中醫藥防治慢性乙型肝炎肝纖維化的現狀、挑戰與思考

施梅姐, 蕭煥明, 謝玉寶, 黎 勝, 曾佛來, 池曉玲

廣州中醫藥大學第二附屬醫院, 廣東省中醫院肝病科, 廣州 510120

目前,慢性乙型肝炎仍然是一個嚴重的世界公共衛生問題。據報道,全球約有20億人感染HBV,其中有2.9億人為慢性HBV感染者,每年因HBV相關的死亡人數約100萬例[1]。肝纖維化是慢性乙型肝炎進展至肝硬化、肝癌的必經病理過程。因此,迫切需要對慢性乙型肝炎患者進行有效的抗肝纖維化治療。但現代醫學尚缺乏特異的抗肝纖維化藥物。近年來,中醫藥防治肝纖維化的療效與優勢逐漸受到國內外學者的關注,其相關臨床研究及機制研究亦取得了一些進展,現介紹如下。

1 中醫藥防治慢性乙型肝炎肝纖維化的臨床研究

隨著中醫藥抗肝纖維化的研究不斷深入,目前已有多種注冊適應證為肝纖維化的中成藥上市并在臨床廣泛應用。例如安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片、扶正化瘀膠囊等多種中成藥已成為臨床治療肝纖維化的主要藥物,被寫入《肝纖維化中西醫結合診療指南》《慢性乙型肝炎防治指南》等多個指南當中。近年來,在國家“十二五”“十三五”科技重大專項的資助下,多項高質量的臨床研究證實了中成藥抗肝纖維化的療效。研究證實針對晚期肝纖維化或肝硬化患者,在服用抗病毒藥物的基礎上聯合抗肝纖維化的中成藥可顯著提高肝纖維化逆轉率,還可降低肝癌發生率,改善患者的臨床結局。如王貴強牽頭開展的多中心、隨機對照研究[2]結果顯示經治療78周,與單用恩替卡韋相比,安絡化纖丸聯合恩替卡韋治療可顯著提高基線F≥3慢性HBV感染者肝纖維化的改善率(58.8% vs 45.9%,P=0.035)。楊永平牽頭開展的中成藥聯合抗病毒藥治療慢性乙型肝炎肝纖維化的多中心、隨機、雙盲對照的臨床療效評價研究[3]亦表明經72周治療后復方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋治療組肝纖維化逆轉率顯著高于單純恩替卡韋組(40% vs 31.8%,P=0.006 9)。后續隨訪研究[4]還發現,復方鱉甲軟肝片聯合恩替卡韋組7年累積肝癌發生率和肝臟相關病死率顯著低于單用恩替卡韋組(分別為4.7% vs 9.3%, 0.2% vs 2.2%)。一項多中心的單臂試驗研究[5]表明針對接受恩替卡韋抗病毒治療2年但仍存在晚期肝纖維化或肝硬化的慢性乙型肝炎患者,扶正化瘀片聯合恩替卡韋治療48周,51.09%的患者發生ISHAK肝纖維化評分下降≥1分。同時,筆者團隊在國家“十二五”重大專項資助下牽頭開展單用中成藥辨證治療慢性乙型肝炎輕癥肝纖維化的多中心、隨機、雙盲對照試驗結果[6]亦表明單用安絡化纖丸或復方鱉甲軟肝片辨證治療也可顯著提高肝纖維化逆轉率,降低肝臟硬度值。經治療48周,安絡化纖丸治療組的肝纖維化病理逆轉率高于安慰劑組(37.7% vs 19.5%,P=0.035),復方鱉甲軟肝片治療組的肝纖維化病理逆轉率亦高于安慰劑組(37.0% vs 19.0%,P=0.041)。鱉甲煎丸[7]、肝爽顆粒[8]等中成藥亦形成了治療肝纖維化的臨床應用專家共識。中成藥抗肝纖維化的Meta分析亦在國際期刊上發表再次證實了中成藥治療慢性乙型肝炎肝纖維化的療效及安全性[9]。此外,筆者還檢索了自建庫至2023年3月1日在世界衛生組織國際臨床試驗注冊平臺(WHO ICTRP)注冊的中醫藥治療慢性乙型肝炎肝纖維化或肝硬化的臨床研究共22項。其中,除1項為觀察性研究外,其他均為干預性研究,以隨機平行對照試驗為主,占77.3%(17/22);干預方案以中成藥聯合抗病毒藥干預方案為主,占81.8%(18/22),中成藥以扶正化瘀片(4項)、安絡化纖丸(3項)、復方鱉甲軟肝片(3項)為主;主要療效指標以肝臟病理學變化、肝臟硬度值、血清肝纖維化四項等居多,其中肝病理學評價占45.4%(10/22),樣本量最多達1 200例。由上可知,中成藥抗肝纖維的臨床研究越來越受到重視,在國家政策的推動下,中成藥抗肝纖維化的臨床研究取得了一定的進展,研究的證據級別也在不斷提高,產生了數個具有高質量循證醫學證據支持的中醫藥抗肝纖維化研究成果,并逐漸被國內外學者所關注,助力中醫藥走向世界。

