重癥急性胰腺炎并發急性腎損傷的危險因素分析

李 彥，何正瓊，郭 萍，唐 進，鄧小東

（1.成都醫學院第二附屬醫院·核工業四一六醫院重癥醫學科，四川 成都 610051；2.成都大學附屬醫院重癥醫學科，四川 成都 610000 ；3.西昌市人民醫院重癥醫學科，四川 西昌 615000）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是臨床較為常見的消化系統疾病，其發病因素較多。重癥急性胰 腺 炎（Severe acute pancreatitis，SAP）患 者 會 出現繼發性感染、休克、腹膜炎等并發癥，若未及時治療，病死率極高。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是SAP 患者常見的并發癥之一。SAP 發生后，會引起嚴重的炎癥反應，導致微循環障礙，加重氧化應激反應，進而可導致AKI 的發生[1]。研究指出，對不良因素進行有效控制可顯著降低SAP 患者不良事件的發生率[2]。SAP 并發AKI 后缺乏理想的治療方式與手段，目前治療難度較高，患者大多預后不佳，且存在較高的死亡風險。為積極控制患者病情的發展，需要進一步了解其并發AKI 的危險因素[3]。基于此，本研究選擇核工業四一六醫院、成都大學附屬醫院、西昌市人民醫院2019 年1 月至2022 年1 月收治的SAP患者100 例進行研究，以期探討SAP 并發AKI 的危險因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇核工業四一六醫院、成都大學附屬醫院、西昌市人民醫院2019 年1 月至2022 年1 月收治的SAP患者100 例進行研究。納入標準：（1）病情符合SAP的診斷標準；（2）經影像學檢查見胰腺出現急性炎癥變化；（3）無嚴重心血管疾病及肢體功能障礙；（4）認知功能正常；（5）簽署知情同意書。排除標準：（1）有慢性腎衰竭病史；（2）進行過腎臟替代治療；（3）住院時間不足48 h ；（4）血肌酐測定少于2 次。

1.2 方法

對所有患者的一般資料進行調查，包括性別、年齡、婚姻狀況、有無休克、是否進行機械通氣，以及入院48 h 的C 反應蛋白（CRP）、鈣離子（Ca2+）、氧合指數、白蛋白（ALB）水平。記錄所有患者并發AKI 的情況，并根據是否并發AKI 進行分組，分為并發AKI 組、未并發AKI 組。對兩組患者的一般資料進行對比分析，將其中差異有統計學意義的指標納入Logistic 回歸方程進行分析，總結導致SAP 患者并發AKI 的危險因素。AKI 診斷標準：參考全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南[4]：腎功能在48 h 內突然減退，且血肌酐水平絕對值增加≥26.5 μmol/L，或1 周內血肌酐水平增至基線水平的1.5 倍，或尿量＜0.5 mg/dl，且持續時間＞6 h。

1.3 統計學方法

本研究采用SPSS 18.0 統計軟件對數據進行計算，計量資料用±s表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。采用Logistic 回歸方程對相關指標進行分析，以患者一般資料中差異有統計學意義的指標為自變量，P=0.05 為逐步篩選變量的標準。

2 結果

2.1 SAP 患者AKI 的發生率

100 例SAP 患 者 中，發 生AKI 的 患 者18 例，未發生AKI 的患者82 例，AKI 的發生率為18.00%（18/100）。

2.2 并發AKI 組與未并發AKI 組患者一般資料的對比

并發AKI 組與未并發AKI 組患者在休克發生率、機械通氣率、CRP、Ca2+、氧合指數、ALB 水平方面存在明顯差異，P＜0.05。詳見表1。

表1 并發AKI 組與未并發AKI 組患者一般資料的對比

2.3 SAP 患者并發AKI 危險因素的Logistic 回歸分析

將上述差異有統計學意義的指標（休克、機械通氣、CRP、Ca2+、氧合指數、ALB）納入Logistic 回歸方程計算發現，休克、機械通氣、CRP 高、Ca2+高、氧合指數低、ALB 低是導致SAP 患者并發AKI 的危險因素，其中ALB 低是導致SAP 患者并發AKI 的首要危險因素。詳見表2。

