基于中醫處方法與模型圖理解補陽還五湯治療缺血性中風的配伍思想?

孫藝凡,蔡明陽,陳香云,譚 雯,佟海英,劉珍洪,楊 楨△

(1.北京中醫藥大學中醫學院,北京 100029;2.北京中醫藥大學中醫腦病研究院,北京 100700;3.國家中醫藥管理局腦病中醫證治重點研究室,北京 100700)

補陽還五湯源于清代醫家王清任的《醫林改錯》,是《方劑學》中理血劑的代表方,主治氣虛血瘀之中風證,癥見半身不遂,口眼斜,語言謇澀,口角流涎,小便頻數或遺尿失禁,舌暗淡、苔白,脈緩無力[1]。臨床多用于缺血性中風后遺癥的治療[2]。本文旨在從現代醫學角度出發,以血液運行的生理病理為切入點,探討補陽還五湯證與缺血性中風的對應關系,并歸納概括其核心病機,圍繞補陽還五湯“活血化瘀”的基本治療法則,運用中醫處方法,拆分該方劑的治法與配伍思想為5個獨立又相互關聯的部分,分析其中的藥物應用規律。

1 補陽還五湯是體現王清任活血化瘀法的代表方

王清任善用活血化瘀法,治療以血瘀為主證的各類疾病有其鮮明的學術特點。他創立瘀血學說,提出補氣活血和逐瘀活血兩大治療原則。在治法上根據瘀血的不同部位給予針對性治療,如立通竅活血湯治療頭面、四肢、周身血管血瘀之癥;立血府逐瘀湯治療胸中血府血瘀之癥;立膈下逐瘀湯治療肚腹血瘀之癥[3]。補陽還五湯是其創制的活血化瘀方劑中頗具代表性的名方,運用桃仁、紅花、赤芍等活血藥物的同時,配伍大量黃芪補氣以活血,創新性地將補氣與活血之法結合運用,進一步豐富和擴展了活血化瘀的治法內涵。現如今,該方劑仍是臨床治療血瘀證的常用基礎方,且療效顯著。截至2022年4月9日,在中國知網(CNKI)中以“補陽還五湯”為主題詞共檢索到數據7329條,在以上結果中以“活血”為主題詞又檢索出5930條數據,占數據總量的80%以上,提示補陽還五湯的現代科學研究中,以活血化瘀為側重的機制探索占據重要地位。以上結果充分說明補陽還五湯是體現王清任活血化瘀法的代表方。

2 血瘀是缺血性中風的核心病機

中風又稱卒中,是以猝然昏仆,或不經昏仆而見半身不遂、口舌歪斜、語言謇澀或不語、偏身麻木為典型表現的病證[4],屬中醫四大疑難癥之首[5]。早在《黃帝內經》中就載有“中風”的病名,自漢代起,為表示病變部位和病情輕重的不同,中風有了中經、中絡、中臟、中腑之分。按病因來講,唐宋以前多以外因立論,認為“內虛邪中”;宋元時期又偏重內因致病,劉河間認為“心火暴盛”,李東垣提出“正氣自虛”,朱丹溪主張“濕熱生痰”,從外因向內因有了較大的轉變。王清任在前人認識的基礎上,通過臨床觀察和分析,認為中風的發生發展與全身氣血的運行密不可分,“半身不遂,虧損元氣,是其本源”“元氣既虛,必不能達于血管,血管無氣,必停留而瘀”[6],認為元氣虛損而導致的血液瘀滯是中風發生的關鍵。當今臨床將中風分為缺血性中風和出血性中風兩大類,缺血性中風通常只影響受阻動脈附近的腦組織,出血性中風由于出血及顱內壓增高,往往會影響整個大腦,缺血性中風在臨床中風發病中占大部分[7]。補陽還五湯主治的氣虛血瘀之中風證有兩個基本特征,一是發病較為緩慢,二是癥狀僅表現為半身不遂、口眼歪斜、語言不利、口角流涎,并無劇烈頭痛和明顯神志障礙,與缺血性中風的癥狀特征較契合。補陽還五湯證根據癥狀表現可等同于現代醫學的缺血性中風,隨著當今醫學對疾病的認識更加清晰,已知缺血性中風最常見的原因是腦血栓和腦栓塞,可以說血瘀就是其核心病機。

血液是構成人體和維持人體生命活動的基本物質之一,脈管則是相對密閉的管道系統,血液必須在脈中運行才能發揮它的生理效應[8],維持血液在脈中正常運行需要以下條件:氣的固攝與推動作用(氣力),脈管壁具有一定的彈性,這種彈性可進一步轉化為力,加上心臟的泵血能力,合而為推動血液運行的動力,統稱為“氣力”;血脈中有充足的血液,以保證其流速;血液質量良好,即血液的清濁黏稠程度適中;脈管完好與通暢。這些條件共同構成了血液在脈中正常運行的生理,模型示意圖見圖1。

