山東省老年人自評健康狀況與醫(yī)療服務可及性的關(guān)系

司明舒，艾 迪，張佳怡，井 淇

1福建醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院，福建福州，350122；2山東大學齊魯醫(yī)學院公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟南，250012；3中檢集團康泰安全科技有限公司，福建福州，350028；4濰坊醫(yī)學院管理學院，山東濰坊，261053

2020年第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國60歲及以上的老年人數(shù)量達2.64億人,占總?cè)丝跀?shù)的18.7%。與10年前第六次人口普查數(shù)據(jù)相比,60歲及以上人數(shù)的比重上升5.44%。隨著老年人數(shù)量的增加,老年病、慢性病也隨之增多,醫(yī)療服務需求不斷擴大,老年人對身體健康的需求也越來越多,因此提升醫(yī)療服務可及性、有效提高健康供給至關(guān)重要。2000年,WHO發(fā)表《世界衛(wèi)生報告》對可及性的概念進行了確定,報告指出,醫(yī)療服務可及性是指居民到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的方便程度[1]。2001年起,國內(nèi)外學者對于醫(yī)療服務可及性的概念陸續(xù)提出了不同的主張,核心觀點包括服務的覆蓋面、服務使用的實際狀況、經(jīng)濟上可支付狀況等[2-5]。這一階段形成的多數(shù)觀點是對可及性概念早期研究成果的補充,使可及性概念的構(gòu)成要素更加多元。在既往老年健康相關(guān)研究中,主要聚焦于老年人的健康狀況及影響因素研究,但關(guān)于老年人自評健康狀況與醫(yī)療服務可及性相關(guān)性的研究較少[6-8]。因此,本研究旨在了解山東省老年人自評健康狀況,分析和探討醫(yī)療服務可及性與老年人自評健康狀況之間的關(guān)系,根據(jù)既往的研究經(jīng)驗[9],本研究將“醫(yī)療服務可及性”具體用地理可及性、經(jīng)濟可及性、可保障性3個維度來刻畫,研究結(jié)果將為提升醫(yī)療服務可及性和改善老年人自評健康狀況提供依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

于2019年6-8月,以山東省60歲及以上常住老年人作為調(diào)查對象,對其進行問卷調(diào)查。調(diào)查對象納入標準：年齡≥60歲;在本社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住時間>6個月;對問卷調(diào)查內(nèi)容有一定認知及反應能力;對本次調(diào)查知情同意。排除標準：無法有效溝通;在本社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)居住時間<6個月或居住在養(yǎng)老機構(gòu)。

采用入戶調(diào)查、面對面訪談形式進行問卷調(diào)查。為充分反映山東省老年人醫(yī)療服務可及性的真實情況,使樣本更具有代表性,采用分層隨機抽樣方法, 按照山東省東部、中部、西部地理區(qū)劃及社會經(jīng)濟發(fā)展水平,分別選取威海市、濰坊市、菏澤市作為調(diào)查地區(qū),每個地級市按照1個區(qū)、1個縣進行分層,每個區(qū)/縣隨機抽取3-6個社區(qū)/村,共抽取6個區(qū)/縣46個社區(qū)/村居住的2105位老年人進行問卷調(diào)查,共回收問卷1950份,其中,有效問卷1787份,有效率為91.6%。

根據(jù)抽樣調(diào)查所需樣本量計算公式[10]：

式中,Zα/2是指置信水平下的Z統(tǒng)計量,通常研究中采用95%的置信水平,即當α=0.05時,Zα/2=1.96;P表示目標總體的預期概率估計值,本研究中是指60歲及以上老年人數(shù)量占總?cè)藬?shù)的比例,第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,山東省60歲及以上老年人數(shù)量為2122.1萬人,占全省常住總?cè)藬?shù)的20.90%。因此本研究中P取值為0.209;d表示調(diào)查誤差,本研究中d取值為0.03。經(jīng)計算,所需的樣本量n為706人,考慮實際調(diào)查中的失訪率為10%,預計要求樣本量為777人,故本研究的樣本量滿足實際研究需要。

1.2 研究變量

因變量為老年人的健康狀況,以自評健康狀況為測量變量。根據(jù)Likert量表,把自評健康狀況分為5個等級,分別為很不好、不好、一般、良好、非常好。為了適用于二分類logistic模型擬合,并參考權(quán)威文獻的分類方法[11],本研究將“很好”“良好”歸為健康,賦值為0,將“一般”“不好”“很不好”歸為不健康,賦值為1。

