輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石的效果探討

曹 凡，劉 強

（1.新疆阿克蘇地區中醫醫院，新疆 阿克蘇 843000；2.新疆生產建設兵團第二師庫爾勒醫院，新疆 庫爾勒 841000）

上尿路結石是臨床泌尿外科常見的病癥類型。有研究指出，上尿路結石極易誘發鈍痛或絞痛等不適癥狀，同時可伴有膀胱刺激征，例如血尿、尿頻尿痛等，病情嚴重者甚至會發生尿路梗阻、腎功能障礙[1]。早期有效清除結石可促進上尿路結石患者生活質量的提升，改善其預后。傳統開放手術極易導致患者出現腎實質損傷、大出血、術后感染等并發癥。現階段，此類手術已逐漸被經皮腎鏡碎石術與輸尿管硬鏡鈥激光碎石術所取代，但這兩種手術的效果仍不夠理想。隨著相關技術的持續改進，輸尿管軟鏡逐漸被用于上尿路結石的治療中。其操作靈活度也越來越高，在其輔助下，手術視野更佳（可獲取清晰的解剖圖像），對患者腎實質及周圍組織的創傷得以減少，可使治療安全性及結石清除率大大提升，降低手術并發癥的發生風險。有研究指出，對上尿路結石患者施行鈥激光碎石術可顯著提升手術療效及臨床排石率[2]。本文對2019 年1 月至2021 年1 月新疆阿克蘇地區中醫醫院收治的80 例上尿路結石患者進行研究，旨在探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石的效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月新疆阿克蘇地區中醫醫院收治的80 例上尿路結石患者作為研究對象。采用隨機數表抽樣法將其分為試驗組（40 例）與對照組（40 例）。試驗組：男23 例，女17 例；年齡范圍20 ～65 歲，平均（35.62±12.23）歲；均為單側結石，直徑最小8 mm，最大33 mm，平均（19.63±5.79）mm；單純腎結石18 例，輸尿管上段結石15 例，腎結石并輸尿管上段結石7 例。對照組：男25 例，女15 例；年齡范圍20 ～64 歲，平均（34.55±11.57）歲；均為單側結石，直徑最小7 mm，最大32 mm，平均（18.75±6.23）mm；單純腎結石17 例，輸尿管上段結石16 例，腎結石并輸尿管上段結石7 例。兩組的基線資料符合均衡可比性原則（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 經CT 檢查及實驗室指標檢測確診為上尿路結石；具有手術適應證；充分了解治療方法及目的，并自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準 存在嚴重器質性疾病者；尿路解剖結構存在異常者；存在凝血功能障礙者。

1.3 方法

對照組進行經皮腎鏡取石術（PCNL），方法是：對患者進行麻醉，指導其取俯臥位。在腎區墊軟墊，將腹部墊起。通過B 超引導，經患側腋后線第11 肋間或第12 肋緣下，將18 G 穿刺針于目標腎盞后刺入。將針芯拔出，有尿液流出后準確置入斑馬導絲。將穿刺針退出，依次切開皮膚、皮下組織，建立經皮腎通道，并擴張至F18 ～F20。將輸尿管鏡準確插入腎盂內，使用灌注泵進行沖洗后，精確定位結石，并使用體外沖擊波將結石擊碎。沖洗出碎石，將殘余碎石取出。分別置入雙J 管、腎造瘺管，然后置入導尿管。試驗組進行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術，方法是：對患者進行麻醉，在輸尿管硬鏡的引導下將斑馬導絲經患側輸尿管口上行置入至腎盂或直抵輸尿管上段結石處。將硬鏡退出，將導引鞘準確合理置入，留置外鞘。準確置入輸尿管軟鏡，使其到達結石位置。連接鈥激光系統，將結石擊碎。沖洗出碎石，對于較大的碎石，可用套石籃將其取出。退出輸尿管軟鏡后，合理留置雙J 管和導尿管。術后2 ～4 周將雙J 管拔出。在為患者拔出導尿管時，使用利多卡因凝膠對其進行麻醉處理，以減輕其疼痛感。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術相關指標 統計并記錄兩組的術中出血量及住院時間。

1.4.2 炎性指標 在術前及術后2 h，使用全自動生化分析儀對患者的C 反應蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平及白細胞計數（WBC）進行檢測。

1.4.3 舒適度及疼痛評分 在術后1 d、3 d，采用舒適度評分法(BCS)、視覺模擬評分法(VAS) 對患者的術后舒適度及疼痛程度進行評估。

1.4.4 并發癥發生率及臨床排石率 統計并記錄兩組的并發癥（黏膜損傷、感染、發熱、腎輸尿管損傷等）發生率及臨床排石率。

1.4.5 不同體表面積殘余結石患者的取石成功率 統計并對比碎石后兩組中不同體表面積殘余結石患者的取石成功率。

1.5 統計學分析

在SPSS 23.0 軟件中錄入本次試驗的數據，并進行分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標的對比

相較于對照組，試驗組的術中出血量更少，住院時間更短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標的對比（± s）

表1 兩組手術相關指標的對比（± s）

組別 例數 術中出血量（mL）住院時間（d）試驗組 40 22.35±5.32 4.27±1.26對照組 40 62.28±9.36 5.72±1.83 t 值 23.456 4.127 P 值 0.000 0.000

2.2 兩組手術創傷相關指標的比較

在術前，兩組的CRP、PCT、WBC 水平相比無顯著差異（P＞0.05）。在術后2 h，試驗組的CRP、PCT、WBC 水平均優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術創傷相關指標的比較（± s）

