補腎法治療HBeAg陽性慢性HBV感染者臨床及相關機制研究

邢宇鋒, 韓志毅, 周大橋, 童光東

深圳市中醫院肝病科, 廣東 深圳 518033

慢性乙型肝炎(CHB)根據疾病進展的不同階段,大體可分為:HBeAg陽性慢性HBV感染(也稱免疫耐受期、慢性HBV攜帶狀態)、HBeAg陽性CHB(也稱免疫清除期、免疫活動期)、HBeAg陰性慢性HBV感染(也稱非活動期、免疫控制期、非活動性HBsAg攜帶狀態)和 HBeAg陰性CHB(也稱再活動期)[1-2];據統計,在HBV感染者中,CHB患者為2 000萬～3 000萬[3]。而“HBV慢性攜帶狀態”患者有多少?目前尚無統計數據,項目組估計不低于CHB患者人數。

在CHB感染相關疾病的防控方面,伴隨干擾素和核苷(酸)類似物等抗病毒藥物的廣泛應用,在過去的20年間,在HBV控制方面的臨床療效已得到較大程度提升。但現有治療方案仍相對單一,效果欠理想。現階段的西藥標準治療[包括核苷(酸)類似物與干擾素]治療HBeAg陽性患者,血清學應答不足30%,難以停藥,停藥復發明顯,尤其是仍然無法阻止肝癌的發生[4]。研究[5]發現,30歲以上HBeAg陽性感染者中有接近40%的組織病理已發展為炎癥活動并伴纖維化。目前臨床一直試圖采用抗病毒藥物對慢性HBV感染者進行干預,但是結果不理想。一項關于聚乙二醇化干擾素治療HBV攜帶者的小樣本研究[6]結果顯示:治療48周,HBeAg血清陰轉率低于10%。另一項拉米夫定研究[7-8]顯示:HBV攜帶者的血清轉換率僅為2%;而乙型肝炎疫苗的臨床試驗均以失敗告終。

深圳市中醫院周大橋、童光東團隊根據中醫“伏氣溫病”理論,以柳寶詒的“腎虛伏氣”理論為指導,提出了HBV為“疫毒之邪”,“腎虛疫毒之邪伏于肝血”為慢性HBV感染者的主要病機,治療采用“補腎清透法”“補腎健脾法”干預慢性HBV感染者[9-11]。在國家“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”重大科技專項“十一五”“十二五”“十三五”項目支持下開展了補腎法治療慢性HBV攜帶者的多中心、隨機雙盲、大樣本的系列研究,取得顯著成果。

1 補腎法治療慢性HBV攜帶者的理論基礎

伏氣溫病起源于《內經》,至明清時期,由于溫病學派出現 ,伏邪性質打破寒邪的束縛,出現了伏暑、伏火、伏濕熱等概念,且隨著募原與營血等概念的擴展,更有濕熱伏于募原,伏暑伏于營血,甚至伏于少陰腎的認識。伏氣如何發病,俞根初總結為“伏邪內發,新寒引來,有實有虛,實邪多發于少陽募原,虛邪多發于少陰血分、陰分”。隨著對病毒性疾病的認識加深,發現病毒伏于人體細胞內數月至數年而不發病,其發病在狀態、方式、臨床表現上與傳統溫病相似。項目組認為,病毒性疾病多為傳染性疾病,其伏邪當屬疫毒之邪,而不同疾病病因的不同,所伏的部位是不同的。

根據慢性HBV感染自然病程,從嬰幼兒期形成慢性HBV感染,到成年期隨機化免疫病理損傷,病毒終身攜帶。基于這一病理過程,項目組根據中醫“伏氣溫病”理論,以柳寶詒的“腎虛伏氣”理論為指導,提出了HBV為“疫毒之邪”。疫毒之所以侵入人體,是因為“腎氣虛”,即所謂“邪之所湊,其氣必虛”。邪伏于體內什么部位,歷代醫家爭論很大。根據CHB的特點,項目組認為邪伏于“肝血”。因此提出了“腎虛疫毒之邪伏于肝血”為慢性HBV感染者的主要病機,治療采用“補腎透邪解毒”法治療[11]。由于疫毒之邪內伏,所謂“見肝之病,當先實脾”,若“后天之本”旺,足以逐邪,出現慢性活動性肝炎,治療上采用“補腎健脾解毒”法治療[12]。

