基于小兒體質特殊性構建小兒體質辨識體系

鐘俐芹，朱沁泉，盛丹，張滌，梁昊

〔摘要〕 小兒從出生至成年，是一個不斷生長發育的過程。此過程并非單純是量的增加，即小兒并非成人的縮影。除了量的增加以外，其機體形態與各器官的功能均易受到先天稟賦和后天各種內外因素的影響，生理、心理上均呈現階段性差異，穩定性差、易于改變；加之小兒心智發育尚未成熟，不善表達，傳統量表可能無法對其體質準確測評和判斷。小兒體質具有6個特殊性：階段性、可塑性、偏頗性、趨同性、兩重性、病合性。提出從年齡分期、基礎體質、個性體質3個維度建立新的小兒體質辨識體系。辨識小兒體質，要在保持中醫特色的前提下，堅持科學性和客觀性，與時俱進，同時，不夸大體質的適用范圍。

〔關鍵詞〕 兒科；體質；辨識體系；年齡分期；基礎體質；個性體質

〔中圖分類號〕R271? ? ? ?〔文獻標志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674－070X.２０23.07.017

Children's constitution identification system based on the special characteristics of children's constitution

ZHONG Liqin1， ZHU Qinquan2， SHENG Dan1， ZHANG Di2*， LIANG Hao1*

1. Institute of TCM Diagnostics， Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. ZHANG Di's Clinical Institute of Paediatrics， the First Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410007， China

〔Ａｂｓｔｒａｃｔ〕 For children， the continuous development from birth to adulthood is not simply an increase in quantity; that is， children are not small adults. In addition to the quantitative growth， children's body shapes and functions of various organs are easily affected by congenital foundations and postnatal factors. Accordingly， their physical and emotional states vary in different stages， which mainly feature as poor stability and high mutability. Thus， the traditional scales may not be able to accurately evaluate and judge children's constitution due to their mental immaturity and poor expression ability. Based on the six special characteristics of children's constitution （i. e. stages， mutability， partiality， convergence， duality， and disease compatibility）， we propose to establish a new identification system of children's constitution from three dimensions （i. e. age staging， basic constitution， and individualized constitution）. To identify children's constitutions， it is necessary to preserve the characteristics of Chinese medicine and adhere to the spirit of science and objectivity to keep up with the times. At the same time， the application scope of constitution should not be overstated.

〔Ｋｅｙｗｏｒｄｓ〕 paediatrics; constitution; identification system; age staging; basic constitution; individualized constitution

體質是人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質[1]。中醫學重視體質辨識，并積累了大量理論知識及臨床經驗[2-6]，成人體質辨識和評價已趨于成熟，目前已廣泛應用于疾病治療與健康保健。然而，小兒體質更易受到先天稟賦和后天各種內外因素的影響，并非成人的簡單縮影，在生理、心理上均呈現階段性差異，穩定性差、易于改變；再加之小兒心智發育尚未成熟，不善表達，傳統量表方式可能無法對其體質進行準確測評和判斷。本文綜合古今文獻，總結小兒體質與生理病理特性的區別和聯系，并根據小兒體質的特殊性，提出適合其辨識的新體系，拋磚引玉。

1 小兒體質與生理病理特性的區別和聯系

總結歷代醫家對于小兒生理病理特點的論述，小兒生理特點主要表現為臟腑嬌嫩，形氣未充，生機蓬勃，發育迅速；病理特點表現為發病容易，傳變迅速，臟氣清靈，易趨康復[7]。小兒稟受父母之精血，在先天稟賦、后天養育、飲食、環境等各種因素長期影響下，形成一種形態結構、生理功能上相對穩定的特質，即小兒體質。每個小兒都具有一定的體質，它全面反映小兒形神各個方面，既包含小兒的形態結構、生理功能，又包含精神情志活動。不同體質的小兒在生理狀態下，對環境變化的適應程度存在個體差異性，在疾病發展過程中也存在易感性和不同傾向性。

