運動康復，助心衰患者改善心肺功能

李慧

很多心衰患者一動就胸悶，不能再去逛街爬山；一動就氣促，不敢再去和朋友聚會；因為夜間有胸悶，氣促，不敢獨自入睡，在床上輾轉反側；因為面臨生命危險，不敢上班，從而逐漸從社會生活中退出，慢慢出現焦慮、抑郁情緒；由于運動耐力下降，患者只能選擇“靜養”的生活方式，結果生活和生命質量每況愈下。而實際上，心衰患者經住院治療病情穩定后積極開展康復訓練，有助減輕疲勞感，增強心臟力量，提高肺活量，提升遠期療效，降低入院次數和死亡風險。美國心臟病協會（AHA）已經將康復訓練為臨床治療心衰的手段之一，并建立了完善的運動康復評價體系及干預措施。那么，心衰患者具體該如何實施運動康復呢？

無評估不康復

首先，必須做到“無評估不康復”。患者需要在康復醫師的指導下接受身體狀態及運動安全性評估，進而根據評估結果制定運動方案（包括運動項目、運動量、時長、頻率等）。

按照AHA的推薦，評估主要依靠CPET（心肺運動試驗），它是通過監測機體在運動狀態下的攝氧量（VO2）、二氧化碳排出量（VCO2）、心率（HR）、分鐘通氣量（VE）等來評價心、肺等臟器對運動的反應。該評估需要接受負荷遞增的運動，故需要肺臟、心臟和肌肉等臟器密切協調的工作始能完成。因此，CPET是唯一將心與肺耦聯，在運動中同時對其儲備功能進行評價的科學工具，且其具有無創、定量和敏感的特點，是評估心肺功能的“金標準”。一次心肺運動試驗不僅可以測試受試者的心肺、骨骼系統是否能安全地完成運動，還能明確具體的運動量，從而定制個性化的康復處方，保障運動安全。

此外，6分鐘步行試驗在我國臨床應用得也比較普遍，具有操作簡便、貼近實際工作的特點，主要是測量患者在6分鐘之內能夠行走的最大運動距離，期間受試者可攜帶日常所用輔具如拐杖、助行器等，也可中途放慢速度或停止。如果患者6分鐘步行試驗距離大于等于450米，定義為心功能正常；如果步行距離在375～450米，定義為輕度心衰；如果步行距離在300～375米，屬于中度心衰；如果步行距離≤300米，就為重度心衰。

住院期間就可開展

心臟康復通常分3期：院內早期康復、院外早期康復或門診康復、居家康復。如患者在經過運動試驗后8小時之內沒有出現胸痛、心率不齊，也沒有出現新的心衰失代償表現，就可以進行院內早期康復。

根據患者情況，早期可在病床上由康復醫師協助進行，例如進行床上沐浴，在床上進行簡單的運動，如穿衣，活動手臂以及腿部。當患者逐漸適應、功能有所恢復時，就可以在病房內進行日常簡單的生活活動，如步行。運動之前先做好熱身，例如踏步10～15次，踮腳尖10～15次，隨后開始步行。每天的行走時間限制在30米以內，每天上午和下午各1次。如果在行走30米后，患者的心率沒有達到目標心率，這就意味著運動強度不能達到有效的心肺康復需求，那么下一次行走距離就應該增加到50米。以此類推，每一次的行走長度增加50米，直到200米。每次運動中如果出現胸悶、呼吸急促、頭暈、出汗、疲倦、勞累、動作費力或心率超過目標值時，就應該馬上停下來休息，同時做心電監測。如果每個環節的運動效果都很理想，則在運動1～2天后就可以進行下一個階段的運動；當癥狀反復，在某個環節的運動中有異常反應，就應該回到上一個康復環節，并且持續更長一段時間，直到沒有任何異常反應后才能開始下一階段的運動。

此外，吸氣肌訓練（IMT）非常適合心衰患者在院內進行。呼吸肌無力在心衰患者中普遍存在，存在此類問題的患者發生心梗的風險更大，全因和心血管死亡率以及中風的發生率增加。進行吸氣肌訓練可以減少心衰呼吸困難、提高最大攝氧量，為后期康復訓練方案奠定基礎，且能減少嚴重心衰患者的死亡率。吸氣肌訓練的方法和應該注意的事項較多，可聽從康復醫生的指導進行，推薦每周進行3次，每次訓練時間控制在10～30分鐘，訓練周期為6～12周。

居家康復助力效果提升

患者病情穩定出院后，應該繼續一段時間的門診康復，直到運動危險分層為低危時開始施行居家康復。居家康復是指患者在醫院接受心臟康復系統評估和個體化處方后，在家中使用遠程監測設備執行心臟康復處方的心臟康復模式。已經問世的AI便攜式的監護儀，使患者在家中進行康復訓練具有了可行及可靠性。開展居家康復可細化、量化心衰管理過程中的藥物治療及生活方式管理，在有限的時間里提高治療的針對性、有效性和依從性，從而提升心衰管理效果。

居家康復時，可以進行適當的抗阻運動，對對抗骨骼肌疾病、增加肌肉力量和耐力，促進心臟功能恢復具有重要意義。具體可以選擇俯臥撐、啞鈴、杠鈴、運動器械、彈性帶等形式的抗阻運動，每周2～3次或者隔天1次，每次進行8～10組肌群訓練。在進行抗阻訓練之前，一定要先進行5～10分鐘的有氧運動以熱身，呼氣時要用力，吸氣時要放松，避免憋氣運作。當然，除了作為熱身運動，有氧運動是心衰運動康復的主要形式，心衰患者居家康復過程中都可選擇適合自己身體狀況的有氧運動并堅持進行，包括走路、騎自行車以及太極拳等，運動強度可參照心率、峰值氧耗量、自感勞累分級評分等制定，每周運動3～5次。需要注意的是，如運動中出現因呼吸急促不能自由交談、心率明顯加快等情況，應立即停止運動。除此之外，心衰患者還要注意進行柔軟性訓練，以伸展、彎曲、旋轉等動作來訓練身體或四肢的靈活性以及柔韌性，減輕循環、呼吸系統的負擔。

經過一段時間的居家康復，一些患者就可以恢復到繼續工作和參加正常日常和社會活動，但是為了防止病情再次發作和再次入院，就必須將運動作為一種終身治療處方。總之，養成規律運動的習慣，是很多心衰患者得以康復的法寶，也是保證高質量生活的必經之路。