圖1 血液運行的生理狀態模型示意圖

血液運行失常出現的病理變化包括:脈管壁彈性的強弱以及心臟泵血功能的增減會對氣力產生直接的影響,氣力增大可以出現陽證、熱證、實證等,脈象則表現為緊脈、滑脈、實脈、長脈等,氣行則血行,氣虛則血瘀,氣力減小不足以推動血液運行,則會造成血液流動的滯緩;血量的變化可多可少,在人體生命活動過程中,血無時無刻不在消耗,故血量具有天然向虛的傾向;血液黏度低會導致血液自脈中滲出,血液黏度過高則血行滯緩,造成“血瘀”,也可形成瘀點、瘀斑、瘀塊,游離于脈中或沉積在血管壁上,形成“瘀血”,增大血液運行的阻力,或完全堵塞血管使得血脈不通;脈管管腔的狹窄會使血液運行的阻力增大,脈道破潰會使血液滲出脈外。缺血性中風的核心病機為血瘀,根據上述血液運行的病理變化可以解釋為氣力不足、血液減少、血液黏度過高、血栓阻塞、管腔狹窄等幾方面綜合作用的結果,模型示意圖見圖2。

圖2 血液運行的病理狀態模型示意圖

3 補陽還五湯集多種活血化瘀法于一體

補陽還五湯由生黃芪四兩、歸尾二錢、赤芍一錢半、地龍一錢、川芎一錢、桃仁一錢、紅花一錢組成,全方共計7味藥。基于缺血性中風“血瘀”這一核心病機,以證候為中心,運用中醫處方法對該方的治法與方藥配伍思想做一梳理[9],本方看似藥味簡單,實則組方用意頗有法度,是集多種活血化瘀的治法于一體的經典方劑,且藥物之間的作用層層遞進、環環相扣,現分述如下,模型示意圖見圖3。

圖3 補陽還五湯治法與方藥配伍模型示意圖

3.1 補氣行血法

方中重用生黃芪為君,體現了補氣行血的配伍思想。氣屬陽、血屬陰,氣為血之帥,血為氣之母,二者互根互用,氣的推動作用是血液于脈中周流運轉的先決條件,氣旺則血行,不致發生瘀血,氣虛則血行緩滯,由虛致瘀。黃芪歷來為補氣圣藥,有炙黃芪和生黃芪之分,炙黃芪守而不走,多用于補脾肺之氣,生黃芪走而不守,補益之中尚有宣通之力,可內外皆達,故方中用生黃芪四兩來峻補氣分,使氣旺血行,陰陽相貫,營衛相和,瘀去絡通。研究表明,對于血液流變學及血流動力學的異常,黃芪可以改善紅細胞的運動功能,降低全血黏度,且其本身具有良好的強心功能,可增加血液流動的原動力,減輕微循環血液留滯,減少外周阻力,使組織血流量增加,從而增加缺血區的供血能力,同時黃芪可能通過調控Sema3E/PlexinD1和Sema4D/PlexinB1途徑相關基因表達來促進腦梗后血管新生及改善血腦屏障受損[10-12],這與黃芪補氣以行血的作用相吻合。

3.2 補血法

方中歸尾、川芎、赤芍的運用集中體現了補血以行血活血的配伍思想。無虛不致瘀,氣虛與血虛都可導致血瘀,脈中血充則行,血少則瘀。血液充足,外達皮肉筋骨,內至臟腑,血脈和利,方可運行不息。無水而舟易停,脈中血少,脈道不利,血行滯澀,脈中血液易凝固成瘀,瘀血或游離于脈管或停留在管壁,會進一步阻礙血液運行,使血行更為澀滯。又因血有天然向虛的傾向,針對血證的治療當以補血法為基礎,通過補血來增加血容量從而增加血管內的血液流速,使新血生舊血去。補血法的代表方為四物湯,調理一切血證是其所長,補陽還五湯中歸尾、川芎、赤芍3味藥,即四物湯去熟地黃變化而來,王清任去熟地黃之意圖為恐防其滋膩之性加重瘀血。此3味藥中含有多種發揮作用的有效成分,如當歸多糖、阿魏酸、芍藥苷、毛蕊花糖苷、沒食子酸、川芎內酯等[13-16],其補血的作用機制可從促進骨髓造血、改善外周血象及修復受損紅細胞、修復肝損傷等多角度進行闡釋[17-20]。除歸尾、川芎、赤芍3味藥有直接補血作用外,以補氣為主的黃芪又具有間接補血作用,“以有形之血不能自生,生于無形之氣故也”[21],黃芪除補氣行血外還可補氣生血,另黃芪與當歸二藥配伍又為著名補血劑當歸補血湯,研究表明當歸補血湯具有促進造血、保護血管內皮、調節免疫等作用[22-24]。

3.3 活血法

活血法是針對“血瘀”這一病理變化而言的,可理解為通過降低血液黏度來恢復血液的正常運行。前述以補血為主的歸尾、川芎、赤芍同樣也具有活血作用,當歸味甘而厚,補血效佳,其氣輕而辛,用歸尾而不用歸身,取其補中有動、行中有補、補血和血而不傷血之意;川芎辛香走竄,有“血中氣藥”之稱,可上達巔頂,下達血海,補血的同時又能活血行氣;再者,選用赤芍而不用白芍,更增其活血之力,使得此3藥既有補血之功,亦有行血之效,補血的同時又兼顧了活血,現代藥理學研究表明,當歸、川芎、赤芍可以升高紅細胞變形指數、降低全血高切黏度及血細胞聚集指數、抑制凝血,從而改善血液流變學,在穩定微循環和防治動脈粥樣硬化方面也有顯著作用[25-26]。