北宋錢乙在《小兒藥證直訣·變蒸》中指出，小兒具有“成而未全，全而未壯，臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱”的體質特點[8]。明代醫家萬全在此基礎上，提出“三有余、四不足”的小兒生理病理學說。此處提出的小兒五臟有余及不足，不僅反映小兒在疾病狀態下的有余和不足，還反映正常生理狀態下的特點。如《中醫兒科學》中的“心常有余”，主要指小兒發育迅速、心火易動的生理特點，這與中醫病理上強調的“心火亢盛”意義不同。歷代醫家對于小兒體質分型的論述較多，主要基于陰陽五行、臟腑、氣血津液等中醫基礎理論，以五臟為中心，根據有余與不足，將小兒體質分為正常質和偏頗質兩大類。《靈樞·通天》云：“陰陽和平之人，其陰陽之氣和，血脈調。”平和質的小兒臟腑形氣和諧，但也會相對不足，尤以肺、脾、腎更為突出。小兒偏頗質存在對某些病邪的易感性和某種病理傾向，屬于病理表現，臨床常見類型有肺氣不足質、脾氣不足質、腎氣不足質、肝陰不足質、心血不足質等。如小兒腎之精氣不足，對疾病抵御能力較差，若呵護不當，易從平和質轉為偏腎虛質。因此，小兒體質在一定程度上反映了生理特性和病理特性，本質上仍與生理病理特性相關聯，如關于小兒“肺常不足、脾常不足、腎常虛”的描述，既表示小兒的生理特性和病理特性，也反映小兒的體質分型。

2 小兒體質的特殊性

2.1? 階段性

小兒體質有顯著的年齡階段性。朱丹溪在《格致余論·慈幼論》中提出：“小兒十六以前，稟純陽氣，為熱多也。”兒科領域特別重視年齡分期，兒童易患疾病種類在不同年齡階段差異較大[9]。同樣，現代醫學也將小兒分為胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學齡前期、學齡期和青春期，各個時期均表現出不同的體質特性。如只在新生兒期才可能出現的胎黃（新生兒黃疸）大部分屬于生理性黃疸，可自行消退[10]。此種情況屬于體質特性，而非疾病。青春期患兒，雖然也可至兒科就診，但大部分人軀體狀況趨于成人，癥狀、用藥劑量等均與成人差異較小，體質已基本成型，可以按常規體質辨識方法進行辨識。因此，小兒體質研究的年齡范圍主要集中在0～12歲。此外，由于小兒發育迅速，在各階段營養需求不同，每個階段都不可跨越，小兒體質呈現階段性是一種必然。

2.2? 可塑性

小兒體質“易變”，使小兒體質有較強的可塑性。與成人體質不同，小兒體質并不穩定，若喂養不當或環境不佳，均可影響體質。表現為“發病易，傳變快，易寒易熱，易虛易實”，其寒熱虛實變化比成人更為迅速而錯綜復雜[11]。藥物、食物、生活習慣、疾病均可能重塑體質。體質是兒科臨床處方用藥的重要依據之一，疾病與體質相互影響，患兒在部分輕病后，常無法恢復至病前的良好狀態，形成病后體質；而成人在部分輕病后仍可恢復至病前良好的狀態，體質上并無明顯變化。除辨證論治外，還要根據小兒體質特點進行辨體論治，需要“辨體”“辨病”“辨證”相結合[12]，既要消除疾病的臨床癥狀，也要重塑體質[13]，讓患兒更快恢復健康。

2.3? 偏頗性

小兒體質存在偏頗性。九種體質學說一般認為平和質為最佳[14]，但小兒體質卻往往以偏頗為常。小兒正處于生長發育階段，基礎代謝率普遍高于成人[15]，基礎體溫、脈率、呼吸頻率都顯著高于成人[16]，這都是正常現象。中醫學自古有類似認識，如《小兒藥證直訣·序言》云：“小兒純陽，無煩益火。”《圣濟總錄·小兒風熱》云：“小兒體性純陽，熱氣自盛。”認為小兒陽氣旺盛，發病后具有易化熱化火的體質特點。小兒陽盛體質特點，是生理所需，不可強行糾偏，需要注意養護和順應，如此，小兒方能正常成長。正如《兒科要略·哺乳時期》云：“嬰孩衣服，不可過暖，過暖則令筋骨柔弱。”

