從非典型肺炎到新型冠狀病毒肺炎
——后疫情時代下的急診定位與思考

張國強

(中日友好醫院急診科,北京 100029)

2003年出現了21世紀第一個新發傳染病——非典型肺炎(severe acute respiratory syndrome,簡稱SARS)。SARS病毒在中國廣東順德首發,并擴散至東南亞乃至全球。在當時,SARS病毒嚴重威脅了全球的公共衛生安全。截止2003年8月16日,中國內地累計報告SARS臨床診斷病例5327例,治愈出院4959例,死亡349例[1]。中國香港:1755例,死亡300例;中國臺灣:665例,死亡180例;自2004年中到現在,全球未再有新的SARS病例報道。2003年的SARS,從廣州蔓延到北京,北京各大急診科成為了抗擊SARS的“主力軍”,而也正是在這次正面遭遇戰之后,急診醫學科、感染疾病科等相關科室開始得以長足發展。2019年12月以來,全球又再次遭遇了新型冠狀病毒感染引起的急性呼吸道傳染病疫情。2020年2月11日,世界衛生組織總干事譚德塞在瑞士日內瓦宣布,將新型冠狀病毒感染肺炎命名為“COVID-19”。同年 3月11日,世衛組織將COVID-19疫情定義為全球大流行[2,3]。本次COVID-19疫情持續時間長,波及廣,影響大,國內先后經歷了武漢爆發地早期的“遭遇戰”、武漢爆發地后期的“殲滅戰” 、全國外圍“阻擊戰”及疫情常態化防控下的“麻雀戰”。在這各項戰役中,急診人一直戰斗在疫情的最前線,無縫隙地承擔著日常的急救及防疫工作,每天上演生死時速,為生命保駕護航。2023年1月8日起,對新型冠狀病毒感染實施“乙類乙管”。依據傳染病防治法,對新冠病毒感染者不再實行隔離措施,不再判定密切接觸者;不再劃定高低風險區;對新冠病毒感染者實施分級分類收治并適時調整醫療保障政策[4]。急診醫學科又快速應變,面對疫情及政策改變帶來的各種突發情況,迅速做出戰略調整,再次打響了“新十條”頒布后救治COVID-19危重癥患者的第一槍。

1 疫情下急診醫學科的作用與定位

急診醫學作為一門新興的臨床醫學專業,僅只有30～40年的的歷史,隨著醫學科學技術的進步、20世紀來遭遇的2次重大呼吸道疫情的沖擊和隨之而來社會需要的顯著增加,極大地促進了急診醫學的發展,成為目前醫學領域發展最為迅速的臨床學科之一,而急診醫學的水平也在一定程度上綜合反映了一所醫院甚至一個國家臨床醫學的總體水平 。我國急診急救醫療服務體系在20世紀80年代最初的功能只是簡單的初級救護單純轉運患者。經過30余年的發展,目前已經建立幾種不同的院前急救模式:有以調度指揮和院前急救為一體的北京模式;有獨立的院前調度指揮,依托分散在各醫院的急救人員實施現場急救的廣州模式;依托醫院建立急救中心,與醫院合二為一,承擔院前急救任務的重慶模式。目前全國縣以上的綜合醫院和部分專科醫院都設置了急診科,并建立了診區、搶救區、觀察區和重癥監護病房為一體急診綜合救治平臺。基本形成了中心—站—(所)—科(室)相結合的院前院內的無縫連接模式。現階段的急診醫學科必須具備四大基礎功能即:急危重癥的搶救中心、疑難疾病的會診中心、突發事件的救援中心和多系統疾病的留置中心。在COVID-19疫情期間,急診學科充分顯現其責任與擔當,在早期的“遭遇戰”中第一時間馳援武漢,在武漢爆發地后期的“殲滅戰”中勇往無前整建制接管危重病區,在全國外圍“阻擊戰”及疫情常態化防控下的“麻雀戰”中做到守土有責。據2020年1月26日至4月29日北京市一級應急響應32家三級綜合醫院急診科工作量統計顯示:在此期間急診接診總量達560373人次,總搶救37048人次,氣管插管2618人次,搶救室床位使用率123%,搶救成功率達93.38%。總而言之,疫情期間急診醫學科“突發事件的救援中心”角色已充分體現出不可替代的重要地位。