2 慢性HBV攜帶者的中醫癥候規律

在補腎法治療理論基礎上,為全面掌握慢性HBV感染者的癥候規律,課題組在國家“十一五”“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”重大科技專項支持下,深圳市中醫院肝病科項目組牽頭聯合全國東、西、南、北、中19家單位開展了癥候規律研究,明確了慢性HBV感染者中醫證候分布規律。慢性HBV感染者大多無證可辨,本研究明確了該人群中醫體質和證候規律,為慢性HBV感染者的中醫藥治療奠定了基礎。

研究采用統一的辨證和體質判定標準進行大樣本調查,共發出調查表3 000份,收回有效調查表2 837份。中醫證型分布規律調查單一證型分類結果顯示:腎虛大類(包括腎陽虛 268例、腎陰虛266例、腎氣虛349例、腎精不足22 例)共905 例(31.9%);脾虛大類(包括脾氣虛462例、脾陽虛117例)共579例(20.4%),腎虛與脾虛合起來52.3%;肝氣郁結480例、肝胃不和 244 例、肝膽濕熱 209 例、肝陰虛 187例、濕熱中阻 169 例、濕困中焦 130 例、肝血虛 115例[13]。調查結果顯示,有69.20%的患者表現為明顯的脾腎虧虛或肝郁。即理解HBV攜帶者除從發病機理分析其本質是腎虛以后,臨床證型明顯表現為腎虛兼脾虛或肝郁證。

在參照王琦提出的中醫體質類型“九分法”基礎上,根據 HBV 免疫耐受表現為機體免疫力低下(中醫多屬腎虛)的特點,以及“有證辨證、無證辨病,辨證與辨病相結合”的原則,另列“腎虛”一條。在 2 837 例調查對象中,2 021例可進行體質類型判斷,其中腎虛或兼平和質1 590例(56%),其次為氣虛質114例(4.0%)、陽虛質106例(3.7%)、氣郁質58例(2.0%)、濕熱質57例(2.0%)、陰虛質46例(1.6%)、瘀血質24例(0.8%)、痰濕質19例(0.7%)、特稟質7例(0.2%)[14-15]。進一步說明腎虛是免疫耐受者基本體質。

3 補腎法治療慢性HBV感染者的臨床研究

在國家“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項支持下,深圳市中醫院肝病科牽頭通過“十一五”“十二五”及“十三五”重大專項對補腎法治療HBV感染者進行了長療程臨床干預研究。

深圳市中醫院周大橋、童光東牽頭聯合全國20家省級三甲醫院,開展了國家“十一五”科技重大專項“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”病毒性肝炎項目(慢性HBV攜帶者的證候規律及中醫藥治療方案研究,2008ZX10005-008),進行了HBV攜帶者的中醫干預研究。項目以補腎中藥(補腎清透、補腎健脾)治療慢性HBV攜帶者52周,能明顯抑制血清HBV DNA復制,其中HBV DNA較基線下降>2 lg比例分別為19.37%、21.84%;治療后HBV DNA<105IU/mL比例分別為8.90%、13.22%,均明顯優于對照組。治療組52周時HBsAg較基線下降>0.5 lg比例分別為27.23%、22.99%,均優于對照組[16]。其中,459例慢性HBV攜帶者進行了肝穿刺活組織檢查,Knodell HAI≥4分為35.95%, Ishak纖維化評分≥2分為39.87%。治療96周后,136例患者完成了前后肝穿對照,中藥干預組患者(Knodell HAI評分下降≥2分和Ishak纖維化評分下降≥1分)與對照組比較,差異有統計學意義,研究表明補腎法具有顯著改善肝臟炎癥活動和延緩纖維化進展的作用[5,17-19]。