2.4? 趨同性

不同小兒在各階段體質特點類似。成人體質，個體間差異明顯，體態、質能、氣質皆有不同[17]。小兒體質在各階段趨同、病候轉化趨同，規律更容易把握，沒有成人的個體差異大。如《顱囪經·病證》言：“孩子氣脈未調，臟腑脆薄，腠理開疏。”《小兒病源方論·養子十法》也指出：“小兒一周內皮毛、肌肉、筋骨、髓、腦、五臟六腑、營衛氣血皆未堅固。”葉天士曰：“襁褓小兒，體屬純陽，所患熱病最多。”大部分小兒脾常不足，食有余則過飽，比成人更易傷食。小兒心肝有余，6個月至4歲小兒患熱病時易發驚風，成人則一般在顱內感染時，才會出現高熱伴隨抽搐的臨床表現。

2.5? 兩重性

小兒體質是基礎體質和個性體質的疊加。“純陽之體”“稚陰稚陽”“少陽之體”“五臟有余不足”等傳統小兒體質學說沿用至今[18]，這是對小兒生理病理特點的系統描述，也成為中醫學對小兒生理病理特點的固有刻畫。小兒陽常有余陰常不足、肺常不足、脾常不足、易虛易實、易寒易熱等是中醫兒科學的經典理論，具備普遍適用性。但任何小兒體質都受先天因素和后天因素影響，小兒體質呈現出個體差異性[19]。甚至，這種差異始于母體胎兒期，《素問·奇病論》指出：“其母有所大驚，氣上而不下，精氣并居，故令子發為癲疾也”。《幼幼集成·護胎》云：“所以年少生子者，或多羸弱，欲勤而精薄也。”后天飲食結構不合理，恣食肥甘厚味、濫用營養保健品，也可出現厭食、肥胖等異常的個性化體質。基礎體質和個性體質并存，個性體質會對基礎體質產生一定影響。

2.6? 病合性

小兒體質具有更強的疾病融合性。小兒因基因缺陷或胎產等因素影響，出生即可患有先天疾病，例如蠶豆病、地中海貧血、房間隔缺損，部分小兒因先天疾病而夭折，但也有很多疾病可能伴隨患者一生。當先天遺傳病無法消除時，勢必對體質產生影響，如大部分地中海貧血患兒，有血虛特征，隨著年齡增長，機體逐步適應，部分人群成年后并無顯著血虛表現。部分非遺傳性的小兒高發疾病，如遺尿、驚風、哮喘，同樣表現出病合性。以哮喘為例，高發年齡在學齡前期，3～6歲[20]，偏肺氣不足質的患兒由于肺氣不足，衛外機能未固，若失于調攝，則外邪易由表而入，侵襲肺系，表現為陣發性咳嗽、哮鳴，即便在緩解期，肺功能差，不能耐受稍強的運動，體能受限，甚至可能引起免疫力下降，發育遲緩等[21]。患兒成年后，疾病痊愈，體質的疾病融合性表現也隨之消失。

3 構建小兒體質辨識體系

基于體質的健康管理是小兒保健的重要內容之一，科學、客觀的體質辨識體系有助于小兒的疾病預防和健康評估，完善兒科學知識體系。前人對兒科體質進行了深入探索，取得了一定成就，但鑒于之前提到諸多小兒體質的特殊性，尚有改進空間。目前，小兒體質分型的主要問題在于缺乏統一標準，多沿襲成人標準，類型劃分復雜，尚未能很好地指導臨床[22]。結合現代醫學的兒童保健知識，兼顧小兒體質的特殊性，本文擬提出新的小兒體質辨識體系。

小兒辨識體系遵循的基本原則：（1）衷中參西原則。堅持以中醫理論為指導，同時納入孩童基礎參數，如身高、體質量、頭圍、預防接種等，參考現代醫學生長發育曲線等合理評估。（2）階段性原則。必須結合小兒的年齡階段合理制定，不能粗暴采用劃分成人體質的方式辨識小兒體質。（3）多維性原則。從年齡、基礎體質、個性體質等多方面進行綜合評價。（4）執簡馭繁原則。辨識體系不可過于復雜，要減少變量。（5）客觀性原則。由于小兒心智不成熟，不善言語，多依據體征和實驗室指標等客觀數據進行評估。（6）邊界性原則。處理好體質與疾病的關系，不盲目夸大體質辨識的作用，順應小兒體質特性，不強行糾偏。（7）指導性原則。針對具體的體質辨別可以提出對應的兒保建議、疾病治療建議。根據以上原則，本研究團隊提出根據三個維度辨識小兒體質。