除了中成藥外,還有如大黃蟄蟲丸、小柴胡湯、四逆散、桂枝茯苓丸等抗肝纖維化的經典中藥復方。同時,目前全國諸多肝病專家結合自身經驗從清化瘀毒、補益肝腎、疏肝健脾、活血化瘀等不同角度論治肝纖維化,亦創制了不少抗肝纖維化的有效中藥驗方。例如周仲英團隊[10]認為濕熱毒瘀是慢性肝炎肝纖維化的始動環節,提出以“清化瘀毒法”為基本治法 ,研制成功“紫七軟肝片”治療肝纖維化。林沛湘認為肝纖維化的基本病機是肝虛血瘀,當以壯肝逐瘀為主要治法,研制了壯肝逐瘀方,并經臨床研究證實該方可顯著改善慢性乙型肝炎患者的血清肝纖維化指標[11]。王靈臺則提出補腎法治療肝纖維化,制定了“補腎益氣、化瘀解毒、軟堅散結”的治法,其驗方“補腎柔肝方”經臨床研究證實可顯著降低肝腎虧虛兼瘀血阻絡型乙型肝炎后肝硬化血清肝纖維化標志物水平,改善肝功能指標,療效優于復方鱉甲軟肝片[12]。池曉玲[13-14]提出肝郁脾虛、瘀血阻絡是慢性乙型肝炎肝纖維化的主要證型,倡導從肝脾論治肝纖維化并創制了有效驗方——和合疏養方,該方具有疏肝健脾活血之效,目前已在臨床應用三十余年,多項研究證實了其抗肝纖維化療效及安全性,目前該方治療輕癥肝纖維化的多中心、隨機雙盲安慰劑對照的臨床研究已受國家“十三五”重大專項資助。由上可知,不同的肝病專家從不同角度論治肝纖維化,但總體離不開正虛血瘀?；诒孀C的基礎上創立的不同中藥驗方常常與抗病毒藥物聯用可明顯降低血清肝纖維化指標、改善肝功能,但大多數缺乏以肝病理學為療效評價手段的多中心、隨機雙盲對照設計的臨床研究證實,仍需進一步深入研究。

2 中醫藥防治慢性乙型肝炎肝纖維化的機制研究

隨著中醫藥抗肝纖維化臨床研究質量的不斷提升,其相關的機制研究亦不斷深入開展。諸多研究證實中藥復方干預肝纖維化具有“多成分、多靶點、多通路”的作用特點,可通過影響肝星狀細胞(HSC)活化增殖、凋亡與自噬,抑制肝臟炎癥損傷、調節免疫、抑制肝竇毛細血管化等多種途徑發揮抗肝纖維化的作用。

2.1 影響HSC活化、凋亡與自噬 數十年來,諸多學者圍繞肝纖維化機制問題展開了深入研究。普遍認為HSC是肝臟肌成纖維細胞的主要來源,是肝纖維化發生發展的關鍵效應細胞。圍繞HSC展開的中醫藥抗肝纖維化的機制研究最為深入,包括HSC的活化、凋亡、自噬、鐵死亡、細胞互作等。例如研究發現安絡化纖丸可通過抑制HSC的激活、增強MMP-13的表達、抑制MMP-2和TIMP-1/2的表達發揮抗肝纖維化作用[15]。復方鱉甲軟肝片可通過抑制TGF-β1通路、PDGF通路抑制活化與增殖減輕肝纖維化[16]。中藥復方黃芪湯[17]可通過調控lncRNA -C18orf26-1/miRNA-663a/TGF-β軸抑制HSC的增殖和活化發揮抗肝纖維化作用。片仔癀[18]可通過抑制HSC自噬和TGF-β1/Smad2通路減輕CCl4誘導的肝纖維化。姜黃素[19]通過誘導HSC自噬和鐵死亡減輕肝纖維化。柴胡皂苷a[20]通過線粒體依賴性途徑誘導HSC凋亡減輕肝纖維化。連翹甙元[21]可通過抑制巨噬細胞外泌體 miR-125b-5p 抑制 M1 巨噬細胞極化并減少HSC活化。由此可見,中醫藥抗肝纖維化圍繞HSC展開的機制研究從最初通過TGF-β1等肝纖維化信號通路介導HSC活化的調控機制,已逐步深入到調控HSC自噬、鐵死亡及進一步的lncRNA、miRNA調控機制、巨噬細胞與HSC的細胞互作等調控機制,取得了重大進展。

