北京市醫藥分開和醫耗聯動綜合改革對醫院住院費用的影響

蔡媛青，胡洋溢，樊 榮，歐陽雁玲，琚 理，王文娟

1中國社會科學院中國社會科學評價研究院，北京，100732；2中央財經大學政府管理學院，北京，100081；3北京大學腫瘤醫院，北京，100142；4國家開放大學農林醫藥教學部醫藥學院，北京，100039

2017年4月,北京市人民政府印發《醫藥分開綜合改革實施方案》(京政發〔2017〕11號),正式啟動醫藥分開綜合改革,實施取消藥品加成、設立醫事服務費、調整醫療服務價格等措施。2018年12月,北京市人民政府印發《北京醫耗聯動綜合改革實施方案》(京政辦發〔2018〕50號),并于2019年6月啟動醫耗聯動綜合改革,采取“一降低、一提升、一取消、一采購、一改善”等舉措,進一步取消耗材加成和調整醫療服務價格,并實施耗材聯合采購和藥品帶量采購政策。兩輪改革按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的原則,旨在通過破除醫療機構“以藥補醫”“以耗養醫”等不合理補償機制,以控制醫療費用不合理增長,優化費用內部結構,同時減輕患者醫療負擔,提升醫務人員技術勞務價值。2022年5月,國務院辦公廳印發《深化醫藥衛生體制改革2022年重點工作任務》(國辦發〔2022〕14號),要求持續推進解決看病難、看病貴問題,加快構建有序的就醫和診療新格局。

醫藥分開和醫耗聯動綜合改革(以下簡稱“兩輪改革”)的實施已經初見成效,部分學者也針對兩輪改革的階段性效果開展了一些評價研究,主要是從費用水平、費用結構、醫院收入和醫療服務效率等方面進行評價,并得出兩輪改革能夠合理控制費用水平、優化內部費用結構、提升醫療服務效率、優化醫院醫療收入結構的結論[1-3]。已有研究多以其中一輪改革、單一醫院、單一病種或單一費用為研究對象,并且研究時間范圍跨度較小,多為1-2年,難以得出全面、科學的評價結果[1-5]。

北京市作為全國第一批公立醫院綜合改革試點城市,分析其改革效果對全國范圍繼續深化改革具有重要的借鑒意義。基于此,本研究將2016-2020年北京市521家醫院作為研究樣本,分析北京市兩輪改革對各級醫院住院費用水平和內部結構的影響,評估兩輪改革的階段性成果,為下一階段完善改革措施提供科學依據和政策建議,推進公立醫院高質量發展。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

資料來源于北京市醫保局,包括2016-2020年北京市521家醫院的住院費用信息,主要包括總費用、藥品費用、醫療費用、材料費用,其中醫療費用為檢查化驗費用和手術治療費用之和。在對初始數據進行清洗與整理,剔除信息缺失、費用數據不連續的醫院后,最終納入521家樣本醫院,共有三級醫院122家(占比為23.42%),二級醫院143家(占比為27.45%)和基層醫院(一級醫院、未評級醫院等)256家(占比為49.13%)。其中綜合醫院278家(占比為53.36%),中醫院89家(占比為17.08%),骨科、精神病、傳染病等專科醫院114家(占比為21.88%),婦幼類醫院29家(占比為5.57%),康復類醫院7家(占比為1.34%),急救類醫院4家(占比為0.77%)。

1.2 研究方法

間斷時間序列分析被認為是一種較強的準實驗設計,主要用于評估大規模干預和政策變化的有效性[6-7]。因此,擬采用間斷時間序列分析來研究實施醫藥分開和醫耗聯動改革前后北京市各級醫院住院費用的變化,以兩輪改革的實施時間2017年4月與2019年6月為干預時間點,分時間段建立以住院費用及明細費用為因變量、時間點為自變量的線性回歸方程。考慮到新冠病毒感染對住院費用的影響,設置啞變量“Covid”對該影響進行控制[8]。如式1所示：

