遲遲懷不上，女性不孕要做哪些檢查

王添平

病史采集是第一步

進行不孕不育評估，主要通過病史、體格檢查和輔助檢查明確診斷。當然，盡可能夫妻雙方同時開展。

病史采集內容包括：（1）患者不孕時間、既往檢查與治療效果。（2）患者月經史，包括周期特點，是否存在不適、痛經情況。（3）患者妊娠史，包括分娩次數、妊娠結局、并發癥。（4）避孕方法、手術史、適應證等，身體是否存在嚴重疾病損傷、接觸性傳染史、盆腔炎疾病。（5）性生活周期如何，是否有性功能障礙。（6）是否有性交痛、腹部疼痛、盆腔疼痛、甲狀腺疾病等。（7）異常宮頸刮片史、后續治療情況。（8）常用藥物以及過敏史。（9）家族史，包括發育延遲、出生缺陷、生育問題。（10）使用興奮劑史、長期飲酒、吸煙。

體格檢查包括：（1）體重指數（BMI）、脈搏、血壓。（2）是否存在甲狀腺結節、腫大情況，是否壓痛。（3）乳腺分泌物特點、雄激素分泌較多的特點。（4）宮頸、陰道是否出現分泌物異常情況。（5）是否存在腹部壓痛、盆腔、器官腫塊、附件壓痛、腫塊。（6）子宮形狀、大小、位置、移動性。

5項檢查不可少

開展不孕檢查，需要秉持成本效益、方便快捷的基本原則。以最小的創傷方法，盡早明了不孕原因，還要結合夫妻的年齡、不孕年齡、既往病史進行考慮。其中，有5項檢查是必不可少的。

1.排卵功能

排卵功能異常在全部不孕夫妻中實際占比大約為15%；而在女性不孕癥中，高達40%以上。

可以采用如下方式對患者排卵功能進行評估：

（1）充分了解月經史。大部分排卵正常的女性，月經周期還是有規律的，一般都在20～35天，處于一定程度內的周期長度變化也是正常的。相關研究發現，大約超過80%的女性，一年之內月經周期長度差異不會大于5天。而不同年齡的周期長度，也存在一定的不同之處，其中36歲女性個體差異較少。對于月經量較少、子宮異常出血的患者，不需要進行特殊的診斷測試，就可以確定是否可以排卵。

（2）連續基礎體溫測量。這是一種廉價、簡單的評估排卵功能方法。在對女性連續基礎體溫進行監測的時候，體溫上升前2～3天是排卵期，受孕概率較大。一般來說，排卵周期連續，基礎體溫呈雙相（女性正常的基礎體溫呈雙相曲線，即排卵前較低，排卵后升高）；無排卵周期，基礎體溫呈單相（整個基礎體溫處在一個比較單一的狀態）。但也有部分排卵女性沒有明顯雙相體溫。體溫上升小于10天，則提示有輕微排卵功能異常。但是這種檢測方式無法確定排卵時間，臨床已經不將其作為評估患者排卵功能的推薦方式。

（3）血清孕酮測定，屬于客觀的排卵檢測方式。正常情況下，孕酮在排卵后升高。一般在下一次月經來前一周檢測血清孕酮，若孕酮濃度大于3ng/ml能推測近期有排卵。

（4）尿黃體生成素。利用排卵預測試劑盒，對月經中期的黃體生成素（LH）峰進行檢測。一般來說，峰值發生在排卵期前2天，尿黃體生成素可以提供排卵間接證據，并確定受孕幾率最大時間范圍。相關研究表示，晚間與中午尿黃體生成素相關性更好。但是使用的試劑盒不同，可靠性、準確性也存在一定差異，可能會出現假陽性、假陰性的情況。

