心臟的偽保險箱

受訪專家

鄭金剛

中日友好醫院心臟科主任，心內科冠心病介入治療組長，復雜冠心病介入治療中心主任，結構心臟病學組組長，主任醫師，博士研究生導師。美國冠狀動脈介入協會專家組成員、科技部國際合作評審專家等職務。擁有豐富的臨床經驗及數萬例的介入操作經驗，引領或開展多項復雜冠心病的介入術式。擅長冠心病介入治療，尤其在冠狀動脈慢性完全閉塞病變造詣較深，對冠狀動脈鈣化病變的旋磨治療有較深造詣。

門診時間：周二上午。

孫藝紅

中日友好醫院心臟科副主任，主任醫師，教授，博士研究生導師。中華醫學會心血管病學分會第十屆委員會預防學組委員，中國醫師協會檢驗醫師分會心血管檢驗醫學專業委員會副主任委員等。擅長診療心房顫動、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高脂血癥、高血壓等疾病。臨床研究方向為動脈粥樣硬化和血栓栓塞性疾病、心房顫動、靜脈血栓栓塞性疾病、心臟康復、血脂異常、高血壓和抗栓藥物個體化治療等。在醫院率先開展了冠心病和心力衰竭患者的心肺運動試驗和心臟康復治療。

門診時間：周一、周三上午，周二下午。

心臟是人體最重要的器官之一，心臟負責人體的供血，但它自身也是一個“耗能大戶”，一刻不停地跳動決定了心肌一刻也不能離開血液供給養分。心臟就像一個水泵，主要有抽水和排水兩個功能，分別由左心和右心兩個部分來負責，左心的主要功能是收縮功能，把心臟里面營養豐富的動脈血通過動脈血管系統泵出去，輸送到全身各個組織器官；右心的主要功能則是舒張功能，把全身靜脈回流的血液收集、聚攏回心臟，經過肺臟重新變回富含氧氣的動脈血。左心收縮泵血這一重要功能的實現主要依靠冠狀動脈，它起于主動脈根部主動脈竇內，又分為左右兩支，迂曲走行于心臟表面，依據形態不同和負責供血區域不同，再被細分為右冠狀動脈、左前降支、回旋支，這三支血管如果有一根發生了堵塞，就會有一部分心肌失去養分供給，就會發生極為危險的心肌梗死。

有的時候，血管并沒有被徹底堵死，而是呈現狹窄狀態，狹窄程度越重，受其供血心肌的缺血缺氧程度也會越重，心臟相當于失去了一部分血供，此時人體的自我保護機制便會開始起作用，我們會自動激活一些原本就有的、但正常狀態下無須使用到的細小血管網來分擔一部分供血功能，這便是側支循環。有的心肌梗死患者、心絞痛患者，在經過治療和合理的鍛煉康復后，建立了足夠代償的側支循環，生活已然與常人無異，實現了帶病生存，但這樣是不是就可以高枕無憂了呢？來自中日友好醫院心臟科的主任鄭金剛、副主任孫藝紅告訴我們，側支循環只是心臟的偽保險箱！

偽保險箱失效更危險

2022年12月15日晚上11點左右，一位57歲的男性患者在飛機上突發急性心肌梗死，當時在飛機上正好有一位心內科醫生，患者告訴醫生從當天下午5點開始便感覺胸口和上腹部不舒服，這個狀態持續了將近 6 小時并逐漸加重。醫生繼續追問病情，發現這位患者既往有過類似癥狀，在爬山、上樓梯的時候也會間斷地出現輕重不一的胸悶癥狀，由于休息后這種不適很快便會自行緩解，也就一直沒有加以重視。此外，患者還患有原發性高血病十余年，每天都需要服用降壓藥來控制血壓，血液中的甘油三酯、膽固醇含量也略高。醫生初步判斷患者可能是心臟大血管出現了問題，受條件所限難以排除急性冠狀動脈綜合征。如果是冠狀動脈綜合征，病情十分兇險，醫生應立即給患者舌下含服硝酸甘油，若癥狀無改善，據此醫生判斷患者應該伴有急性心肌梗死的情況。

中日友好醫院心臟科主任鄭金剛告訴我們，這位患者是一個老病號，他具有多項冠心病的高危因素，還有明確的癥狀——體力勞動后心絞痛，而這位患者之所以在過去的幾年間忽略這個問題不去就診，很可能是因為心臟周圍已經代償性地形成了偽保險箱——側支循環。