Yt=β0+β1*Timet+β2*Interv1+β3*Timeafterinterv1+β4*Interv2+β5*Timeafterinterv2+β6Covid+εt

(1)

其中,Yt是例均住院費用及明細費用在時間點t月的水平,即因變量;Timet是研究期間的連續性時間變量(Time1=1,Time2=2…),表示時間t月;Interv1是一個虛擬二分類變量,在醫藥分開干預前取值為0,干預后取值為1;Timeafterinterv1是一個連續變量,在干預前取值為0,干預后取值為(t-T1+1),T1為醫藥分開實施時間點;同理,Interv2在醫耗聯動干預前取值為0,干預后取值為1;Timeafterinterv2干預前取值為0,干預后取值為(t-T2+1),T2為醫耗聯動實施時間點。β0為干預前因變量水平估計值;β1是醫藥分開改革前因變量的趨勢估計值;β2是醫藥分開改革因變量瞬時水平變化的估計值;β3是醫藥分開改革前后因變量趨勢變化估計值的差;β4是醫耗聯動改革因變量瞬時水平變化的估計值;β5是醫耗聯動改革前后因變量趨勢變化估計值的差;β6表示新冠病毒感染的影響。εt表示隨機誤差。

1.3 統計學方法

運用Excel 2021進行數據篩選和清洗,采用Stata 17.0進行統計學分析。采用Durbin-Waston檢驗判斷因變量的自相關性,防止因未校正自相關關系而導致高估干預效果的顯著性水平[9]。若存在一階自相關,則采取Newey-West檢驗估計,選取滯后階數為1的Newey-West估計量,以減少自相關的影響[10]。P<0.05表示差異有統計學意義,0.05

2 結果

2.1 各級醫院住院費用及結構情況

在間斷時間序列分析之前,首先對各級醫院在改革各階段住院明細費用及占比進行描述性分析,以了解兩輪改革前后的整體變化情況。兩輪改革后各級醫院例均住院總費用均有所增長,其中三級醫院例均住院總費用增加17.92%,二級醫院增加33.92%,基層醫院增加65.46%,基層醫院例均住院總費用增幅明顯高于二、三級醫院。見表1。

表1 2016-2020年各級醫院住院費用及內部結構情況

醫改各階段中各級醫院住院費用內部結構發生較大變化,藥占比均有所減少,其中三級醫院由33.65%降至25.58%,二級醫院由39.26%降至29.14%,基層醫院由49.82%降至30.91%;例均醫療費用占比均小幅增長,其中三級醫院由30.47%增至33.79%,二級醫院由36.39%增至38.29%,基層醫院由33.38%增至42.29%;耗占比變化各有不同,其中三級醫院由31.73%增至32.45%,二級醫院由18.66%增至19.80%,基層醫院由10.32%降至9.35%。見表1。

基于后續分析需要,本研究增加了對各級醫院住院人次的統計,其中總住院人次在2016-2019年持續增長,2020年有所下降;三級醫院與基層醫院住院人次占比逐年上升,二級醫院占比則逐年下降。見圖1。

圖1 2016-2020年各級醫院總住院人次及占比

圖2 三級醫院例均住院總費用間斷時間序列趨勢

圖3 二級醫院例均住院總費用間斷時間序列趨勢

2.2 間斷時間序列分析結果

2.2.1 例均住院總費用。三級醫院例均住院總費用在醫藥分開改革后平均每月增加43.72元(P<0.001),醫耗聯動改革后平均每月減少128.99元(P<0.100)。

二級醫院例均住院總費用在醫藥分開改革后瞬時增加691.81元(P<0.100),平均每月增加33.26元(P=0.050),醫耗聯動改革后平均每月增加101.91元(P<0.100)。

基層醫院例均住院總費用在醫藥分開改革后平均每月增加171.90元(P<0.001),醫耗聯動改革后瞬時增加1829.30元(P<0.100),之后下降趨勢不顯著(P>0.100)。見表2,圖2-圖4。