表2 兩組手術創傷相關指標的比較（± s）

組別 例數 CRP（mg/L）PCT（μg/L）WBC（×109/L）術前 術后2h 術前 術后2h 術前 術后2h試驗組 40 3.91±0.82 7.18±1.62 0.72±0.18 1.48±0.37 7.92±1.63 9.42±3.13對照組 40 3.88±0.85 14.48±2.32 0.75±0.16 1.92±0.73 7.88±1.72 9.25±2.57 t 值 0.160 16.316 0.787 3.400 0.107 0.265 P 值 0.872 0.000 0.433 0.001 0.915 0.001

2.3 兩組舒適度及疼痛評分的比較

在術后1 d，試驗組的BCS 評分、VAS 評分分別為（2.55±0.51）分、（2.62±0.81）分，對照組的BCS評分、VAS 評分分別為（2.42±0.52）分、（5.48±1.23）分；兩組的BCS 評分相比無顯著差異（P＞0.05）；試驗組的VAS 評分優于對照組（P＜0.05）。在術后3 d，試驗組的BCS 評分、VAS 評分分別為（3.71±0.27）分、（0.78±0.25）分，對照組的BCS 評分、VAS 評分分別為（2.88±0.21）分、（2.32±0.65）分；試驗組的BCS評分、VAS 評分均優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組舒適度及疼痛評分的比較（分，± s）

表3 兩組舒適度及疼痛評分的比較（分，± s）

BCS 評分 VAS 評分術后1 d 術后3 d 術后1 d 術后3 d試驗組 40 2.55±0.51 3.71±0.27 2.62±0.81 0.78±0.25對照組 40 2.42±0.52 2.88±0.21 5.48±1.23 2.32±0.65 t 值 1.128 15.347 12.281 13.985 P 值 0.262 0.000 0.000 0.000組別 例數

2.4 兩組并發癥發生率及臨床排石率的對比

試驗組的并發癥發生率、臨床排石率分別為5.00%、97.50%，對照組的并發癥發生率、臨床排石率分別為25.00%、80.00% ；試驗組的并發癥發生率、臨床排石率均優于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥發生率及臨床排石率的對比[例（%）]

2.5 碎石后兩組中不同體表面積殘余結石患者取石成功率的對比

對照組進行碎石后殘余結石體表面積＜500 mm2的患者有10 例，殘余結石體表面積為500 ～800 mm2的患者有4 例。試驗組進行碎石后殘余結石體表面積＜500 mm2的患者有3 例，殘余結石體表面積為500 ～800 mm2的患者有2 例。在完成取石后，對照組殘余結石體表面積＜500 mm2的10 例患者中有5例患者取石成功，殘余結石體表面積為500 ～800 mm2的4 例患者中有3 例患者取石成功；試驗組殘余結石體表面積＜500 mm2的3 例患者和殘余結石體表面積為500 ～800 mm2的2 例患者均取石成功。試驗組殘余結石體表面積＜500 mm2的患者和殘余結石體表面積為500 ～800 mm2的患者其取石成功率均較對照組高（P＜0.05）。見表5。

表5 碎石后兩組中不同體表面積殘余結石患者取石成功率的對比[例（%）]

3 討論

上尿路結石治療不及時，將會嚴重損傷患者的腎臟、輸尿管。因此，選擇安全高效的治療方式對上尿路結石患者進行治療具有十分重要的意義[3]。現階段治療此病癥的方式較多，PCNL 可有效清除患者的上尿路結石，但術中出血量較大，操作難度較高，術中易損傷腎實質，從而可導致大出血、漏尿、感染性休克等并發癥。因此，其在臨床中的應用存在一定局限[4-5]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術具有手術創傷小、術后恢復快以及臨床排石率高等優勢，該術式可在輸尿管軟鏡的引導下準確定位結石，并將其有效清除，創傷小，術中出血少[6-8]。本研究的結果顯示，相較于對照組，試驗組的術中出血量更少，住院時間更短（P＜0.05）。提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石具有術中出血少、術后恢復快、住院時間短等優勢。本研究顯示，在術后2 h，試驗組的CRP、PCT、WBC 水平均優于對照組（P＜0.05）。提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術對患者機體的損傷更輕。分析其原因是該術式可經由人體自然腔道進行碎石、取石，不會損傷腎實質及腎盂黏膜。在術后3 d，試驗組的BCS 評分、VAS 評分均優于對照組（P＜0.05）。提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石可減輕患者術后的疼痛程度，提升其生理舒適度。試驗組的并發癥發生率、臨床排石率均優于對照組（P＜0.05）。試驗組殘余結石體表面積＜500 mm2的患者和殘余結石體表面積為500 ～800 mm2的患者其取石成功率均較對照組高（P＜0.05）。提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石可顯著提升臨床排石率及手術安全性，徹底清除患者體內殘余的結石。這與汪珂等[9]的研究結論一致。分析其原因如下：（1）輸尿管軟鏡比較柔軟，可經由輸尿管于泌尿系統腔道內進入人體，不必做手術切口，機體損傷程度較輕；輸尿管軟鏡末端具有可彎曲的特點，鏡頭可靈活調整，故術野良好，成像系統輔助臨床醫師在直視下進行操作可精準定位結石，并將其快速擊碎、取出。術中留置鏡鞘，使軟鏡進出比較便捷。對于結石較多但位置分散者，可避免多通道的建立，對腎盂內壓力具有良好的緩解作用，發生腎內反流的可能性較小，對感染的發生具有預防作用。（2）鈥激光可準確削切結石周邊，針對較小結石可實現直接粉末化處理。其組織穿透深度較淺，可減輕對輸尿管黏膜的損傷，且出血較少。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石具有創傷小、術中出血少、術后恢復快、疼痛輕、并發癥少、住院時間短、臨床排石率高等優勢。但本研究的樣本量較小，后續可增加研究樣本并延長隨訪時間，以對輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石的效果進行更加深入的探究。