在“十一五”研究成果基礎上,項目組優化研究方案,開展了“十二五”(慢性HBV攜帶者中醫綜合干預方案研究,2012ZX10005-006)重大專項的研究,研究發現通過中醫補腎疏肝解毒方、補腎健脾解毒方治療慢性HBV攜帶者,HBV DNA定量水平在48周、96周時下降大于2 lg比率為15.29%、30.83%,HBV DNA定量水平≤104IU/mL比率分別為9.77%、18.05%;HBeAg血清學陰轉率在48周、96周時分別為8.77%、16.29%,HBeAg轉換率分別為8.02%、13.03%,均明顯優于對照組[20-22]。

在“十一五”“十二五”國家科技重大專項的研究基礎上,童光東團隊對患者基線及方案進一步優化,開展了“十三五”(慢性HBV攜帶者中醫藥治療方案優化研究,2018ZX10725505-002)重大專項研究,在48周、96周時HBV DNA定量水平≤104IU/mL比率分別為11.49%、22.62%;HBeAg血清學陰轉率分別為9.36%、18.39%;HBsAg定量水平下降2 lg比率分4.35%、9.52%。

HBeAg陽性慢性HBV感染者(慢性HBV攜帶狀態)是否抗病毒一直存在爭論。如果不治療,隨著年齡增加與高病毒載量,這些患者臨床不良結局風險增加。本研究采用中醫補腎法獲得的療效一定程度上解決了目前這類患者難以采用抗病毒治療的困難。從“十一五”“十二五”“十三五”的臨床研究顯示:補腎配合疏肝或健脾法可以有效降低慢性HBV感染者HBV DNA定量,提高HBeAg的血清學轉換,降低HBsAg定量,可以有效地延緩慢性HBV感染相關慢性肝炎、肝纖維化的發生率,進而減少遠期肝硬化、甚至肝細胞癌發生率,從而降低病死率。

項目組研究發現:在治療過程中ALT升高伴隨HBsAg、HBeAg定量變化可以有效預測HBeAg清除[20],該研究結果闡明了干擾素治療過程中反復ALT異常之后HBeAg清除,甚者是HBsAg清除的現象本質,對慢性HBV感染治療效果具有預測價值。

4 補腎法治療HBeAg陽性慢性HBV感染者(慢性HBV攜帶狀態)機制研究

通過“十一五”“十二五”“十三五”國家科技重大專項研究證實了補腎法治療HBV感染者的臨床療效,但對于其具體的療效機制并不清楚。項目組通過多種途徑對補腎法的療效機制進行了探索研究。

項目組通過臨床研究發現,補腎清透方和補腎健脾方可以抑制慢性HBV感染者HBV復制的作用,可能通過恢復特異性T淋巴細胞免疫功能而實現[23-25];慢性HBV感染者治療組治療后與治療前比較,IL-2、TNF-α、IFN-γ明顯升高,HBV DNA、IL-4、IL-10明顯下降,說明補腎清透方能抑制HBV感染者HBeAg陽性患者 HBV DNA復制,可提高機體的細胞免疫功能[26]。 補腎法對CHB患者樹突狀細胞、淋巴細胞亞群免疫調節細胞有積極影響, 能明顯降低HBV DNA載量,提高 HBeAg陰轉率,與改善患者的免疫功能狀態,激發調動患者的T淋巴細胞免疫狀態有關[27]。 補腎法可降低慢性HBV感染者血清HBV DNA及病毒標志物水平,是通過降低血清PD-1水平調節免疫,抑制HBV復制[28]。

通過網絡藥理學分析,發現補腎健脾方包含槲皮素、山奈酚等188個活性成分,以及IL-6、血清Alb、TNF等57個潛在作用靶點,路富集分析顯示補腎健脾方治療CHB信號通路包括TNF信號通路、Toll 樣受體信號通路等;分子對接結果顯示度值最高的10個核心活性成分與3個核心靶點(IL-6、Alb、TNF)結合良好。提示補腎健脾方含有的槲皮素和山奈酚等活性成分可能通過調節 IL-6等靶點和TNF、Toll樣受體等信號通路發揮治療CHB的作用[29]。 綜合各項研究發現,補腎法可以通過調節免疫治療慢性HBV感染者,具體作用靶點可能是 IL-6、TNF、Toll 樣受體等。