2.2 抑制肝臟炎癥損傷 長期慢性的肝臟炎癥損傷被認為是促使肝纖維化發生發展的關鍵因素。因此,不少中醫藥圍繞抑制肝臟炎癥損傷與氧化應激展開相關的抗肝纖維化機制研究。例如王思為等[22]的研究發現衢枳殼提取物具有改善CCl4誘導的小鼠肝纖維化的作用,其機制可能與抑制NF-κB/NLRP3炎性體介導的炎癥信號通路顯著減少肝臟炎癥細胞浸潤有關。徐杰等[23]的研究發現狗肝菜多糖可干預MAPK信號通路抑制炎癥反應緩解大鼠肝纖維化進程。Chang等[24]的研究則發現扶正化瘀方可通過調節STAT1/MAPK通路和miR-155/PPAR-γ軸來調節促炎和抗炎介質的平衡抑制肝纖維化。Jiang等[25]的研究發現扶正化瘀方通過抑制F4/80+炎性巨噬細胞向肝纖維化小鼠肝臟的募集抑制氧化應激與肝臟炎癥發揮抗肝纖維化的作用。郭新華等[26]的研究還發現不同中醫藥通過調控miRNA介導的NLRP3炎癥小體活化發揮抗肝纖維化的療效,包括莪術、甘草、衢枳殼、虎杖、牡丹皮、白芍、淫羊藿、肉桂等中藥活性成分。綜上可知,中藥復方或中藥活性成分可通過抑制炎癥因子或調控NF-κB、NLRP3等炎癥相關信號通路抑制肝臟炎癥發揮抗肝纖維化的作用,更深的調控機制還可涉及miRNA調控機制或炎性巨噬細胞的募集等。

2.3 調節免疫 肝臟免疫炎癥反應被認為是肝纖維化啟動的重要途徑。因此,不少研究指出調節免疫是中醫藥防治肝纖維化的關鍵機制之一。呂志平團隊[27]發現復方保肝寧可通過抑制IDO1促進樹突狀細胞表型成熟發揮調節免疫治療肝纖維化的作用。Peng等[28]的研究發現丹參通過在體內和體外激活天然殺傷細胞來改善肝纖維化。Liu等[29]發現黃芪及其活性成分也可通過調節免疫抑制肝纖維化。Chen等[30]的研究發現柚皮素是一種潛在的免疫調節劑,通過抑制cGAS-STING途徑抑制肝纖維化。池曉玲擅用疏肝健脾活血法治療肝纖維化,她認為益氣健脾類中藥在調節免疫防治肝纖維化中發揮重要作用,臨床研究發現池曉玲創制的抗肝纖維化有效驗方——和合疏養方不僅抗肝纖維化療效確切,還可明顯改善患者免疫功能[31],目前本團隊正在開展和合疏養方抗肝纖維化的免疫調節機制研究,初步研究發現和合疏養方可通過調控先天免疫相關cGAS-STING通路促進M1向M2巨噬細胞極化發揮抗肝纖維化(未發表數據)。由此,越來越多學者發現免疫調節機制在中醫藥抗肝纖維化中的重要性。

2.4 抑制肝竇毛細血管化 肝血竇內皮細胞(liver sinusoidal endothelal cell,LSEC)是肝臟非實質細胞最多的細胞,是參與肝纖維化發生發展的重要細胞之一。在慢性肝損傷時,LSEC發生去分化,LSEC窗孔逐漸減少或消失,在內皮下形成連續的基底膜,然后形成新的類似連續毛細血管的結構,即肝竇毛細血管化。既往研究[32]顯示肝竇毛細血管化發生在肝纖維化的最初階段,早于HSC、巨噬細胞等肝纖維化關鍵效應細胞的激活。肝竇毛細血管化可促使HSC活化和細胞外基質沉積,致使肝竇血流阻力及肝臟微循環障礙,最終導致肝纖維化的發生發展。有學者[33]指出肝竇毛細血管化可能是肝纖維化“血瘀”的關鍵病理機制。結合2019年版《肝纖維化中西醫結合診療指南》[34]指出肝纖維化的基本證候病機為正虛血瘀,活血化瘀法是抗肝纖維化的重要中醫治法。因此,有學者提出針對具有活血化瘀功效的抗肝纖維化中藥制劑應圍繞抑制肝竇毛細血管化展開作用機制研究。例如Zhang等[35]的研究表明下瘀血湯可減少CD31蛋白水平,抑制LSEC失窗孔及去分化,抑制HSC活化增殖發揮抑制血管生成減輕肝纖維化的作用。魯軍等[36]的研究發現疏肝健脾活血方可能通過下調VEGF、VEGFR-2蛋白表達,進而抑制VEGF信號通路,恢復LSEC窗孔結構,從而逆轉肝竇毛細血管化減輕肝纖維化。Gao等[37]的研究發現姜黃素可通過阻斷肝竇內皮細胞中的 ROS/ERK 信號傳導來抑制 KLF5 依賴性血管生成最終發揮抗肝纖維化的作用。由上可知,活血化瘀類的中藥制劑抗肝纖維化的關鍵可能在于抑制肝竇毛細血管化抑制病理性血管生成。