自變量為醫(yī)療服務可及性?？杉靶苑譃榈乩砜杉靶?、經(jīng)濟可及性和可保障性[12-13]。其中,地理可及性包括到達離家最近的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)需花費的時間和獲得交通工具的難易程度;經(jīng)濟可及性包括疾病經(jīng)濟負擔和家庭前1年總收入;可保障性包括參加的主要醫(yī)療保險、選擇醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的類型、是否與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議、是否有過健康會診服務和是否每年進行1次健康體檢。

根據(jù)相關(guān)文獻的梳理以及問卷內(nèi)容的設計[14],本研究將“性別”“年齡”“文化程度”“職業(yè)類型”作為控制變量。其中,性別：男性=1,女性=2。年齡：60-69歲=1,70-79歲=2,80-89歲=3,≥90歲=4。文化程度：沒上過學=1,高中學歷及以下=2,高中學歷以上=3。職業(yè)類型：機關(guān)、企事業(yè)單位人員=1,專業(yè)技術(shù)人員=2,商業(yè)/服務業(yè)人員=3,農(nóng)林牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員=4,軍人=5。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫雙錄入數(shù)據(jù),錄入完畢后,進行質(zhì)量控制,以排除邏輯錯誤和異常值。應用SPSS 26.0進行一般描述性分析、χ2檢驗和二分類logistic回歸分析,檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共調(diào)查山東省老年人1787人,其中男性875人(49.05%),女性909人(50.95%);自評健康狀況為健康1440人(80.72%),不健康344人(19.28%);獲得交通工具的難易程度較困難的431人(24.12%),較容易的1353人(75.71%);診療費用變化下降的887人(49.64%),增加的884人(49.47%);未參加任何保險的81人(4.53%),參加保險的1702人(95.47%);選擇去社區(qū)醫(yī)院或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的有1496人(83.72%),選擇去綜合醫(yī)院的有277人(15.50%);是否與家庭醫(yī)生簽訂協(xié)議中未簽訂協(xié)議的822人(46.26%),簽訂協(xié)議的953人(53.74%);是否每年1次健康體檢,沒有體檢的399人(22.54%),每年1次體檢的1374人(77.46%)。

2.2 老年人自評健康狀況影響因素的單因素分析

在本次調(diào)查的1787名老年人中,自評健康狀況較好者 1440 人,自評健康狀況率為 80.72%。經(jīng)χ2檢驗,不同性別、年齡、文化程度、獲得交通工具的障礙程度、看病花費變化、參加的主要醫(yī)療保險、就醫(yī)機構(gòu)類型、是否每年1次健康體檢的老年人自評健康狀況差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 自評健康狀況影響因素的單因素分析

2.3 老年人自評健康狀況影響因素的logistic回歸分析

為了全面分析老年人自評健康狀況的影響因素,本研究將單因素分析中對自評健康狀況有影響的自變量納入二分類logistic回歸分析。結(jié)果顯示,與獲得交通工具“較困難”相比,獲得交通工具難易程度為較容易的老年人更加健康;與看病花費“增加”相比,老年人看病花費“下降”的更健康;與就醫(yī)機構(gòu)為“綜合醫(yī)院”相比,就醫(yī)機構(gòu)類型為“社區(qū)醫(yī)院或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院”的老年人更健康;與未參加過健康體檢相比,進行過健康體檢的老年人更加健康(均P<0.05)。見表2。

表2 自評健康狀況影響因素的二分類logistic回歸分析

3 討論

3.1 交通工具方便快捷的獲取有利于提升老年人的自評健康狀況

地理可及性的研究顯示,相對于獲得交通工具較困難的老年人來說,獲得交通工具方便快捷的老年人自評健康狀況更好。這與李相榮等人的研究結(jié)果相一致[15],這可能是因為山東省地形狀況復雜,城鄉(xiāng)差異也十分顯著,由于農(nóng)村地理位置偏遠,交通工具的選擇較少,與城市相比交通不便,衛(wèi)生資源配置不平衡,城鄉(xiāng)間所能提供的衛(wèi)生資源也不同。因此在農(nóng)村的老年人可能會因為交通問題放棄獲得更優(yōu)質(zhì)的衛(wèi)生資源,從而對健康產(chǎn)生不利影響[16]。隨著科技的發(fā)展,“互聯(lián)網(wǎng)+”正通過自身優(yōu)勢,不斷推動社會的發(fā)展,如“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”和“互聯(lián)網(wǎng)+交通”的發(fā)展更加惠及群眾的生活,對于年輕人來說,或許距離已經(jīng)不是就醫(yī)的一大難題,可以通過線上問診、網(wǎng)上購藥、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等渠道提高健康水平,變地理“不可及”為“可及”。但由于老年人群體面臨著“數(shù)字鴻溝”的問題,地理可及性這一優(yōu)勢并未得到體現(xiàn),比如智能手機應用的“數(shù)字鴻溝”問題可能成為部分老年人出行的障礙,他們也可能會因此放棄去更遠的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)。因此,交通距離對于老年人健康來說仍然是重要的影響因素。為此要便利居民交通工具的獲取,優(yōu)化衛(wèi)生資源配置,政府可適度加大對農(nóng)村等地的衛(wèi)生資源配置,縮小地區(qū)間的差距,保證老年人醫(yī)療服務可及性。此外,科技發(fā)展時也要考慮到老年人等弱勢群體,設計針對老年人的就醫(yī)頁面,簡化就醫(yī)流程,使因距離問題不方便前往醫(yī)院就醫(yī)的老年人也享受到方便、快捷的醫(yī)療服務。

