ICU后綜合征發生現狀的Meta分析

游琳琳,江智霞,周 靜,胥 露,魯 鑫,張習瑩

1.遵義醫科大學第二附屬醫院,貴州 550000;2.貴州護理職業技術學院

隨著重癥醫學的進步,危重癥病人的生存率得到了提高[1],然而,危重癥病人因重癥疾病的創傷、重癥監護室(intensive care unit,ICU)內的強化治療及密閉的醫療環境等因素,可能導致病人轉出ICU后發生ICU后綜合征(post-intensive care syndrome,PICS)[2]。病人表現為不同程度的生理、心理、認知功能障礙,嚴重影響病人康復進程和生活質量,導致ICU幸存者生活質量下降、難以回歸社會、照護者經濟支出增多、社會醫療消耗增加等,已成為“隱藏的公共衛生負擔”[3]。近年來,PICS流行病學的研究逐漸增多,國內外已有多項研究調查PICS的發生率,但由于樣本量、研究方法、研究時間、評估工具等不同,各研究報告的發生率存在明顯差異,難以反映PICS各領域發生現狀的實際情況。了解PICS發生現狀可以為臨床隨訪提供信息,有助于提高醫務人員的認識并積極制定預防和干預措施,本研究旨在采用系統評價和Meta分析對國內外PICS相關文獻進行綜合分析,探討PICS的發生現狀,為臨床預防及相關研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機檢索EMbase、Web of Science(WoS)、PubMed、the Cochrane Library、中國生物醫學文獻服務系統(SinoMed)、萬方數據庫、中國知網(CNKI)、維普(VIP),檢索時限為建庫至2022年5月。采用主題詞和自由詞組合的方式進行檢索,英文檢索詞包括:“critical care/intensive care/critical illness/critically ill/ICU/post intensive care syndrome/post-intensive care syndrome/the post intensive care syndrome”“prevalence/incidence/occurrence”;中文檢索詞為:“ICU/重癥/重癥監護室/危重癥/機械通氣/ICU后綜合征/重癥監護后綜合征”“患病率/發生率”,并追溯納入研究與系統評價的參考文獻。

1.2 文獻檢索

1.2.1 納入標準

1)調查ICU病人出院后PICS的中英文文獻;2)有明確的PICS診斷標準;3)報告了PICS發生率。

1.2.2 排除標準

1)綜述、會議、案例報告等;2)重復發表或來源不清;3)未提供明確診斷工具或方法;4)研究對象為既往有腦損傷、中毒性腦病、格蘭-巴利綜合征、心理疾病等;5)文獻質量低;6)無法獲取原文。

1.3 文獻篩選與數據提取

將檢索到的所有文獻均導入EndNote 7.0軟件,由2名研究者根據標題及摘要獨立進行篩選,初篩后的文獻經閱讀全文后再次篩選,最后提取資料,并交叉核對,對有分歧的文獻交由第3方仲裁。用統一的表格提取數據,提取資料包括:1)研究基本信息:(標題、第一作者、發表年份、文獻來源、研究設計);2)研究對象特征:(病人類型、樣本量、PICS發生人數及患病率等);3)診斷方法(測量工具、診斷標準)、隨訪時間等相關指標。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者獨立評價文獻,隊列研究采用紐卡斯爾-渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS),該量表共8個條目,采用星級系統半量化原則評分方式,滿分為9顆星;橫斷面研究采用美國衛生保健質量和研究機構標準(AHRQ),該量表共11個條目,評分范圍0～11分:0～3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量[4]。

1.5 統計學方法

將文獻按照系統評價的要求整理、核對數據,采用Stata 14.0統計軟件分析PICS發生率,選用合適的估算方法定量合成數據。采用I2評價研究異質性,如I2≤50%,則認為各研究間異質性可接受,采用固定效應模型進行分析;如I2>50%,則認為各研究間異質性較大,選用隨機效應模型進行分析。采用亞組分析評價不同類型ICU病人、評估方法、隨訪時間對PICS發生率的影響。采用漏斗圖和Egger檢驗評價文獻的發表偏倚情況,同時采用非參數剪補法評估發表偏倚對結果的影響;通過敏感性分析來確定合并效應值的可靠性。無法合并的數據僅進行描述性分析。