3 中醫藥抗肝纖維化研究的挑戰與思考

當前中醫藥抗肝纖維化的相關研究取得了較大進展,產生了數個多中心的隨機雙盲安慰劑對照試驗研究,并以肝組織病理學變化為主要療效評價指標,提高了中醫藥防治肝纖維化臨床研究的循證醫學證據級別,并從影響HSC活化、凋亡與自噬、抑制肝臟炎癥損傷、調節免疫、抑制肝竇毛細血管化等多個層面研究中藥復方或單味藥或中藥單體治療肝纖維化的作用機制,促使中醫藥抗肝纖維化的療效逐漸被國際學者所認可。當前,國家政策仍然大力重視推動中醫藥的傳承創新發展。2023年2月國務院辦公廳印發《中醫藥振興發展重大工程實施方案》,加大“十四五”期間對中醫藥發展的支持和促進力度,推動了中醫藥振興發展。由此可見,中醫藥抗肝纖維化研究面臨前所未有的良好機遇,但同時也面臨著諸多挑戰。

3.1 中醫藥抗肝纖維化的臨床應用方案仍需進一步優化與規范 雖然目前中醫藥抗肝纖維化的臨床研究質量已得到了大幅度提高,中醫藥抗肝纖維化的療效也越來越受到認可,2018年池曉玲團隊牽頭聯合全國14家醫院共同制定了《肝纖維化中醫臨床診療指南》,但目前中醫藥抗肝纖維化的臨床應用方案仍需進一步優化與規范。例如在肝纖維化的哪個階段應當進行中藥的干預?干預的療程多長?不同功效的抗肝纖維化中成藥如何規范辨證使用?肝纖維化的中醫辨證如何更加客觀化?長期應用抗肝纖維化中藥的安全性?未來如何圍繞上述問題優化肝纖維化的中醫藥辨證治療方案,開展多中心、隨機雙盲對照的臨床研究,取得高質量的臨床研究成果,更新肝纖維化的中醫診療指南,并進一步規范中醫藥抗肝纖維化方案的臨床應用,使更多的肝纖維化患者受益是重中之重。

3.2 缺乏精準評價中醫藥抗肝纖維化療效的無創評估手段 近年來肝纖維化的無創診斷研究取得了飛速發展,產生了如瞬時彈性成像、磁共振彈性成像(MRE)、King評分、GPR、LiverBoost等諸多無創診斷方法。除MRE外,其他的診斷方法仍存在準確性不足的問題,而MRE的診斷準確性雖然接近于肝病理學評價標準,但由于檢查費用的昂貴及設備場地的需要,并不能使其成為抗肝纖維化療效評價的主要無創手段在臨床廣泛應用開展。因此,未來如何整合全國慢性乙型肝炎肝纖維化的樣本資源,引入中醫證候特征,挖掘創建具有中醫特色的抗肝纖維化療效評價的無創模型,助力中醫藥抗肝纖維化方案的臨床規范應用值得思考。

3.3 中醫藥多靶點的抗肝纖維化作用機制尚未完全闡明 目前的中醫藥抗肝纖維化的機制研究大多是基于單一靶點或通路進行研究。其中不同通路之間的交互作用以及通路之間的交互靶點尚未被深入研究。同時,中醫藥抗肝纖維化的機制研究缺乏從中醫理論探索其研究思路,并且肝纖維化中藥療效研究的動物模型較少涉及病證結合模型。因此,未來如何在挖掘名老中醫抗肝纖維化學術思想的基礎上,結合中醫理論探索機制研究思路,探索病證結合的肝纖維化模型,借助單細胞測序、蛋白質組學、轉錄組學等新手段開展交互靶點的復合網絡調控機制研究以更深入地闡釋中醫藥“多成分、多靶點、多通路”的整體調節作用值得進一步思考。

綜上,如何開展高質量的中醫藥抗肝纖維化的臨床與基礎研究,產出高水平的行業成果,為中醫藥抗肝纖維化的臨床應用提供強有力的證據支持,助力抗肝纖維化的有效中藥復方走向世界為更多的患者服務是未來需要深入思考與專研的問題。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明:施梅姐撰寫論文;蕭煥明、謝玉寶、黎勝、曾佛來協助查閱文獻;池曉玲提供撰寫思路,修改寫作框架及審稿。