圖4 基層醫院例均住院總費用間斷時間序列趨勢

表2 2016-2020年各級醫院例均住院費用間斷時間序列模型結果

2.2.2 例均藥品費用。三級醫院例均藥品費用在醫藥分開改革后瞬時減少1120.74元(P<0.001),之后下降趨勢不顯著(P>0.100)。在醫耗聯動改革后瞬時增加294.02元(P<0.100),之后平均每月減少157.51元(P=0.004)。

二級醫院例均藥品費用在醫藥分開改革后瞬時減少914.17元(P<0.001),之后平均每月減少9.05元(P<0.100),醫耗聯動改革后上升并不顯著(P>0.100)。

基層醫院例均藥品費用在醫藥分開改革后瞬時減少2243.00元(P<0.001),之后每月增加14.53元(P<0.100),醫耗聯動改革后瞬時增加457.77元(P<0.100),之后每月減少99.40元(P<0.100)。見表2,圖5-圖7。

圖5 三級醫院例均藥品費用間斷時間序列趨勢

圖6 二級醫院例均藥品費用間斷時間序列趨勢

圖7 基層醫院例均藥品費用間斷時間序列趨勢

2.2.3 例均醫療費用。三級醫院例均醫療費用在醫藥分開改革后平均每月增加21.06元(P<0.001);醫耗聯動改革后,例均醫療費用瞬時增加568.24元(P=0.002),之后下降趨勢不顯著(P>0.100)。明細費用中,例均檢查化驗費用在醫藥分開改革后瞬時減少,之后呈顯著的上升趨勢,在醫耗聯動改革后呈顯著的下降趨勢;例均手術治療費用在兩輪改革后瞬時增加,并在醫藥分開改革后呈顯著的上升趨勢,醫耗聯動改革后上升趨勢不顯著。

二級醫院例均醫療費用在醫藥分開改革后上升不顯著(P>0.100);醫耗聯動改革后,例均醫療費用瞬時增加371.63元(P=0.010),之后平均每月增加56.98元(P<0.100)。明細費用中,例均檢查化驗費用在醫藥分開改革后瞬時減少,并呈顯著的上升趨勢;例均手術治療費用在兩輪改革后均瞬時增加,之后變化趨勢均不顯著。

基層醫院例均醫療費用在醫藥分開改革后瞬時增加692.53元(P<0.001),之后平均每月增加90.49元(P<0.001);醫耗聯動改革后瞬時增加1232.37元(P=0.014),之后下降趨勢不顯著(P>0.100)。明細費用中,例均檢查化驗費用在醫藥分開改革后呈上升趨勢,醫耗聯動改革后呈下降趨勢;例均手術治療費用在兩輪改革后均瞬時顯著增加,并在醫藥分開改革后呈上升趨勢。見表2,圖8-圖10。

圖8 三級醫院例均醫療費用間斷時間序列趨勢

圖9 二級醫院例均醫療費用間斷時間序列趨勢

圖10 基層醫院例均醫療費用間斷時間序列趨勢

2.2.4 例均材料費用。三級醫院例均材料費用在醫藥分開改革后瞬時減少163.55元(P<0.100),之后平均每月增加23.50元(P=0.004),醫耗聯動改革后瞬時下降528.94元(P=0.005),之后每月增加101.55元(P<0.100)。

二級醫院例均材料費用在醫藥分開改革后平均每月增加18.79元(P<0.001),醫耗聯動改革后瞬時減少243.94元(P<0.100),之后每月增加69.06元(P=0.004)。

基層醫院例均材料費用在醫藥分開改革后瞬時顯著下降408.09元(P=0.003),之后平均每月增加25.10元(P<0.001),醫耗聯動改革后平均每月增加38.25元(P<0.100)。見表2,圖11-圖13。