（5）子宮內膜活檢，可以充分了解子宮內膜組織分泌期實際情況。因為分泌期是由孕酮刺激產生，能判斷是否排卵。長久以來，傳統組織學內膜分期被看作診斷黃體期缺陷與實際功能的金標準。但是大量研究表示，子宮內膜活檢的準確性不高，無法對不孕女性、生育女性進行區分。所以，子宮內膜活檢不再被推薦用于檢測女性黃體功能、排卵情況，一般都用作于診斷內膜病變，如子宮內膜炎、子宮息肉。

（6）經陰道超聲，是監測卵泡生長發育、排卵是較好的方法。例如，卵泡進行性生長、大卵泡突然消失、直腸子宮陷窩積液，提示可能已經排卵。

2.卵巢儲備

卵巢儲備是指卵泡形成的質量與數量，反應女性的卵巢功能及生育能力。女性20～30歲期間卵巢功能發育成熟，是生育力最為旺盛的時段；30歲之后卵巢的功能就開始慢慢走下坡路；45歲以后，隨著卵巢功能衰退，逐步進入更年期。

在對卵巢儲備功能進行評估的時候，主要檢測包括雌二醇和血清卵泡刺激素（FSH）的測量、竇卵泡計數。雌二醇、血清FSH一般在月經周期的2～4天測定，若FSH>10～20IU/L，則表示與促排卵反應不良及不孕不育相關；若基礎FSH水平正常，雌二醇水平>60～80pg/ml，提示卵巢反應性下降，妊娠率下降。竇卵泡計數指雙側卵巢竇卵泡數量總和。卵巢儲備功能正常的女性雙側卵巢竇卵泡數大概在10～20個。如果為3～6個，則提示卵巢儲備功能正在下降。

3.子宮異常

子宮異常主要為功能異常、形態異常，在女性不孕癥中十分常見。針對子宮的評估方式有：

（1）超聲、核磁共振。能對子宮先天畸形（如子宮發育不良）、子宮病變（如子宮肌瘤）進行檢測，還能了解是否存在卵巢病變的情況。

（2）經陰道子宮超聲造影檢查。通過向子宮內注射造影劑，再使用陰道B超進行檢查，可以清晰地觀察到子宮腔和內膜情況。

（3）宮腔鏡。子宮異常出血、不孕不育、痛經、超聲提示宮腔內病灶（息肉、肌瘤、癌變）、子宮畸形等，凡是可疑子宮腔內病變都可以做宮腔鏡，而且此種方式集診斷與治療一體，檢查同時可以對子宮內的病灶進行切除。作為一種微創性的診療技術，加上其在子宮評價方法中花費較多，故經常用于發現子宮輸卵管造影、經陰道子宮超聲造影病變后進行的進一步治療與檢查方法。

4.輸卵管通暢性

輸卵管疾病是引發女性不孕的關鍵因素，需要積極進行一系列檢查以確定診斷。

（1）子宮輸卵管造影：是檢查輸卵管通暢的關鍵方法，具有損傷小、易于操作等優點。根據碘造影劑在輸卵管及盆腔內的顯影情況，可以了解到輸卵管是否通暢、阻塞的部位及子宮腔的形態。不過，碘過敏、患有急性生殖器炎癥、月經期的女性不能進行子宮輸卵管造影檢查。

（2）輸卵管通液：通過導管向子宮腔內注入液體（常用的有生理鹽水），主要靠操作者的主觀感覺，根據液體回流情況和阻力情況來判斷輸卵管是否通暢，屬于盲性操作。有的醫院也可以在超聲引導下進行輸卵管通液，可以更直觀地觀察到輸卵管通常情況。

5.腹腔因素

對于腹腔因素來說，如子宮內膜異位癥、附件粘連等，都會導致女性出現不孕情況。從患者體檢以及病史，可以懷疑是否有腹腔因素。經陰道超聲檢查能發現盆腔病變情況。腹腔鏡直視下可以對盆腔解剖情況進行檢查，觀察腹腔內有無粘連，還可以直接在直視下進行治療，是目前診治不孕不育的一項重要措施。