2 結果

2.1 檢索結果

初步檢索獲得相關文獻2 979篇,逐層篩選,最終納入文獻15篇[5-19],其中英文文獻11篇,中文文獻4篇。涵蓋7個國家,研究發表時間為2016—2022年。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價

15項研究[5-19]調查了PICS認知、心理、生理3個領域,包括認知障礙、日常生活活動能力、運動能力、創傷后應激障礙綜合征、焦慮、抑郁、疲勞、睡眠障礙、吞咽困難、慢性疼痛等多個方面。隨訪時間為出院后0～12個月,12項研究僅隨訪了1次,2項研究[11,16]隨訪了2次,1項研究[6]隨訪了3次,病人平均年齡為54～74歲;其中1項研究[12]對象為ICU膿毒血癥病人,2項研究[17,19]對象為ICU新型冠狀病毒感染(COVID-19)病人,1項研究[18]對象為ICU老年病人,1項研究[5]研究對象為外科ICU病人,3項研究[8,11,15]對象為內科ICU病人(心內ICU和呼吸ICU),1項研究[8]對象為內科ICU病人、緊急和擇期外科手術后入住ICU病人,8項研究[6-7,9-10,13-14,16,18]對象為綜合ICU病人;5項研究[10,12,14-16]的評估方式為電話隨訪,5項研究[5,9,11,13,17]的評估方式為面對面訪談,其余4項研究[6-8,19]的評估方式為發放問卷,1項研究[18]為多種方式結合。7項隊列研究結果NOS評分為7～8分,4項橫斷面研究質量較高,4項橫斷面研究質量中等。其中1項研究[5]分別報告了3個人群的PICS發生率,將3種不同人群發生率全部納入分析,詳見表1。

表1 納入研究的基本特征及質量評價

2.3 PICS 發生總體情況及亞組分析結果

2.3.1 PICS總體發生情況

15項研究[5-19]均報告了PICS發生率,總體發生率為24.8%～100.0%,針對隨訪2次或3次的研究,為排除隊列研究隨著時間推移出現失訪、研究對象對評估工具產生記憶等混雜因素的影響,選取首次調查數據合并分析。對納入的15篇文獻進行異質性檢驗,結果顯示,各研究間異質性較大,I2=97.38%,P<0.01,采用隨機效應模型合并,并進行亞組分析探討異質性來源。Meta分析結果顯示,ICU病人PICS發生率為64%[95%CI(0.55,0.73)],見圖2。逐一剔除每項研究進行敏感性分析,合并結果變化不大,說明結果較穩健,見圖3。

圖2 PICS發生總體情況的Meta分析森林圖

圖3 敏感性分析森林圖

7項研究[5-11]分別報道了心理、生理、認知等單個領域的發病率,其中認知障礙的發病率為2%～56%,合并結果為23%[95%CI(0.13,0.36)];心理障礙的發病率為9%～61%,合并結果為30%[95%CI(0.21,0.39)];生理障礙的發病率為18%～96%,合并結果為49%[95%CI(0.38,0.60)],見表2。2項研究[13,18]報道了疲勞發生率分別為16%、62.14%,睡眠障礙發生率分別為17%、49.51%,1項研究報道了肺功能下降發生率為41%,呼吸困難發生率為57%,ICU獲得性衰弱發生率為49%,1項研究[12]報道了神經癥狀發生率為56.7%,2項研究[12-13]報道了慢性疼痛發生率分別為20.7%、52.3%,3項研究[6,9,18]報道了日常生活活動能力受損發生率為26%～46.6%,4項研究[6,12-13,18]報道了創傷后應激障礙綜合征發生率為6.8%～41.5%,3項研究[6,13,18]報道了焦慮發生率為12.62%～42.00%,5項[6,9,12-13,18]報道了抑郁發生率為18.45%～48.00%。

表2 PICS各領域發生率Meta分析結果

2.3.2 不同ICU類型病人(見表3)