2 疫情下及后疫情時代的的急診“窘”態

經過數代急診人的努力,急診醫學已經走過了從急診室、急診科、急救中心的蛻變,做到了真正意義上的功能不可替代,急診醫學的發展也迎來了快速發展的好時代。但在承受重大突發公共衛生事件的考驗(2003年的SARS,2008年的汶川地震、2016年8.12天津港爆炸事件、2019年的新型冠狀病毒肺炎疫情)和各種紛繁復雜的急危重癥患者搶救任務中,急診人雖然勇往直前,但急診醫學的真正作用有感慨也有無奈,急診醫學科的社會影響力與認同還需亟待提高與加強[5]。

2.1 “窘”態之一:急診醫學科傳染病的防治能力不足傳統的醫療模式下,傳染病基本都就診于專門的傳染病醫院,感染疾病科和其他專科比較相似,接診的患者大都是已經明確診斷或者疑似病例。SARS以后,很多醫院都設立了專門的感染科和發熱門診作為哨點,負責接診發熱患者和其他感染性疾病患者,應對可能的傳染病患者,但是實際上很多醫療機構的發熱門診僅對發熱患者進行簡單篩查和處理,缺乏對急危重癥感染患者的急診搶救能力,絕大多數的重癥發熱或者感染性疾病的患者都涌入急診,使感染疾病科阻擋疫情傳播的屏障作用大打折扣。在這種形勢下,絕大多數急診醫學科的空間和設備被傳統優勢學科占據,產生了綜合性強與空間和設施不足之間的矛盾局面,存在分區布局和設施建設欠合理,缺乏符合傳染病要求的獨立隔離搶救治療空間的窘態。此外急診醫務人員往往缺乏特殊傳染病的診療經驗,導致傳染性疾病的漏診和誤診,引起傳染源的擴散。當經呼吸道飛沫和空氣傳播的呼吸道傳染病突然降臨時,往往給急診科致命打擊,嚴重威脅急診醫務人員的生命安全。一旦出現急診前線失守,必然導致疫情的院內擴散,后果將不堪設想。因此,后疫情時代在急診科建立有效的傳染病防控體系是關系全局,是事關疫情預警和上報、院感防控、阻擋疫情擴散、保證醫患生命安全的重大系統性問題。

2.2 “窘”態之二:急診與發熱門診的關系和管理發熱門診和急診科的關系最為密切,經常互轉患者,但在大多數醫院發熱門診和急診科分屬不同科室,很難做到統一管理。疫情期間發熱門診的定位應明確發熱門診不只是篩查門診,還應是診療發熱患者的區域,發熱門診危重癥的早期識別和初步處置能力仍然欠缺,很多發熱患者的醫療問題如果能夠在發熱門診進行診療和處置,不應轉到普通急診,應盡力避免患者來回折返,兩個區域應該互相溝通共同解決患者的實際問題。如果定位明確,可以統一部署和聯動,提高跨學科的綜合處置能力,那么就可以在轉診真正危重癥患者時保持流程順暢,避免出現推諉患者的現象[6]。

2.3 “窘”態之三:急診學科的專業認同感急診醫學科(室)或急診醫學中心是救治最前沿,也是醫院中重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室,是所有急診患者入院治療的必經之路。但不容否認,作為早期篩查和救治經驗最豐富的專業之一,在疫情期間,各類救治規范、指南和專家共識卻鮮有急診聲音。此外,很多醫院“胸痛中心”、“創傷中心”等建立更多的是強勢學科借用急診的空間與部分人員,并有繞行急診的趨勢。例如多數卒中中心是以神經內科為主導,很少有急診科主導聯合介入科建立卒中通道,從而無法充分發揮急診科快速評估和早期溶栓,介入科保障的卒中共同救治優勢。因此,很多急性胸痛中心、卒中中心的建立表面上看是提升了部分患者的搶救時效,但繞行急診的同時也弱化了急診的評估、生命支持和排查功能,甚至部分危重患者被“退”回急診反而增加了醫療風險與爭議。長此以往急診專業與其它專業的重疊,造成了學科邊際不清晰,從而時常給人這樣的困惑:急診人似乎無所不能,但無所又不能。造成這一現象的原因眾多,但也讓急診人不得不重新審視急診學科的底蘊和專業認同感[7]。