圖11 三級醫院例均材料費用間斷時間序列趨勢

圖12 二級醫院例均材料費用間斷時間序列趨勢

圖13 基層醫院例均材料費用間斷時間序列趨勢

3 討論

3.1 住院費用結構持續優化,費用增長控制力度仍需加大

從兩輪改革的階段性成果來看,各級醫院例均住院總費用均有所增長,但不合理增長趨勢得到基本控制。三級醫院例均住院總費用在醫藥分開改革后增速下降,繼而在醫耗聯動改革后呈現下降趨勢;二級醫院例均住院總費用增速在兩輪改革后小幅增加;基層醫院例均住院總費用在醫藥分開改革前后增速基本持平。兩輪改革后,北京市各級醫院住院費用內部結構持續優化,基本達到預期目標,其中各級醫院藥占比均明顯下降,醫療費用占比均上升,基層醫院變化幅度均為最大。

三級醫院例均住院總費用在醫藥分開改革和醫耗聯動改革后的變化情況不同的原因是即使醫藥分開改革使三級醫院例均藥品費用顯著下降,但其例均醫療費用與材料費用分別以更快和更慢的速度繼續顯著增長,而醫耗聯動使得三級醫院例均藥品費用繼續呈下降趨勢并控制住了例均醫療費用和例均材料費的上升趨勢。二級醫院例均住院費用增速增長主要是由于二級醫院例均醫療費用與例均材料費用在兩輪改革后的上升趨勢顯著,同時例均藥品費用呈現不顯著的上升趨勢,而住院人次占比卻逐年下降,這可能與二級醫院在兩輪改革后病例復雜程度增加、分級診療制度下功能定位模糊有關[11]。已有研究更多關注三級醫院的改革效果,對二級醫院這一承上啟下的“紐帶”關注較少[12-13],下一步改革需要關注和改善二級醫院在改革力度和經驗方面的現狀。基層醫院醫耗聯動改革后雖瞬時增加不顯著,但其數額較大,導致改革前后例均住院費用實際一直處于較高水平,不利于分流二、三級醫院患者在基層醫院進行首診。應利用總額控制、預算管理等措施激勵二級醫院、基層醫院主動控費提效,強化醫療保險在分級診療建設中的調控作用,同時通過DRG醫保支付手段和對不同等級的醫療機構實行差異化的醫保起付線和報銷比例將患者合理引導至二級醫院和基層醫院[14]。

3.2 藥品費用改革效果良好,費用結構仍需進一步優化

兩輪改革后,三級醫院例均藥品費用下降,二級醫院例均藥品費用基本保持不變,基層醫院例均藥品費用增長,且三級醫院和基層醫院例均藥品費用在改革后繼續保持顯著的下降趨勢,三級醫院的下降速度更快。費用結構方面,改革后二、三級醫院與基層醫院的藥占比分別為29.14%、25.58%和30.91%,基本符合《醫藥分開綜合改革實施方案》(京政發〔2017〕11號)中“藥占比下降至30%左右”的改革目標。這表明,兩輪改革有效地控制了藥品費用的增長和降低藥品費用占比,但其中基層醫院的改革效果有限,各級醫院的費用結構優化仍有提升空間。

基層醫院的藥品費用改革效果有限的原因可能是由三級、二級醫院轉診至基層醫院首診人數增加和病例復雜程度增加所帶來的藥費上升;由于醫療技術能力不及二、三級醫院,基層醫院的收入中藥費占比較高。下一階段結構優化,不應局限于降低藥費,而是提高技術服務收入占比,繼續突出技術服務價值,提高基層醫院診療服務能力。一方面發揮國家醫學中心、區域醫療中心的引領輻射作用,推動醫療資源下沉,帶動基層醫院技術提升;另一方面,加強基層醫院臨床專科和管理能力建設,提升重大疾病診療能力[15]。

3.3 技術勞務價值顯著提高,長期改革效果仍需繼續提升

兩輪改革后,各級醫院例均醫療費用增長幅度均超過30%,但僅有二級醫院例均醫療費用在醫耗聯動改革后仍保持增長趨勢。明細費用中,各級醫院例均檢查化驗費用在兩輪改革后均增長超過7.8%,且三級醫院與基層醫院在改革后保持顯著下降趨勢;各級醫院例均手術費用在兩輪改革后均增長78%以上,而改革后的上升趨勢均不顯著。三項費用中基層醫院的漲幅均為最大。內部結構方面,兩輪改革后三級和二級醫院檢查化驗費用占比下降,基層醫院有所上升,各級醫院手術治療費占比均有所上升。醫務人員的技術勞務價值得到明顯提升,醫療資源配置效率進一步提高,但改革的長期效果仍有待提升。