5 問題與討論

慢性HBV感染者治療的難點有以下幾個方面[30]。

首先,HBV在肝細胞核內和循環中長期存在,造成持續病毒血癥狀態,這在已知的人類病毒中很少見。臨床研究一直認為ALT越高,提示機體對HBV的免疫應答越強烈,直接抗病毒效果越好,ALT正常只是一個表面現象,主要與機體的免疫狀態有關,最近利用干擾素治療低病毒載量HBeAg陰性HBV感染者的研究結果顯示40%以上患者HBsAg消失[31];研究發現處于非活動的ALT正常慢性HBV感染者,其免疫功能更強[32]。ALT正常,HBV不直接損害肝細胞,是機體沒有出現一個重要的“媒介”——免疫病理。而直接抗病毒只是抑制HBV在胞漿中合成,沒有改變免疫“媒介”作用,長期治療可能導致耐藥或機體的藥物積蓄。

其次,在HBV感染者中占優勢株病毒不在膜上表達HBcAg,難以介導免疫病理。只有當致病株(或者變異株)變異在膜表達HBcAg的前提下才導致機體對受感染肝細胞的清除,所以我們在感染者臨床檢測的血清HBV DNA僅代表病毒總體,并不反映致病株的數量。如何在強大的免疫壓力下,讓致病株占優勢。如在“非活動HBsAg攜帶狀態”Ⅰ型干擾素抗病毒治療過程,伴隨ALT升高,HBsAg消失比例增高,也提示這一點。

其三,HBV感染者尤其是兒童期,HBV特異性T淋巴細胞免疫在這一期比成人更多,但很少發生促炎反應,而成人期發生CHB是炎癥性的疾病。這顛覆了早期HBV攜帶者治療不應答是免疫耐受假說,為積極干預早期HBV攜帶提供了理論依據。在免疫耐受期HBV特異性T淋巴細胞有殺傷肝細胞痕跡,但如何改變免疫“隔離狀態”,使HBV特異性T淋巴細胞能發揮作用,如釋放更強的特異性干擾素等抗病毒因子,進入細胞膜發揮作用,以及阻斷T淋巴細胞PD-1水平而發揮特異性T淋巴細胞作用,尚待進一步研究。

其四,大量中醫藥藥理試驗提示,截至目前,其抗HBV有一定的作用,但強度偏弱,不足以清除機體的HBV,試圖通過中藥或復方中藥直接殺滅HBV在目前看來是不現實的。中醫藥在治療慢性HBV感染者中發揮有效的作用,在免疫學上也提示具有提高機體固有免疫與獲得性免疫的作用,但是臨床療效需要進一步證實。因而如何發揮中醫在調節HBV肝微環境,打破先天反應的失敗狀態,如Ⅰ型干擾素低下或T淋巴細胞遷移失敗等。如何通過中醫理論創新與臨床實踐,尋找中醫藥復方多靶點的免疫調節作用,改善HBV肝微環境,仍有較長的路要走。

人類是HBV唯一宿主,病毒慢性化過程,是與機體共存共生的過程,從這一點上可以說,人類對HBV是終身耐受。在未能有效清除病毒模板與整合的片段,人類將長期與HBV共生。 HBV慢性感染的是HBV自然史的早期階段,HBV肝臟免疫微環境在發生過程中至關重要,其中的機理仍不明確。因而,長期以來對慢性HBV感染者與免疫耐受期的認識不足,且對慢性HBV感染者抗病毒治療缺乏相應的循證學證據,其關鍵原因是無法改變HBV感染慢性化及其早期階段的免疫“隔離狀態”。目前《指南》中使用核苷類藥物,擴大早期事件適應證,是否給患者帶來更大的益處需要進一步觀察。目前,經過對中醫藥治療慢性HBV感染者長療程研究,已初步解決了慢性HBV感染者無法辨證的問題[33],創新的補腎法及創立的有效方劑取得了一定的療效,但其療效機制尚不清晰,限制了推廣應用。隨著中醫藥的傳承創新及其現代化,能夠為中醫藥治療慢性HBV感染者提供方案,有理由相信中醫藥治療將發揮更大的作用。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明:邢宇鋒負責起草撰寫文章;韓志毅協助起草;周大橋修改文章;童光東對撰寫思路與設計有重要貢獻。