3 后疫情時代急診學科之思考——心動不如行動

與一般學科以系統的全覆蓋和疾病的全流程界定不同,急診醫學是以疾病的病情來界定,實力和能力離不開技術的支撐,核心的急救技術是急診賴以生存的基礎,特色和前沿技術是學科發展的保障,只有發展完善中國特色的急診醫學亞專業,才能固土拓疆,用實力和能力守牢急診學科的固有專業,并在"邊緣地帶"拓展專業發展的廣度和深度。

3.1 核心能力和特色技術助力彎道超車近年來疫情極大促進了床旁超聲、支氣管鏡、臨時起搏,目標溫度管理(TTM)、主動脈內球囊反搏和體外膜肺氧合(ECMO)的蓬勃發展,急診醫學科借助這些專業技術應用于急診危重癥患者的救治,極大地提升了危重患者的搶救成功率,并培養了相應的技術人才[8],也大大提高了學科的凝聚力和影響力。急診學科也逐漸形成了成熟的亞專業如:心肺復蘇、中毒及理化損傷、創傷急救及膿毒癥等。國內也涌現出了各具特色的學科亞專業如:郊區縣急診科的農藥中毒救治、山東省的心血管急救模式、浙江省的航空緊急救援、江蘇省的ECMO技術等。如何把這些技術與急診固有專業更加緊密地結合(如體外心肺復蘇術和ECMO在中毒中的應用、TTM與腦復蘇在熱射病中的應用等),留下急診的烙印,發出急診聲音將是未來急診人努力的方向[6]。

3.2 有效構建急診科的突發公共衛生事件防控救治體系后疫情時代,急診科面臨的是風險與機遇并存,挑戰和發展同在,應同時著手優化結構——流程再造、“提效率、增效益”和強化功能——功能重塑、“強學科、塑品牌”。能夠從容應對突發公共衛生事件的急診醫學科首先從布局上應當打造成為人車分流平戰結合的模式,急診科的建筑設計既要滿足其主要的功能,又要符合傳染性疾病的防治要求。用于防治傳染性疾病的設施平時可以救治普通危重患者,當遇到傳染性疾病時,可迅速轉變功能,并能與普通急診患者完全隔開。例如設立獨立的負壓隔離間,當遇到傳染性較強的群體患者,可做到立即隔離出一個功能完整的傳染病區域,且該區域和急診科的普通區域相互獨立。同時必須規范和強化急診科傳染性疾病的各項診療流程,包括規范篩查和救治流程、加強與感染有關的消毒隔離管理、保證傳染病防控上報流程的暢通、加強院內感染的防控。為更好地發揮急診科在突發傳染病和公共衛生事件防控中的重要特殊作用,急診科應與感染科施行一體化的管理模式,相輔相成,形成合力,共同構建新型傳染病疫情的防控體系。同時,建立雜交手術室,將數字減影血管造影(DSA)、電子計算機斷層掃描、磁共振等先進影像設備融合在手術室中,供多學科完成緊急復雜多發傷手術,形成以急診科為基礎支撐,融合外科、骨科、腦外科等專科的多發傷救治中心。

3.3 建立健全急診學科人才培養和發展機制急診學科是一個不以系統、器官界定,而是以病情急緩和程度來界定自己活動范圍的臨床專業。近年來由于晉升體系不健全,讓醫院急診科吸納人才困難、人才流失嚴重,院前急救醫護人員更是承擔了雙重風險:醫療風險和出診過程中的行車風險、家屬過激反應、現場危險因素等不可預見的緊急情況。急診專業人才培養存在門檻偏低,后勁不足的弊端,現有評價晉升標準延用專科評價標準,僅依據病種而無病情分級界定,業務能力指標體現不夠,院前急救人員如何評價仍然是懸而未決的問題。因此在后疫情時代,急診醫學的學科帶頭人充分利用自身的學識與眼界,推動急診醫學人才評價體系的根本變革,將政策的導向變成學科發展的外生動力,激發科室的內生動力,內外合力促進學科的軟硬件建設。學科帶頭人也有責任與使命,將學會、協會的要求、指南、共識、標準讓各地主管部門認同與共同推進,真正造福急診人,提升急診醫學科的內涵與彰顯度。

風正揚帆正當時,奮楫爭先譜新篇。對于急診人來說當務之急是建立科學、合理的急救網絡和體系,積極健全急診學科人才培養和發展機制,這也必將是一個國家、一個民族文明程度的標志之一。