉藥物會引起應激反應，對機體免疫功能產生抑制作用，引起T 淋巴細胞亞群CD3+、CD4+水平變化[17]。本研究結果顯示，術后1 天，兩組患者CD3+、CD4+均低于本組術前，研究組患者CD3+、CD4+水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。表明雙側后入路QLB 復合全身麻醉、單獨全身麻醉均會影響機體免疫功能，但雙側后入路QLB 可以減輕對免疫功能的影響。這可能是因為QLB 阻斷了傳入刺激，阻滯交感神經興奮傳遞，抑制神經遞質的分泌，減輕了遞質對其作用于靶位上的免疫細胞的影響，從而減輕了對免疫功能的影響[18]。同時，QLB 復合全身麻醉能更有效阻斷軀體神經、交感神經對傷害性刺激的傳導，達到更好的鎮痛鎮靜效果，減輕應激反應，降低對免疫功能的抑制，從而減小CD3+、CD4+水平的波動[19]。此外，本研究結果顯示，研究組患者并發癥總發生率為6.82%，低于對照組患者的25.00%，差異有統計學意義（P﹤0.05）。表明雙側后入路QLB 利于減少并發癥的發生，可能與QLB復合全身麻醉方案減少全身麻醉藥物使用劑量有關[20]。但本研究存在一定的局限，未設置亞組分析討論雙側后入路QLB復合全身麻醉對腹腔鏡宮頸癌根治術患者的影響，后續應擴大樣本量繼續進行深入研究。

綜上所述，雙側后入路QLB 復合全身麻醉不會增加術中出血量或延長手術時間，但能縮短恢復時間，減少麻醉藥物劑量，有利于患者蘇醒，對免疫功能的影響相對較小，并發癥發生率低。