極端兇險的產后肺栓塞

沈武濱

產后肺栓塞是一種少見但嚴重的產科并發癥，即便能夠進行早期識別并予以重癥監護，但病死率仍然比較高——占孕婦病死率的5%～15%。該病雖然患病比例相對較少，但于產婦而言兇險萬分，主要癥狀包括急性肺損傷、右心衰竭、腎衰竭以及永久性神經功能障礙，需要引起大家的高度重視。

·危險因素·

40歲以上、有4次以上妊娠史的孕產婦，發生妊娠合并肺栓塞的風險是30歲以下初產婦的20倍。剖宮產的產婦較自然分娩的產婦，罹患產后肺栓塞的比例約高20倍。此外，早產、盆腔炎、胎膜早破、產后大出血、產婦肥胖等都是產后肺栓塞的重要誘因。

·兩種類型·

產后肺栓塞的“栓塞”來源主要有兩種，一種是羊水栓塞，另一種是下肢靜脈血栓。

1.羊水栓塞

羊水栓塞是在分娩過程中及胎兒產出時，被胎糞污染的羊水中的有形物質，如胎兒毳（cuì）毛、角化上皮、胎脂、胎糞等，突然進入母體循環，引起急性肺栓塞、過敏性休克、彌散性血管內凝血、腎衰竭等一系列病理改變。這是一種嚴重的分娩并發癥，患者死亡率高達60%以上，是孕產婦死亡的主要原因之一。高齡初產婦和較易發生子宮損傷的多產婦，自發或人為導致宮縮過強、急產、胎膜早破、前置胎盤、胎盤早剝、子宮不完全破裂，實施剖宮產術等，都可誘發羊水栓塞。

2.下肢靜脈血栓

（1）孕期下肢靜脈血栓：妊娠末期，孕婦體內的抗凝血酶含量降低，肝膽產生大量凝血因子，纖維蛋白原和凝血因子不斷增加，可促使產婦的血液處于高凝狀態（血液比正常時容易發生凝固的狀態）。而且，增大的子宮長期壓迫腹部靜脈，會影響血液回流，導致下肢和盆腔靜脈曲張。幾個因素共同作用可造成下肢靜脈血栓，血栓脫落則可能引發肺栓塞。

（2）產后下肢靜脈血栓：生產是一件極其耗費體力的事情，孕婦生產之后身體虛弱，會感覺十分疲勞，沒有力氣，需要臥床休息。但久躺不動會影響下肢血液流通。深靜脈血液回流慢容易引起深靜脈血栓，而當血栓發生脫落則會導致肺栓塞。

目前，下肢靜脈血栓已成為孕產婦圍術期常見的并發癥，下肢靜脈血栓會影響下肢靜脈通暢，導致產婦出現下肢疼痛及腫脹。如果血栓卡頓的不是主肺動脈，風險還稍微低一些，若是血栓卡頓主肺動脈則會引起致命的危險。

·典型癥狀的三個階段·

產后肺栓塞的癥狀表現主要取決于栓子的大小和栓子栓塞的部位。較小的肺栓塞無任何臨床表現。中等大小的肺栓塞可導致氣短、氣促、胸悶、胸痛、咳嗽、咯血。典型的、大的肺栓塞可引發突發的呼吸困難、煩躁不安、冷汗、暈厥、下肢水腫、休克等癥狀，甚至導致患者突然死亡。

產后肺栓塞典型癥狀包括：驟然的血壓下降（血壓與失血量不符合），組織缺氧和消耗性凝血病。患者發病后一般會經歷三個階段（某些情況下可能只出現一兩個階段），三個階段通常按順序出現。

1.第一個階段：心肺功能衰竭和休克

產婦突發寒戰，出現嗆咳、氣急、煩躁不安、惡心嘔吐等前驅癥狀，繼而出現呼吸困難、發紺、抽搐、昏迷、脈搏細數、血壓急劇下降、心率加快、肺底部濕啰音等。病情嚴重者，產婦僅驚叫一聲或打一個哈欠或抽搐一下，心臟便會驟停，于數分鐘至十分鐘內死亡。

2.第二個階段：出血

患者經過心肺功能衰竭和休克后，進入凝血功能障礙階段，出現以子宮出血為主的全身出血傾向，如切口滲血、全身皮膚黏膜出血、針眼滲血、血尿、消化道大出血等。

3.第三個階段：急性腎衰竭

本病全身臟器均受傷害。除心臟外，腎臟是該病最常見的受損器官。存活的患者會出現少尿（或無尿）和尿毒癥表現。

·不典型癥狀·

有些患者病情發展緩慢，癥狀隱匿，缺乏急性呼吸循環系統癥狀或癥狀較輕。有些患者突然一聲嗆咳，之后緩解。也有些患者僅表現為分娩或剖宮產時的一次寒戰，幾個小時后出現大量陰道出血，無血凝塊，出現傷口滲血、醬油色血尿、休克等癥狀。

·治療對策·

一旦懷疑產后肺栓塞，應立即對產婦進行搶救，治療目的是讓栓塞的肺動脈再次開通，并防止形成新的血栓。患者應嚴格臥床休息，限制活動，密切監測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣變化。

1.抗過敏治療，解除肺動脈高壓，改善低氧血癥。

2.抗休克治療，補充患者血容量，升高血壓，糾正酸中毒和心力衰竭。

3.防治彌散性血管內凝血。

4.預防腎衰竭。監測尿量，補足血容量后患者若仍少尿，應使用相關藥物治療，治療無效者提示急性腎衰竭，需盡早采取血液透析等急救處理。

5.預防感染，可選用腎毒性小的廣譜抗生素預防感染。

6.進行抗凝血治療、溶栓治療。有溶栓禁忌或溶栓失敗者可采用外科血栓清除術、經導管介入治療。復發的肺栓塞患者可選擇植入靜脈濾器。需要注意的是，需要進行母乳喂養的產婦，不能使用新型口服抗凝劑如利伐沙班、達比加群等。

·預防措施·

有高危因素的孕產婦，如高凝狀態、靜脈淤滯、血管損傷、體型肥胖、高齡孕產婦， 尤其是有下肢深靜脈血栓形成者，推薦產后早期下床。分娩后6小時早期活動下肢，可以減少血栓的形成。對于既往有栓塞病史的孕產婦，應在孕早期、中期給予肝素治療，以防止肺栓塞的發生。

·溫馨提示·

產后肺栓塞是一種少見且嚴重的妊娠并發癥，該病突然發作、無法預測、死亡率很高的特點，常讓醫務工作者和產婦家屬感到猝不及防。作為產婦，為了確保生產后盡快恢復，減少并發癥發生的可能性，生產過程中要謹遵助產士和醫生的醫囑，產后如有不適應及時與醫生溝通，產后應盡早下床活動，預防血栓的形成。作為醫務工作者，要嚴格掌握剖宮產、剝膜、破膜、擴張宮頸等專業知識，合理使用縮宮劑，對產后肺栓塞進行盡早鑒別。希望通過大家的共同努力，減少悲劇的發生。