基層醫院例均醫療費用增幅最大,同時費用結構變化幅度也最大。基層醫院費用增幅主要有兩個原因。一是其費用基數較小,因此計算出的波動較為明顯;二是北京市多次醫療服務價格調整使得基層醫院可開展的醫療服務例如中醫、護理、康復等通用型醫療服務價格被適度提高[16]。下一階段改革應繼續探索動態化的醫療服務價格體系建設,以及針對不同級別醫療衛生機構進行分級定價,以滿足各級醫院、不同類型醫院的實際需求,實現“動態調整,價格分流”的調價機制,進一步在實際運行中理順醫療服務價格[17]。此外,改革還應重視“醫務人員”這一重要主體,在繼續合理提升醫生技術勞務價值及其占比的基礎上深化醫生績效和薪酬改革,增加醫務人員參與改革的積極性和獲得感,實現其剩余索取權與剩余控制權相統一,以保障改革的長期健康發展[18]。

3.4 耗材費用存在回升趨勢,多個環節耗材治理仍需加強

兩輪改革后,三級和二級醫院耗占比分別小幅增加,基層醫院耗占比則有所減少,且改革后三級和二級醫院耗占比分別為32.45%和19.80%,基層醫院為9.35%,改革對耗占比的優化效果相較于藥占比而言,幅度更小、效果更有限。各級醫院例均材料費用在醫藥分開改革后均呈顯著的上升趨勢,其中基層醫院上升速度最快,而醫耗聯動改革后各級醫院例均材料費用均呈上升趨勢,且增速均較改革前有所增加,其中三級醫院上升速度最快。這表明耗材費用在兩輪改革中均存在瞬時下降后回升的現象。

這提示兩輪改革對各級醫院材料費用影響程度不足,三級醫院尤其突出,可能有以下兩個原因。一是由于存在耗材品種替代效應,取消加成僅能減少醫院過度使用耗材和使用高價耗材的行為;二是由于耗材相較于藥品而言,沒有統一的通用名,分類繁雜,使得一物多碼、一碼多名的現象普遍,監管更加困難[19]。因此耗材改革并不能僅依靠取消加成一項措施,建議下階段改革通過多個環節加強耗材治理。第一,通過實行京津冀醫用耗材聯合采購和集中采購等措施降低采購成本,并擴大耗材品種范圍,尤其是納入低值耗材這類單價低但量大的耗材;第二,制定統一的醫用耗材分類編碼體系,同時完善耗材信息化管控系統和耗材績效考核指標體系[20];第三,按照DRG要求建立標準臨床路徑下的標準化耗材清單,實現耗材使用過程標準化,并進一步將醫院對耗材的投入由收入轉為成本[21]。

通過對北京市住院費用進行分析后發現,醫藥分開和醫耗聯動改革后,費用增長有所控制但仍需加強,各級醫院住院費用結構持續優化仍有提升空間,藥品費用改革效果良好,技術服務勞務價值顯著提高,耗材費用存在回升趨勢,彌補了之前兩輪醫改研究的不足[22-26]。建議激勵二級醫院、基層醫院主動控費提效,充分發揮醫療保險和DRG醫保支付的作用。基層醫院下一步優化重點在于提高基層醫療診療服務能力。各級醫院應聯動改革,合力推進分級診療建設,探索動態化醫療服務價格體系建設,不同級別醫療機構分級定價。同時應注意提高醫務人員這一重要主體的積極性。耗材治理應重點納入量大低值耗材帶量采購,建設耗材信息化系統和耗材績效考核指標體系及DRG路徑下的耗材標準化。未來研究的重點應為兩輪改革對于各級醫院醫療質量、患者及醫療資源下沉的影響,從而更加全面地剖析各級醫院聯動改革情況[27-29]。