表3 不同特征病人PICS發生率Meta分析結果

3項研究[8,11,15]報道了內科ICU病人PICS發生率為48%～53%,合并結果為50%[95%CI(0.47,0.53)];2項研究[5,8]報道了外科ICU病人PICS發生率為43%～96%,合并結果為70%[95%CI(0.44,0.90)],8項研究[6-7,9-10,13-14,16,18]報道了綜合ICU病人PICS發生率為25%～84%,合并結果為59%[95%CI(0.54,0.59)],1項研究[12]單獨報道了膿毒血癥病人PICS發生率為93.4%,2項研究[17,19]單獨報道了ICU COVID-19感染病人PICS發生率分別為67%、75%,1項研究[18]單獨報道了ICU老年病人PICS發生率為76%。組間比較顯示,不同ICU類型病人3組之間PICS發生率比較,差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3.3 不同地區(見表3)

8項研究[6-7,11,14-16,18-19]報道了亞洲地區PICS的發生率為25%～75%,合并結果為63%[95%CI(0.46,0.79)];7項研究[5,8-10,12-13,17]報道了歐美地區PICS的發生率為41%～96%,合并結果為65%[95%CI(0.54,0.75)]。組間比較顯示,不同地區病人PICS發生率比較,差異無統計學意義(P<0.01)。

2.3.4 不同隨訪時間(見表3)

10項研究[5-6,9,11-12,14-18]報道了0～3個月PICS發生率為25%～96%,合并結果為68%[95%CI(0.55,0.80)];5項研究[7-8,10,13,19]報道了6～12個月PICS發生率為43%～83%,合并結果為56%[95%CI(0.46,0.65)]。組間比較顯示,不同隨訪時間PICS發生率比較,差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3.5 不同評估工具(見表3)

10項研究[5,8,10,12-13,15-19]報道了使用評估工具>3個的PICS發生率為41%～96%,合并結果為69%[95%CI(0.57,0.79)];5項研究[6-7,9,11,14]報道評估工具≤3個的PICS發生率為25%～66%,合并結果為54%[95%CI(0.38,0.70)]。組間比較顯示,不同評估工具病人組間PICS發生率比較,差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3.6 不同評估方式(見表3)

5項研究[5,9,11,13,17]報道了通過面對面訪談的PICS發生率為41%～96%,合并結果為67%[95%CI(0.52,0.80)];4項研究[6-8,19]報道通過發放問卷的PICS發生率為43%～67%,合并結果為57%[95%CI(0.48,0.65)];5項研究[10,12,14-16]報道通過電話隨訪的PICS發生率為25%～93%,合并結果為66%[95%CI(0.37,0.90)]。組間比較顯示,不同評估方式組間PICS發生率比較,差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 文獻發表偏倚

針對PICS發生率的研究繪制漏斗圖,結果顯示,各研究分布不對稱,如圖4。Egger 檢驗結果也提示可能存在一定的發表偏倚(P=0.047)。采用非參數剪補法評估發表偏倚對結果的影響程度,結果顯示,剪補前后結果差異較大,提示發表偏倚可能會影響研究結果的穩定性。

圖4 PICS發生率發表偏倚漏斗圖

3 討論

本系統評價采用無對照研究的Meta分析方法[20],對國內外PICS發生率進行合并分析,共納入2016—2022年發表的15篇原始研究,涵蓋7個國家,成功隨訪病人4 607例,能夠較好地反映PICS的實際發生現狀,為醫務人員了解PICS發生率提供參考。

3.1 PICS發生現狀

本研究Meta分析報道PICS發生率為24.8%～100.0%,合并發生率為64%,隨訪時間集中在病人出院后0～12個月,可見ICU病人轉出后1年內PICS的較為常見,其中生理功能障礙最常見,合并發病率為49%,與其他系統評價結果一致[21-22]。研究表明,出現生理功能損害的病人可能需要1年甚至更長的時間才能完全康復[23],提示PICS尤其是ICU后生理功能障礙應引起足夠的重視。臨床醫務人員應盡早采取相關措施如早期功能鍛煉以預防相關損害的發生,并在ICU病人轉出后盡早識別并加以干預,以促進病人康復。