側支循環是機體自身為了自我保護形成的一種代償機制，是血管主干近側分支和遠側分支之間所形成的血管網。這些血管網是固有的，平常處于靜止狀態，并不起作用，但當主干血管發生阻塞時這些血管網便會活躍起來，承擔部分血流循環任務，以補充主干血液循環的不足，甚至完全代替。這就可以保證組織的血流供應不致斷絕。

但是代償機制也是有限度的，主干血管堵塞程度越嚴重，需要側支循環來代償的血液也就越多，側支循環的負擔也就越來越重，一旦側支循環與主干血管之間由平衡發展到失衡狀態，情況反而會更加危險。鄭主任告訴我們，心臟老病號患者在心臟缺血的時候，微循環會逐漸開放，隨著血管狹窄越來越重，側支循環越來越強，當血管發生閉塞，側支循環就可以供血。上面提到的患者在晚上5點的時候就感到難受了，之所以能堅持到11點，就是因為有側支循環的存在，身體可以耐受一段時間。很多心臟病的患者因為有了側支循環，每天的生活并沒有很受影響，所以也就忽略了這個潛在的致命危險。

側支循環“偽”在何處

冠狀動脈給心臟供血，分出的右冠狀動脈、左前降支、回旋支分別負責心臟不同區域的血供。這種供血并不是只通過一根粗壯的主要血管來實現的，在血管主干的周圍有多個分支的血管，血管一級一級地分叉，形成一個龐大的血管網絡。如下圖所示，正常狀態下，紅圈中的側支循環非常細小，一旦心臟主要供血血管發生嚴重的狹窄后，發生缺血，動脈血管壁受到了較強的壓力刺激，細小的側支循環慢慢變粗大，以此來代償缺血。

心膜外大血管血流限制的狹窄會引起高壓區向低壓區的側支循環開放，壓差增大會加快側支循環的血流速度。內皮細胞激活，各種細胞因子和生長因子的水平升高，促進側支循環生成和開放，內皮增生和平滑肌細胞形成更高效的側支循環。

如此一來，側支循環不正是心臟大血管疾病的保險箱嗎？為何說他是“偽”保險箱呢？鄭主任告訴我們，有了側支循環，看似可以無憂，但這并不是一勞永逸的，側支循環形成的背后仍然隱藏著風險。

首先，側支循環只能對某部分供血不足的心肌提供部分供血，而一旦心臟的另一部分心肌供血血管發生堵塞的急性事件，它不能提供保護作用。比如回旋支血管發生狹窄，形成的側支循環并不能在左前降支發生梗死的時候幫助我們“保命”，而血管狹窄的患者往往存在多種高危因素，這些因素會對整個血管網造成損害，不同血管可能同時存在狹窄。

其次，側支循環本身也可以發生狹窄，血管主干已經存在狹窄或是梗死，一旦代償的側支循環狹窄加重、發生閉塞，救命通道則全面“崩塌”，這樣的心血管事件有時反而更加危險。

同時，側支循環不是充分供血的血管，代償能力只能建立平衡，而不能讓人恢復到健康狀態，不足以給心臟足夠的血供，發生缺血后，還是會出現心肌壞死。研究發現，側支循環并不能完全“喂飽”心肌細胞，這會導致心肌長期處于“吃不飽但餓不死”的狀態，長此以往很可能導致心功能損害，誘發心力衰竭。而有些患者因為存在側支循環，平日里癥狀較輕甚至沒有，因此忽視了定期檢測，或是沒有規范治療，這樣反而增加了遠期心血管事件的發生概率。

側支循環背后的風險

擠壓憋悶、壓榨感、心絞痛、渾身無力、胸悶氣短、窒息感、出冷汗等都是心肌梗死會出現的癥狀，這些感覺主要圍繞著胸部，當側支循環出現問題的時候，癥狀可能會更重。感到疲乏、不愛干活也是心肌梗死的一個預警信號。人在工作或是運動的時候，心臟的工作量會增加，心肌的耗氧量也會增加，需要更多的血液供給。當心臟血管堵塞，僅僅依靠側支循環供血是不夠的，所以會出現乏力、不想動、不想工作的情況。