表2 SAP 患者并發AKI 危險因素的Logistic 回歸分析

3 討論

AP 是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用所導致的，有輕型和重型之分。AP 的發生與胰腺及腹膜后組織壞死有直接關系，酗酒、暴飲暴食、膽管疾病均為本病的誘發因素。SAP 起病急、進展快，且病因、病理變化較為復雜，致死率高達10% ～35%[5]。腎臟是SAP 經常累及的胰腺外器官之一。SAP 患者并發AKI后，會導致其死亡風險增加，因此臨床應及時發現高AKI 風險患者，并給予合理的干預措施，有效預防腎損傷加重[6]。本文將100 例SAP 患者納入此次研究，結果發現，并發AKI 組與未并發AKI 組患者在休克發生率、機械通氣率、CRP、Ca2+、氧合指數、ALB水平方面存在明顯差異，P＜0.05。將上述指標納入Logistic 回歸方程進行分析，發現休克、機械通氣、CRP 高、Ca2+高、氧合指數低、ALB 低是導致SAP患者并發AKI 的危險因素。具體分析如下：（1）休克。患者發生休克后，腎素-血管緊張素分泌會明顯增多，導致血液循環中血管緊張素濃度明顯增加，使得血管收縮明顯增強，增加腎血管阻力，導致腎臟濾過和吸收能力下降，加重腎功能損害[7]。SAP 患者早期胰腺細胞分泌大量胰酶，刺激機體產生大量炎性介質，出現炎癥級聯反應，增加促炎因子的釋放，直接作用于腎臟內皮細胞，導致血栓調節蛋白活性降低，引起腎臟缺血、缺氧。同時，SAP 患者全身多器官受累，增加機體炎性介質的表達，加重炎癥反應，進一步損害腎功能。（2）機械通氣。部分SAP 患者的呼吸功能下降嚴重，需要給予機械通氣，而機械通氣會使心輸出量和回心血量減少，且鎮痛鎮靜藥物的使用可能引起循環不穩，以上因素均會使腎臟的血流灌注減少，增加AKI 的發生風險[8]。同時，接受機械通氣的患者氣道受損，導致機體釋放大量的炎性因子，加重炎癥反應，引起腎臟損傷，而腎臟損傷易導致內環境紊亂，使患者并發其他器官損傷，出現惡性循環，加重患者的病情。（3）CRP 高。CRP 是一種非特異性炎性標志物。當機體發生感染時，肝臟會合成大量的CRP，進而導致血液中的CRP 水平升高。CRP 主要用于反映機體感染的嚴重程度，其在健康人群血液中的濃度極低，當機體發生感染后，CRP 會明顯升高[9]。SAP 患者CRP 水平高說明機體存在嚴重感染，炎癥反應加劇，可增加AKI 的發生風險。（4）Ca2+高。腎臟能夠調節人體血液中各種離子和蛋白質的濃度，高鈣血癥的發生會通過多種途徑造成AKI。重癥胰腺炎患者血液中鈣離子和含鈣蛋白增加，血鈣升高會影響腎臟血管收縮，造成腎臟代謝功能異常，直接影響腎小球濾過率，引起腎功能損傷[10]。（5）氧合指數低。氧合指數是器官組織獲得足夠的氧氣后，進行氧合作用獲得能源的一個重要指數。腎臟是機體缺氧狀態下最容易受損的器官之一，慢性缺氧可觸發腎臟損傷反應，并刺激腎小管近端細胞，從而導致腎臟出現不可逆的病理改變[11]。（6）ALB 低。當SAP 患者的腎臟損傷達到腎病綜合征的程度時，血清白蛋白水平就會出現明顯降低的趨勢，此時需要輸注白蛋白，而輸注白蛋白有可能加重腎臟損傷，使腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障損害更加嚴重，蛋白漏出更多，造成蛋白負荷性腎病[12]。本研究顯示，在所有危險因素中，低ALB 是導致SAP 患者并發AKI 的首要危險因素。目前多數研究指出，白蛋白可誘發腎小管間質纖維化，導致腎功能下降，是腎病患者進展到尿毒癥的影響因素之一[13]。肌酐是肌肉代謝產生的一種毒素，主要通過腎臟清理并排出；尿素氮為機體蛋白質代謝的主要產物[14]。當腎臟出現損傷后，肌酐和尿素氮會明顯升高[15]。因此，針對SAP 患者，臨床要密切關注其肌酐、尿素氮的變化，這對預防其發生AKI 具有重要意義。

綜上所述，導致SAP 患者并發AKI 的危險因素較多，包括休克、機械通氣、CRP 高、Ca2+高、氧合指數低、ALB 低等，臨床應針對上述危險因素制定有針對性的預防措施，以降低SAP 患者AKI 的發生率。此外，本研究也存在一定的不足，主要包括：（1）試驗對象單一且缺乏剔除標準，可能存在地區差異；（2）試驗對象存在個體差異，可能會對研究結果造成一定影響。今后開展試驗時可考慮將各地區病例納入，引用嚴謹的剔除標準，并充分考慮各種可能性，以進一步證實本研究結論。