本研究亞組分析結果顯示,外科ICU病人PICS發生率高于內科及綜合ICU病人,這可能與本研究中外科ICU病人手術率遠高于非外科ICU病人有關。研究表明,手術是PICS發生的重要危險因素,且PICS進展與手術次數、手術時長等密切相關。外科ICU病人由于術中麻醉及術后常規鎮靜鎮痛、術后身體活動功能受限等原因均可導致PICS發生率高[24-27]。值得注意的是,除外科ICU病人以外,膿毒血癥病人、急性呼吸窘迫綜合征病人、新型冠狀病毒感染病人、老年危重癥病人等特殊群體PICS發生率高于普通人群[9,28-29]。此外,疾病嚴重程度、病前狀態、高齡、女性、機械通氣、鎮靜鎮痛藥物的使用、譫妄的發生等均與PICS的發生有關[30],因此,應重點關注以上特殊ICU轉出群體及高危人群的健康結局,做好早期預防及管理;本研究Meta分析結果顯示0～3個月PICS發生率高于6～12個月,這可能與PICS發生癥狀隨時間有下降趨勢有關。Marra等[9]研究發現,ICU病人轉出后3個月PICS發生率為64%,1年后其發生率降至54%,PICS總體發生率隨時間有降低趨勢。有研究表明,雖然PICS生理損害出現較早且隨著時間有所緩解,但心理損害卻隨著時間慢慢顯現,且PICS可持續影響病人生活質量長達數年[31],提示PICS是呈逐漸康復趨勢的,應在隨訪過程中告知病人相關知識,提高病人的康復信念,以促進病人康復;本研究Meta分析結果顯示使用評估工具>3個和評估方式為面對面訪談、電話隨訪的研究PICS發生率明顯高于使用評估工具≤3個、問卷調查的研究,提示評估方法和PICS檢出率有關,Demoro等[13]通過評估活動能力、疼痛、神經精神狀態、吞咽困難來判斷生理功能障礙,而Shima等[6]僅評估日常生活活動能力。評估內容越詳盡,PICS檢出率越高,但復雜、耗時的評估會降低病人的依從性,這提示未來的研究應確定最佳評估方式并全面評估病人。

3.2 對未來研究的啟示

盡管關于PICS的發文量呈逐年增加趨勢[32],但迄今為止發表的大多數研究涉及特定亞組人群(嚴重膿毒血癥病人或敗血癥病人)或PICS單個領域,僅有12項原始研究完整報道了PICS 3個不同領域的總體發生率,隨訪時間最長為1年。因此,目前仍缺乏針對PICS全面、廣泛且長期的研究。我國的原始研究數量少,且較歐美國家質量偏低,這可能與我國PICS研究起步晚,尚處于發展階段有關。提示未來的研究應擴大樣本量,并延長隨訪時間,以全面、深入地了解PICS的發生、發展及轉歸。現有各研究所報道PICS發生率差異較大,分析其原因:首先,PICS涉及多個領域,每個領域又包含多個癥狀,因此,其診斷機制復雜,目前PICS的定義和診斷標準尚未統一,各研究間采用的定義標準有所差異。其次,評估工具的多樣化和復雜性會干擾研究的整合,最后,各研究納入的研究對象類型、樣本量、研究設計等也是造成PICS發生率差異大的原因。有的研究評估了病人的基線水平,而有的研究沒有評估或未予以說明;在納入和排除標準上,有的研究排除了先前存在認知、生理、心理障礙的病人,僅報道了PICS發病率,而有的研究對比了ICU前后的變化,報道了PICS患病率。未來的研究應進一步明確PICS的診斷標準,確定PICS的核心結局指標合集來限制結局測量的異質性,開發高特異性和敏感度的評估工具,以便于全面有效的評估和研究間比較。

3.3 局限性

本研究納入文獻因樣本量大小、研究對象特征、評估工具等不同,各研究間存在異質性,即使是進行亞組分析也無法消除其異質性;本研究僅納入報道PICS總體發生率的研究,對僅報道PICS單個領域的研究未予納入分析,可能存在一定的發表偏倚,但其合并效應量可在一定程度上反映國內外PICS的發生現狀,具有一定的臨床參考價值。

4 小結

本研究對PICS的發生現狀進行系統評價,發現PICS發生率為64%,其中,以生理功能障礙最常見(49%),ICU病人轉出后1年內PICS的發生較為普遍。此外,本研究通過系統的檢索文獻發現,目前各研究使用的評估工具差異大,現有研究間異質性較強。因此,明確PICS診斷標準,確定核心結局指標合集,開發特異性評估工具至關重要。未來的研究應更為廣泛、動態地了解不同類型ICU病人PICS發生情況,以提高相關利益人群對PICS的深入了解,達到促進病人康復、盡早回歸社會、提高其遠期生活質量的目的。