除此以外，還有一些非典型癥狀，讓人十分意外。鄭主任介紹，曾經遇到過特殊的患者以“腳后跟扎著疼”“耳朵疼，像是三九天耳朵被凍掉了”為主訴就診，好在完善檢查后發現是心肌梗死在作祟，如果失治誤治，后果不堪設想。

中日友好醫院心臟科副主任孫藝紅提醒，如果突然開始出現乏力、不想動等癥狀，并且存在心肌梗死的高危因素或是既往患有心肌梗死，一定要高度警惕。

心臟大血管疾病重在預防

據世界心臟聯盟統計，全世界范圍內每死亡3人就有1人的死因是心血管病癥。心血管疾病的危害無年齡、身份以及地域之分，已經成為威脅人類健康的“第一殺手”。而預防是控制慢性疾病的最佳手段，預防應當成為心血管疾病的重中之重。

心血管疾病的預防通常被分為三級。一級預防針對最為健康的人群，預防高血壓、糖尿病、高血脂等心血管疾病的危險因素，從年輕時起就要注意飲食，應清淡低鹽飲食，控制體重，適當運動，控制血壓、血糖、血脂，并保持心態平衡，通過生活方式來預防心血管疾病的發生。二級預防針對已有了如糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖等危險因素，但還未出現真正的疾病狀態的人群，要好好控制“三高”，戒煙戒酒，加強體育鍛煉，降低疾病發生風險，并且一定要重視疾病出現的早期信號，如疼痛、胸悶、暈厥等癥狀，早重視才能早發現，才有早診斷和早治療的機會。三級預防針對已經患有心臟疾病的人群，須預防病情進一步加重并減少并發癥的措施。臨床中，預防心血管疾病要注意以下3點：

1. 嚴格遵醫囑服藥

大部分心血管疾病患者需要長期服用他汀類藥物來控制血脂，阿司匹林及氯吡格雷等抗凝藥物來減少心臟大血管閉塞的風險，因此長期、規律地嚴格遵醫囑服藥對心血管疾病不良后果的預防、積極救治與康復治療都有重大意義，只有患者本人真正做到嚴格管理才能減少心臟疾患的致殘、致死率。

2.用甘油減少刺激

減少發生缺血的誘因中一項很重要的措施是保護側支循環。已經有冠狀動脈狹窄的人要減少任何來源的刺激。心肌缺血的誘發因素有很多，包括但不限于運動、精神因素刺激等，而另一個很重要的原因便是“用力排便”。用力排便會使腹壓升高，導致血壓升高、心率加快，使心肌耗氧量增加，從而誘發心絞痛、心律失常等，嚴重者甚至會引起心血管破裂。臨床上對于嚴重心臟病尤其是急性心肌梗死的患者，會強調臥床使用便盆排便，雖然會造成一定不便，但是這是保護生命的重要環節。因不遵醫囑，私自下床如廁造成猝死的高危病例并不罕見。孫主任介紹，在監護室里，醫生會給很多重病臥床的患者用甘油（如開塞露等），目的是讓他們能夠在排便過程中輕松不費力，減少對心臟的負擔。

孫主任提醒，如果存在心臟疾病或是既往有心肌梗死等情況，同時存在排便困難，一定要及時就醫，必要時使用甘油等制劑幫助排便，順暢地排便可以減少心血管事件出現的風險。

3. 做有氧運動

運動會帶來很多有益機體的反應，比如促進血管新生、改善內皮功能等，對于保護冠狀動脈是非常重要的，而且適度、科學地運動干預，可以改善心臟功能，提高心肺功能儲備，也有助于側支循環的形成和加強。

孫主任強調，心臟疾病的患者能否運動、應該怎樣運動是一個較為復雜的問題，并不能一概而論。需要根據不同疾病、疾病的不同程度、基礎狀況來綜合判斷，建議咨詢專業醫生，尋求運動建議。

當我們發生胸痛的時候，可以通過小程序“胸痛中心急救地圖”，或是各地急救中心、紅十字會等機構的小程序、公眾號，自動定位并查看周邊已通過胸痛中心認證的醫院，了解醫院簡介以及路線、預估時間等，而且還能一鍵撥打 120，極大地縮短急救反應時間。

孫主任提醒，在聯系救護車的時候，醫院會接收到患者的信息，對患者的情況進行初步的判斷及準備，在與急救人員的聯系中，須及時告知患者的既往疾病、癥狀、服藥情況等，能夠節約所有可以節約的時間，為生命護航。

（編輯? ? 王幸）