方中桃仁、紅花的運用體現了活血破血的配伍思想,桃仁質重,善通血膈、破血,紅花質輕,善活血潤燥,二者表里相配、上下兼顧,諸瘀皆除,共奏活血之功[27]。此二藥是王清任所創制多種活血化瘀方劑中的核心藥物組成部分,也是現代臨床上最為常用的活血藥對,其配伍使用最早出自《醫宗金鑒》中的桃紅四物湯,之所以稱其破血,是因為其活血效用強勁,較歸尾、川芎、赤芍更有針對性,它們廣泛應用于多種血瘀證的治療,臨床中常“桃紅”一起書寫,現代藥理學研究表明,桃仁、紅花可通過調節血脂、降低全血黏度、抗凝血、抑制血小板聚集、保護血管內皮、改善血液流變學,進而達到抑制動脈粥樣硬化斑塊的形成以及防治血栓的目的[28-29],由此發揮活血破血作用。臨床常把桃仁、紅花的功效通稱為活血化瘀,實際上“活血”與“化瘀”不可完全等同[30],此種說法是不嚴謹的,兩者強勁的活血作用僅稱“活血破血”更為合適,還未到化瘀的層面。

3.4 化瘀法

唐容川在《血證論》中提出“瘀血不去,新血不生”[31],化瘀可以說是治血之要。方中地龍這一味藥物是化瘀法的代表,地龍又名蚯蚓,其藥用早在《神農本草經》中就有記載[32],化瘀法是針對“瘀血”這一病理狀態而言的,“瘀血”較“血瘀”有著程度上的遞進,它既是“血瘀”的病理產物,又是一種致病因素[33],化瘀法與活血法也有著治法上的不同,如果說桃仁、紅花所代表的活血法是使黏滯的血瘀變得稀薄,地龍的化瘀功效則是溶化游離在血管中或沉積在管壁的瘀點、瘀斑、瘀塊,從而疏通血脈。現代研究表明,地龍具有抗凝血及溶栓的雙重功效,含有的蚓激酶是其有效成分之一,臨床常用于心腦血管的溶栓治療,可糾正纖溶系統,既可以降解纖維蛋白原與纖維蛋白直接發揮作用,還可通過提高組織型纖溶酶原激活物的活性并增加其釋放來間接發揮作用,此外,在抑制血小板黏附和聚集的同時還能避免出血,其效果優于華法林和肝素[34-36]。

3.5 通絡法

地龍善于鉆穴松土,有走竄搜剔的特殊生理特點,且其色紅,有肉無骨而中空似脈絡,根據古人取類比象的思維方式而認為其有通經活絡之功[37-38]。《中華人民共和國藥典》中記載地龍具有清熱定驚、通絡、平喘、利尿的功效[39]。除化瘀外,方中地龍的運用所體現的第2種治法則是通絡法,針對的是血液運行的通道,即血管脈絡。現代研究表明,地龍有舒張平滑肌的功效,平滑肌分布于人體的各個部位,如血管壁、呼吸道、腸道、膀胱等,舒張氣管上的平滑肌可產生平喘的作用[40],相應的,舒張血管上的平滑肌會使緊繃的血管壁松弛,狹窄的管腔擴張則血液運行的阻力減小,血行更為通暢。王清任創制的身痛逐瘀湯用于治療“濕入于血管”的痹證,地龍的通絡功效同樣發揮著不可或缺的作用。

4 結語

補陽還五湯全方雖只有7味藥,但在藥物配伍上可謂是面面俱到,同時兼顧了補氣行血、補血、活血、化瘀、通絡5個層面,各個藥物之間的作用層序分明又環環相扣,將活血化瘀之法體現得淋漓盡致,也充分發揮了中藥藥簡力專以及一專多能的治病優勢。盡管王清任本人及其著作《醫林改錯》在醫學界的評價褒貶不一,并伴隨有諸多爭議,但瑕不掩瑜,他為中醫發展所作出的貢獻是毋庸置疑的,尤其在關于氣血的理論以及臨床實踐方面,他所創制的活血化瘀法及配套方劑現仍為廣大醫務工作者所常用,補陽還五湯就是其中之一。本文運用了中醫處方法對補陽還五湯的病機、立法以及組方配伍思路進行梳理與探討,并繪制相關模型示意圖將抽象概念具象化。一方面從現代醫學角度對血瘀中風的發病基礎和“活血化瘀”的治法內涵進行闡釋,另一方面從藥理學層面揭示補氣藥及活血化瘀通絡藥在方中的應用價值,以期為補陽還五湯這一經典名方在教學中提供新的思路,在中風及腦血管疾病的臨床治療中發揮更重要的作用。