3.2 醫(yī)療費用減少的老年人健康狀況更好

經(jīng)濟可及性的研究發(fā)現(xiàn),相對于醫(yī)療費用增加的老年人來說,醫(yī)療費用減少的老年人更健康。這與侍書靖等人的研究結(jié)論類似[17],這可能是因為醫(yī)療花費增加越多,說明老年人醫(yī)療服務所需支出越多,即老年人此時的健康水平較低,符合常理。既往研究也顯示,老年人身體機能下降,健康狀況較差的老年人對醫(yī)療服務的需求增加,因而導致醫(yī)療費用上升[18]。該結(jié)果也可以側(cè)面反映出老年人若出現(xiàn)健康問題需要就醫(yī),仍需花費高昂的醫(yī)療費用。本研究顯示,收入對老年人自評健康狀況無明顯影響。這可能是由于隨著年齡的增長和國家的醫(yī)療保險作為兜底,老年人對金錢的需求并不高。這與李從容的研究結(jié)果一致,老年人更加注重精神層面的需求[19],研究提示,經(jīng)濟狀況對提升老年人自評健康狀況的作用有限[20]。此外,我國有“百善孝為先”的傳統(tǒng),老年父母對成年子女有較高的期待,故子女的陪伴與照料等精神支持對老年人健康水平的提升有利好作用。因此建議政府通過繼續(xù)健全醫(yī)療保險等保障制度加強醫(yī)療服務可及性,持續(xù)解決老年人看病遇到的各種問題。同時鼓勵子女多陪伴老人、關(guān)心老人。

3.3 選擇社區(qū)醫(yī)院或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)以及參加健康體檢的老年人自評健康狀況更好

可保障性的研究顯示,相對于選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)的老年人來說,選擇社區(qū)醫(yī)院或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的老年人更健康,這與李杰等人研究結(jié)果類似[21],這主要是因為選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)的老年人慢性病比例和殘障比例相對更高,健康狀況更差[22],故選擇綜合醫(yī)院就醫(yī)的老年人往往自評健康狀況更差。這也提示出隨著分級診療政策的提出和雙向轉(zhuǎn)診綠色通道的建立,對老年人的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)選擇行為進行了合理的分流,對于健康影響不大的疾病,老年人會主動選擇前往基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī),因此也呈現(xiàn)出了選擇社區(qū)或村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為就醫(yī)機構(gòu)的老年人的自評健康狀況水平高于選擇綜合醫(yī)院者的結(jié)果。與未參加健康體檢的老年人相比,每年參加1次健康體檢的老年人更健康,這可能是因為健康體檢對老年人自評健康狀況有顯著正向影響,這與席紅艷的研究結(jié)果相一致,其研究通過構(gòu)建非線性回歸模型,對醫(yī)療服務利用中的健康體檢對老年人健康的影響進行了探究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)體檢對于認知健康和生理健康有顯著的正相關(guān)性[23]。通過定期體檢,老年人可以清楚得知近期的身體狀況,老年人忘記服藥和不注意服藥的人數(shù)減少,服藥依從性和慢病管理能力提升,有效改善了老年人的自我管理能力和健康狀況,也有利于改變不良的生活習慣,提高老年人的自我管理能力,遇到健康問題可以盡早發(fā)現(xiàn)并及時就醫(yī)治療,顯著提升了自評健康狀況水平。因此應利用好這些對健康有積極保障作用的衛(wèi)生服務,以體檢作為“治未病”的主要途徑,及時發(fā)現(xiàn)存在的健康問題,提高老年人的健康水平。