3.1? 維度一：年齡分期

基本沿襲現代醫學對小兒的年齡分期，還可借鑒流行病學、循證醫學等中的兒童基礎數據和評測方法，建立一個隨年齡增長的數據模型。通過孩童的性別、體質量、身高、喂養方式等參數確定當前的營養和發育情況，形成對小兒的第一體質印象。詢問有無先天性疾病和當前年齡分期內的多發病病史，評估當前體質是否與疾病有關及體質的趨向。可借助曲線的方式直觀展示某一時期的生長發育和體質狀況，類似生長發育曲線[23]。形成以體質為主線、受其他因素影響的全時空模式，體現中醫整體性特點。辨識小兒體質時，標注就診時的體質截面，明確處在何種階段，是否在正常區間內，后期如何發展。

3.2? 維度二：基礎體質

一般結合年齡分期和中醫學體質學說，判斷基礎體質。該維度目前還需要更多流行病學調查結果，有許多科學問題尚待解答。如“小兒陽氣旺盛，發病后易化熱化火”的體質到底在哪個年齡階段出現，新生兒不屬于此種體質，新生兒患傳染性疾病時，出現發熱的概率比較低，不表現為“易化熱化火”；此外驚風（肝有余）體質大多發生在6個月～4歲，新生兒和學齡兒童較少出現。新生兒生命力比較脆弱，出生后24 h內都是危險期[24]，黃疸很常見，大部分為生理性黃疸，一般在出生24 h后出現[25]。新生兒期是非常特殊的時期，從中醫角度如何定義其基礎體質尚需研究。此外，“發病易，傳變快，易寒易熱，易虛易實”，此種基礎體質究竟在什么階段出現，什么階段消失？兒童發育至什么階段，脾胃才不易受損，能與成人無異？這都需要進一步明確，以便合理辨識體質。

3.3? 維度三：個性體質

通過小兒體征辨識其個性化體質，如面色、山根、苗竅、食指絡脈、汗出、大便性狀等。兼顧病合性體質，如有驚風病史的患兒，可以辨識為肝有余體質[26]；有哮喘病史的患兒，在非急性期可辨識為肺脾氣虛或痰濕體質[27]。此外，有幾種特殊體質在孩童時期比較常見，足以改變小兒基礎體質，需單獨進行評價。如過敏質，根據患兒蕁麻疹、哮喘、過敏性鼻炎的發病頻率和過敏原即可確定；表虛質，表現為汗多、感冒頻率顯著高于其他患兒；痰濕質，表現為痰多、肥胖、舌苔厚膩等。個性化體質大多伴隨基礎體質，一般不影響基礎體質，很多表現為暫時性。基于多維度的小兒體質模型詳見圖1。

另外，根據以上的評價方式生成小兒體質報告，該報告反映當前小兒營養發育狀況、基礎體質、特殊體質及保健建議。報告基于患兒的基礎身體數據、客觀體征、實驗室檢查等。報告示例詳見表1。

4 結語

體質在兒科一直備受關注，中西醫都有各自的體質辨識特色，在兒童保健和疾病治療方面具有重要意義。小兒體質具有特殊性，因此，在對小兒體質進行評價時應該立足于兒科整體、動態及個性化的思維模式，充分考慮小兒的生理病理特點，在臨床信息采集、辨體過程、體質辨識等方面，應遵循兒科整體思維規律，處理好體質的相兼錯雜關系，避免直接套用傳統中醫體質學說。同時，還要充分把握好體質干預的邊界。如新生兒黃疸，大部分為生理性黃疸，可自然消退，不建議都使用茵梔黃顆粒、大黃等藥物。藥物治療生理性黃疸不利于疾病恢復，還可能損傷小兒脾胃，正確的做法是在黃疸長期不能消退或黃疸指數過高的情況下，才考慮進一步藥物干預。隨著科學技術的進步，某些現代醫學的實驗室指標也可作為體質辨識的參考，尤其是免疫學指標與體質的相關性更強。小兒情志單純，除非在虐待、驚嚇等情況下出現性格及情感障礙，一般情緒不會影響其體質。此外，小兒體質的辨識體系，還需要結合大數據、流行病學調查進一步加以完善。

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（本文編輯? 賀慧娥）